Le DSM-IV : Description et principales critiques

Le DSM-IV-TR - Description et principales critiques

Le DSM-IV (Diagnostic and Statistics Manual version IV), de l'Association Américaine de Psychiatrie, est, avec la classification de l'OMS CIM-10 (qui, elle, codifie toutes les maladies), la principale référence de classification des troubles mentaux.

Le DSM-IV effectue son propre classement des troubles, décrivant pour chacun :

1. ses caractéristiques diagnostiques, sous forme de manifestation cliniques, ou "critères",
   
2. comment ne pas le confondre avec un autre trouble ("diagnostic différentiel"),
   
3. quelques notions d'étiologie (cause), mais très succintes (ne pas les rechercher dans ce manuel),
   
4. sa prévalence (fréquence), également en terme d'âge, de sexe, et parfois de culture, ou de caractère familial,
   
5. les troubles fréquemment associés et la prévalence de l'association,
   
6. l'évolution statistiquement constatée (le DSM y emploie des termes extrêmement prudents et les statistiques sont hélas rares, et jamais citées).

La classification est - de fait - très proche de celle du CIM-10, et depuis l'édition IV-TR, une correspondance est fournie pour certains troubles, en relevant les différences.

Issu d'un travail collectif de praticiens et d'experts (plusieurs centaines de noms), il se décrit comme basé sur l'observation clinique et  statistique, et a pour vocation, et résultat effectif, de permettre aux praticiens et aux chercheurs de dialoguer en utilisant un vocabulaire commun.
L'aspect statistique est, en fait, assez sommaire et "prudent" : des fourchettes donnent des prévalences approximatives, le terme "selon certaines études" (non citées) est fréquent, et l'emploi du conditionnel très fréquent.
Certains détracteurs estiment qu'en fait, les statistiques de base (celles qui justifient implicitement la classification, et qui ne sont, elles, pas publiée dans l'ouvrage) ne sont pas suffisamment solides.

Il aide effectivement, pour peu qu'il soit utilisé rigoureusement, à effectuer des diagnostics à l'aide de critères assez précis.
Son objectif est que les statistiques collectées avec ces diagnostics, puissent en retour (re)valider la pertinence de ces critères.

Il ne donne aucune indication thérapeutique, et c'est bien compréhensible : d'une part parce que les écoles et tendances s'accordent encore moins sur les thérapies que sur les diagnostics et définitions, et d'autre part parce que toute tentative de description de thérapies et de leur efficacité ouvrirait la voie à une contestation bien plus forte, et lui confèrerait une responsabilité énorme dans les soins effectivement apportés aux patients.

Son style est froid, technique et verbeux (presque aucune structuration de texte, y compris dans ses nombreuses énumérations).
A sa lecture (1000 pages, 400 troubles et variantes répertoriés), on est souvent dérouté, mais il faut lire et relire pour enfin saisir la signification de certaines phrases.
La traduction Française se veut "au plus proche" et il en ressort des expressions répétitives et éloignées de notre langage courant. Certaines erreurs manifestes sont issues de "copier-coller".
L'éditeur aurait dû les corriger au plus vite : car que dire des erreurs que l'on ne détecte pas ?

Les débats sont nombreux et souvent, à notre avis, justifiés.
Les prises de position contre le DSM (IV et V) sont de plus en plus manifestes. Sans faire ici l'inventaire et l'analyse de tous les points contestés, on peut résumer les critiques ainsi :

• L'exigence d'un diagnostic codifié conduit souvent, et notamment en psychiatrie hospitalière, à une relation délétère entre praticien et patient. Le premier a tendance à rechercher rapidement des symptômes cliniques immédiats avant même de tenter de mieux connaître la personne et son histoire ; le patient sortira alors avec une étiquette parfois erronée et qu'il gardera longtemps, quelquefois à vie. Le patient a tendance à exiger aussi cette étiquette, car rien n'est pire que l'incertitude. Chez d'autres praticiens, notamment de ville, le DSM et les classifications ont provoqué parfois l'effet inverse : par réaction contre l'excès de catégorisation, certains refusent pendant des années de communiquer un diagnostic, affirmant ne pas vouloir "plaquer une étiquette", et les personnes souffrent également de ce silence et de cette incertitude.
  
