Phobie spécifique
Description clinique complète (symptômes etc.) du DSM-IV, et différents sous-types de phobie spécifique (à distinguer, entre autres, de la phobie sociale et des agoraphobies). Texte intégral.
Caractéristiques diagnostiques
Critère A
La caractéristique essentielle de la phobie spécifique est une peur marquée et persistante d'objets ou de situations objectivement visibles et circonscrits.
Critère B
L'exposition au stimulus phobogène provoque presque invariablement une réponse anxieuse immédiate. Cette réponse peut prendre la forme d'une attaque de panique situationnellement liée ou facilitée par des situations.
Critère C
Bien que les adolescents et les adultes ayant ce trouble reconnaissent que leur peur est excessive ou irraisonnable, cela peut ne pas être le cas chez les enfants.
Critère D
Le plus souvent, le stimulus phobogène est évité bien que parfois le sujet ait à l'endurer avec une grande souffrance.
Critère E
Le diagnostic est approprié uniquement si l'évitement, la peur ou l'anticipation anxieuse d'être confronté au stimulus phobogène interfère de manière significative avec les habitudes quotidiennes du sujet, son fonctionnement professionnel, ou sa vie sociale, ou si la personne souffre de manière marquée d''avoir la phobie.
Critère F
Chez les sujets de moins de 18 ans, les symptômes doivent avoir persisté durant au moins six mois avant qu'un diagnostic de phobie spécifique soit porté.
Critère G
Un autre trouble mental (ex. : trouble obsessionnel-compulsif, état de stress post-traumatique, anxiété de séparation, phobie sociale, trouble panique avec agoraphobie ou agoraphobie sans antécédent de trouble panique) ne rend pas mieux compte de l'anxiété, des attaques de panique ou de l'évitement phobique.
Le sujet ressent une peur marquée, persistante et excessive ou irraisonnable en présence ou dans l'anticipation d'une confrontation à un objet ou une situation spécifique.
La peur peut être centrée sur l'anticipation d'un danger lié à un aspect particulier de l'objet ou de la situation (ex. : un sujet peut avoir peur des voyages aériens à cause d'une crainte d'un accident, peur des chiens par crainte d'être mordu ou peur de conduire une voiture par crainte d'être heurté par d'autres véhicules sur la route).
Les phobies spécifiques peuvent également inclure des craintes concernant le fait de perdre le contrôle de soi, de paniquer, d'avoir des manifestations physiques d'anxiété et de peur (telles qu'une augmentation de la fréquence cardiaque ou une sensation de souffle coupé) et de s'évanouir lors de l'exposition à l'objet redouté.
Par exemple, les sujets avant peur du sang et des blessures peuvent également être préoccupés par la possibilité de s'évanouir ; ceux ayant peur des hauteurs peuvent également être préoccupés par le fait d'être pris de vertiges et ceux ayant peur des endroits clos peuvent également être préoccupés par l'idée de perdre leur contrôle et de crier. Ces préoccupations peuvent être particulièrement importantes dans la phobie spécifique de type situationnel.
L'anxiété est de manière presque invariable ressentie immédiatement lors de la confrontation aux stimulus phobogènes (ex. : une personne ayant une phobie spécifique des chats aura presque invariablement une réponse anxieuse immédiate lorsqu'elle est obligée de se confronter à un chat).
Le niveau d'anxiété ou de peur varie habituellement en fonction à la fois avec le degré de proximité du stimulus phobogène (ex. : la peur s'intensifie au fur et à mesure que le chat se rapproche et diminue lorsque le chat s'éloigne) et avec la limitation pour échapper au stimulus phobogène (ex. : la peur s'intensifie lorsque l'ascenseur est sur le point d'être à égale distance entre les étages et diminue lorsque les portes s'ouvrent à l'étage suivant).
Cependant, l'intensité de la peur n'est pas toujours liée de manière prévisible au stimulus phobogène (ex. : une personne effrayée par les hauteurs peut éprouver différents degrés d'inquiétude lorsqu'elle traverse le même pont en différentes occasions).