• Certains termes du DSM sont très discutables, tant en anglais qu'en français. Pour nous par exemple, le terme "Borderline" ou "Etat limite" est inapproprié, et nous lui préfèrerions celui d'"hyper-émotivité" qui, s'il n'est pas parfait, serait moins stigmatisant.
  
• L'Axe II visait probablement à obtenir d'avantage de "doubles diagnostics", ou de "diagnostics circonstanciés par la personnalité", sachant que les associations entre troubles de la personnalité, ou personnalités, et les troubles cliniques de l'Axe I sont très fréquemment rencontrées. Mais ce fut à notre avis un échec, dû au manque de clarté du DSM-IV sur ce point, et qui a été à notre avis la source de nombreuses mauvaises interprétations. En effet, il s'agit bien de "troubles" comme précisé dans le manuel, mais curieusement le terme de "trouble" n'est pas systématiquement employé (par exemple, les titres de chapitre sont "Personnalité borderline", alors que la section s'intitule "Troubles de la personnalité" et que le chapitre est, lui, clair sur l'aspect pathologique à un certain stade). On a donc laissé le doute aux lecteurs, patients et cliniciens, ces derniers ne sachant plus s'il faut ou non consigner un diagnostic, et sous quelles conditions. Nous supposons qu'il y a une raison historique, et/ou sémantique et/ou politique liée au mot "trouble" ? Le DSM aurait dû préciser plus clairement : "Les traits de personnalité décrivent une personnalité qu'il est fréquent de rencontrer sans qu'elle soit considérée comme pathologique, mais qui devient un trouble réel à partir du moment ou les critères de gravité (les citer) sont satisfaits, et doivent alors être diagnostiqués".
  Le DSM-5 a justement renoncé à cette distinction axiale, et résoud cette ambiguité en décrivant tous les troubles au même niveau, avec pour chacun des échelles de gravité, ce qui est à notre avis bien plus efficace. Il y a fort à parier qu'aucune statistique probante n'a pu être obtenue concernant les associations Axe I / Axe II du fait de ces ambiguités.
  
• Certains experts affirment que les statistiques dont le DSM-IV se prévaut sont contestables. Elles ne sont pas toujours convaincantes en effet, mais sont par contre toujours exprimées prudemment, et on peut les prendre avec circonspection, comme une approche de la réalité.   
  
• Enfin, des critiques plus philosophiques, comme "Qu'est-ce que la normalité ?" ou "La maladie n'existe pas", et autres considérations de ce type. Elles sont certes intéressantes, mais peu constructives, souvent hors-sujet, et destructives lorsque l'on connaît l'effet que beaucoup de ces considérations peuvent avoir sur des personnes fragiles. Nous essayerons de séparer, dans Neptune, les débats philosophiques d'un côté, et de l'autre les recherches et faits psychiatriques ou psychologiques. Le brassage d'idées est toujours productif, même dans la compréhension des troubles, mais "brainstorming" signifie mot à mot "tempête cérébrale", alors soyons prudents...

Principe de classement du DSM-IV

Le DSM-IV comprend 5 axes

Le praticien doit positionner son patient dans chacun des 5 axes (une fiche est même fournie) pour poser un diagnostic correct.

Axe I : Les troubles majeurs cliniques (ce qu'on observe)

Axe II : Les troubles de la personnalité et le retard mental (uniquement s'ils atteignent un stade pathologique, et qui souvent accompagnent ("comorbidité") ou précèdent ("prémorbidité") un trouble de l'Axe I)

Axe III : Aspects médicaux ponctuels et troubles somatiques (en termes de pathologies non psychiatriques et dites "générales")

Axe IV : Facteurs psychosociaux et environnementaux (l'environnement)

Axe V : Echelle d'Evaluation Globale du Fonctionnement (en quoi le trouble impacte ou non l'adaptation  de la personne à la société, la famille, etc.)