Parfois, des attaques de panique caractérisées sont éprouvées en réponse au stimulus phobogène, en particulier lorsque le sujet doit demeurer dans la situation ou pense que le fait de s'échapper sera impossible.
De manière occasionnelle, les attaques de panique sont retardées et ne surviennent pas immédiatement à la suite de la confrontation au stimulus phobogène. Ceci arrive plus fréquemment dans la phobie spécifique de type situationnel.
Dans la mesure où une anxiété anticipatoire marquée survient si la personne est amenée à affronter la situation phobogène, de telles situations sont habituellement évitées.
De façon moins courante, la personne peut se forcer à supporter la situation phobogène mais celle-ci est alors vécue avec une anxiété intense.
Les adultes ayant ce trouble reconnaissent que la phobie est excessive ou irraisonnable. Chez un individu qui évite un ascenseur du fait de la conviction que celui-ci a été saboté et qui ne reconnaît pas que cette peur est excessive ou irraisonnable, le diagnostic serait celui de trouble délirant au lieu de phobie spécifique.
De plus, le diagnostic ne doit pas être fait si la peur est raisonnable compte tenu du contexte des stimulus (ex. : peur d'être tué dans un terrain de chasse ou dans un voisinage dangereux).
La conscience de la nature excessive ou irraisonnable de la peur tend à augmenter avec l'âge et n'est pas nécessaire pour faire le diagnostic chez les enfants.
Les peurs de situations ou d'objets circonscrits sont très communes, particulièrement chez les enfants, mais dans de nombreux cas le degré de gêne n'est pas suffisant pour justifier un diagnostic.
Si la phobie n'interfère pas de manière significative avec le fonctionnement du sujet ou ne cause pas une souffrance marquée, le diagnostic n'est pas fait. Par exemple, une personne qui est effrayée par des serpents au point d'éprouver une peur intense en présence de serpents ne recevra pas un diagnostic de phobie spécifique si elle vit dans une zone dépourvue de serpents, si elle n'est pas limitée dans ses activités par la peur des serpents et si elle n'a pas de souffrance liée à la peur des serpents.
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Sous-types
Les sous-types suivants peuvent être spécifiés pour indiquer l'objet de la peur ou de l'évitement dans la phobie spécifique (ex. : phobie spécifique, type animal).
- Type animal : ce sous-type doit être spécifié si la peur est induite par les animaux ou les insectes. Ce sous-type a généralement un début dans l'enfance.
- Type environnement naturel : ce sous-type doit être spécifié si la peur est induite par des éléments de l'environnement naturel tels les orages, les hauteurs ou l'eau. Ce sous-type a généralement un début dans l'enfance.
- Type sang — injection — accident : ce sous-type doit être spécifié si la peur est induite par le fait de voir du sang ou un accident ou d'avoir une injection ou toute autre procédure médicale invasive. Ce sous-type est hautement familial et est souvent caractérisé par une réponse vaso-vagale intense.
- Type situationnel : ce sous-type doit être spécifié si la peur est induite par une situation spécifique tels les transports publics, les tunnels, les ponts, les ascenseurs, les voyages aériens, le fait de conduire une voiture ou les endroits clos. Ce sous-type a une distribution bimodale d'âge de début avec un pic dans l'enfance et un autre pic entre 20 et 30 ans. Ce sous-type semble être identique au Trouble panique avec Agoraphobie en ce qui concerne sa répartition selon le sexe, ses modalités d'agrégation familiale et son âge de début caractéristiques.
- Autre type : ce sous-type doit être spécifié si la peur est induite par d'autres stimulus. Ces stimulus peuvent comprendre la peur de s'étouffer, de vomir ou de contracter une maladie ; la « phobie de l'espace » (c.-à-d. le sujet craint de tomber s'il est loin de murs ou d'autres moyens de support physique) et les peurs qu'ont les enfants concernant les bruits forts ou les personnages déguisés.
La fréquence de ces sous-types dans les services cliniques d'adultes, du plus fréquent au moins fréquent, sont les types :
- situationnels,
- environnement naturel,
- sang, injection, blessure
- animaux.
Les études en population générale montrent une tendance légèrement différente :
- phobies des hauteurs,
- des araignées,
- des souris
- des insectes
Les moins fréquentes sont les phobies des autres animaux et des autres éléments de l'environnement naturel, tels que les orages, le tonnerre et la foudre.
Les phobies des situations dans lesquelles on est enfermé (une phobie de type situationnel) peuvent être plus fréquentes chez les sujets âgés.
Dans de nombreux cas, plus d'un sous-type de phobie spécifique est présent.
Le fait d'avoir une phobie d'un sous-type spécifique tend à augmenter la probabilité d'avoir une autre phobie soit du même sous-type (ex. : peur des chats et des serpents).
Lorsque plus d'un sous-type est applicable, ils doivent être tous notés (ex. : phobie spécifique, de types animal et environnement naturel).
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Caractéristiques et troubles associés
La phobie spécifique peut entraîner une limitation du mode (le vie ou une interférence avec certaines occupations en fonction du type de phobie. Par exemple, une promotion professionnelle peut être compromise du fait de l'évitement des voyages aériens et des activités sociales peuvent être limitées par peur des endroits encombrés ou clos.
Les phobies spécifiques surviennent fréquemment de façon concomitante avec d'autres troubles anxieux, troubles de l'humeur et troubles liés à l'utilisation d'une substance. Par exemple, en population générale, les taux de co-occurrence avec les autres troubles sont de 90 à 80 % et ces taux peuvent être supérieurs chez les sujets ayant des phobies spécifiques à début précoce.
En population clinique, la comorbidité entre les phobies spécifiques et les autres troubles est très fréquente. Toutefois, les phobies spécifiques sont rarement au centre du tableau clinique. La phobie spécifique est habituellement associée avec moins de souffrance ou moins d'interférence sur le plan du fonctionnement que le diagnostic principal comorbide. En général, 12 à 30 % seulement des sujets ayant une phobie spécifique cherchent de l'aide auprès de professionnels de la santé.
En l'absence d'autres diagnostics, la recherche d'aide auprès de professionnels de la santé est plus probable pour les phobies associées à une plus grande interférence sur le plan fonctionnel (ex. : phobies d'objets ou de situations qui sont fréquemment rencontrées), les phobies multiples et les attaques de panique dans le contexte phobique.
En revanche, les sujets ayant des peurs irrationnelles du sang, des accidents, des gestes médicaux et des lieux de soins peuvent être moins susceptibles de chercher de l'aide pour leurs phobies.
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Examens complémentaires et affections médicales générales associées
Une réponse vaso-vagale avec évanouissement est caractéristique de la phobie spécifique de type sang — injection — accident ; environ 75 % de ces sujets rapportent un antécédent d'évanouissement dans ces situations. La réponse physiologique est caractérisée par une accélération initiale brève de la fréquence cardiaque et une augmentation de la pression artérielle suivie par une décélération de celle-ci et une chute de la pression artérielle qui contraste avec l'accélération de la fréquence cardiaque et l'augmentation de la pression artérielle, habituelles dans les autres phobies spécifiques.
Certaines affections médicales générales peuvent être exacerbées à la suite d'un évitement phobique. Par exemple, des phobies spécifiques, de type sang — injection — accident, peuvent avoir des effets délétères sur la santé dentaire ou physique car le sujet peut éviter d'avoir recours aux soins médicaux nécessaires. De manière similaire, des peurs d'étouffement peuvent avoir un effet délétère sur la santé lorsque l'alimentation est limitée aux substances qui sont faciles à avaler ou lorsque un traitement médicamenteux par voie orale est évité.