Les troubles communs de l'Axe I incluent une longue liste, dont par exemple :

Troubles dépressifs,
Troubles anxieux,
Troubles bipolaires,
Trouble Déficit de l'attention/hyperactivité,
Troubles envahissants du développement,
Troubles liés à différentes substances
Anorexie mentale,
Boulimie,
Schizophrénies.

Les troubles communs de l'Axe II incluent les troubles de la personnalité :

• Trouble de la personnalité paranoïaque ,
  
• Trouble de la personnalité schizoïde,
  
• Trouble de la personnalité schizotypique,
  
• Trouble de la personnalité borderline,
  
• Trouble de la personnalité antisociale,
  
• Trouble de la personnalité narcissique,
  
• Trouble de la personnalité histrionique,
  
• Trouble de la personnalité évitante,
  
• Trouble de la personnalité dépendante,
  
• Trouble de la personnalité obsessionnelle-compulsive,
  
• Retard mental.

Les troubles communs de l'Axe III incluent les lésions cérébrales et autres troubles médicaux/physiques qui peuvent aggraver les maladies existantes, ou les symptômes présents et similaires aux autres troubles.

Une section est consacrée aux troubles habituellement diagnostiqués lors de la première enfance, deuxième enfance ou l'adolescence. Nous avons remarqué que les articles, bien que complets, sont  moins détaillés que ceux spécifiques des adultes. Serait-ce du fait de la vocation primaire militaire du DSM et de son client principal ?

Les troubles qui peuvent débuter à tout âge (y compris chez les jeunes) sont décrits dans la section générale.

Le nombre minimum de symptômes par diagnostic, la fréquence et la durée des symptômes sont donnés précisément. 

Une conclusion sur le DSM-IV ?

Pour nous, elle est la même qu'avant sa lecture : malgré tout le mal qu'on peut dire du DSM, nous devons, en tant que patients ou proches, étudier les chapitres qui semblent nous concerner.

Il est maintenant admis que la stabilisation ou la guérison de personnes atteintes de troubles mentaux passe par leur bonne connaissance de ces troubles, et par une participation active au traitement.

C'est difficile de lire un livre ou un chapitre intitulé par un mot qui nous traumatise depuis notre première visite chez un psychiatre ou un psychologue.

Bien qu'on connaisse très bien, et mieux qu'un livre ou qu'une tierce personne, ce que l'on vit, nous devons admettre que nous ne sommes pas seuls.

A notre avis, le DSM nous aide à dialoguer avec les praticiens et avec notre entourage s'il est réceptif et si nos mots prennent la même signification. Il peut aussi nous aider dans notre dialogue intérieur.

On pourra ensuite rechercher d'autres sources d'information et d'autres approches.

Du côté de Neptune, après une longue copie du texte intégral, nous passerons au DSM-5. Mais auparavant nous complèterons par un état des savoirs thérapeutiques et pharmacologiques. Nous participerons aux débats à la lumière des apports de tous les membres et lecteurs, dans un esprit démocratique et engagé. Un chantier de taille mais déjà récompensé par les retours de nos membres et les débats lancés sur le terrain.

Que dire du DSM-5 ?

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Sorti en 2013, il est plus détaillé que le DSM-IV ; des centaines de 'nouveaux' troubles y sont caractérisés. Il est le symbole, pour nombre d'opposants, d'un dangereux phénomène de médicalisation et de normalisation des individus, lorsqu'il ne lui est pas tout simplement reproché d'être dirigé par l'industrie pharmaceutique, bénéficiaire de l'abaissement du seuil de catégorisation d'un comportement en 'trouble'. De nombreux autres thèmes (la place de l'autisme, le seuil de qualification en trouble d'une dépression, etc.) font débat, et nous y reviendrons.