Caractéristiques liées à la culture, à l'âge et au sexe
- Environ 75 à 90 % des sujets avec les sous-types animal et environnement naturel sont des femmes (sauf pour la peur des hauteurs où le pourcentage de femmes est de 55 à 70 %).
- De manière similaire, environ 75 à 90 % des sujets avec une phobie de type situationnel sont des femmes.
- Environ 55 à 70 % des sujets avec une phobie de type sang injection accident sont des femmes.
Le contenu des phobies ainsi que leur prévalence varient avec la culture et le groupe ethnique. Par exemple, des peurs de la magie ou des esprits sont présentes dans de nombreuses cultures. Elles doivent être considérées comme une phobie spécifique uniquement si la peur est excessive dans le contexte de cette culture et entraîne une gêne ou une souffrance significative.
Les phobies spécifiques sont peut-être plus fréquentes dans les couches socio-économiques inférieures mais les données sont incertaines.
Chez les enfants, l'anxiété peut s'exprimer par des pleurs, des accès de colère, des réactions de figement ou d'agrippement. Les enfants ne reconnaissent souvent pas que les peurs sont excessives ou irraisonnables et rapportent rarement une souffrance liée au fait d'avoir des phobies. Les peurs des animaux et d'autres éléments de l'environnement naturel sont particulièrement communes et sont habituellement transitoires durant l'enfance. Un diagnostic de phobie spécifique n'est pas requis sauf si les peurs entraînent une gêne cliniquement significative (ex. : ne pas vouloir aller à l'école, peur de rencontrer un chien dans la rue).
Globalement, le ratio femme/homme ayant des phobies spécifiques est de l'ordre de 2/1, même chez les personnes âgées.
Toutefois, la répartition selon le sexe varie selon les différents types de phobies spécifiques :
Prévalence
Bien que les phobies soient communes dans la population générale, elles entraînent rarement une gêne ou une souffrance suffisante pour justifier un diagnostic de phobie spécifique.
La prévalence rapportée peut varier en fonction du seuil utilisé pour déterminer la gêne ou la souffrance et le nombre de types de phobies envisagés.
Dans les échantillons de la population générale, le taux de prévalence ponctuelle va de 4 à 8,8 % et les taux de prévalence vie entière vont de 7,2 à 11,3 %.
Les taux de prévalence diminuent chez les personnes âgées. De même, les estimations de prévalence varient en fonction du type de phobies spécifiques.
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Évolution
- L'âge de début pour la phobie spécifique de type situationnel tend à avoir une distribution bimodale, avec un pic dans l'enfance et un autre au milieu de la troisième décade.
- Les phobies spécifiques, de type environnement naturel (ex. : phobie des hauteurs), tendent à débuter essentiellement durant l'enfance bien que de nombreux nouveaux cas de phobie des hauteurs se développent chez l'adulte jeune.
- Les âges de début des phobies spécifiques de type animal, et des phobies spécifiques de type sang injection — accident, se situent également habituellement dans l'enfance.
- des événements traumatiques (tel le fait d'être attaqué par un animal ou enfermé dans un placard),
- des attaques de panique inattendues dans la situation qui va être redoutée,
- l'observation d'autres personnes subissant un traumatisme ou manifestant une crainte (tel le fait d'observer d'autres sujets chuter d'une hauteur ou d'être effrayé en présence de certains animaux),
- certaines transmissions d'informations (ex. : des mises en garde parentales répétées concernant les dangers de certains animaux ou la couverture médiatique des accidents d'avion).
Les premiers symptômes de phobie spécifique apparaissent habituellement pendant l'enfance ou au début de l'adolescence et peuvent survenir plus précocement chez les femmes que chez les hommes.
L'âge moyen de début varie selon le type de phobie spécifique.
La peur d'un stimulus est habituellement présente pendant un certain temps avant d'engainer une gêne ou une souffrance suffisamment importante pour être considérée comme une phobie spécifique.
Les facteurs prédisposants au début des phobies spécifiques incluent :
Les situations ou les objets redoutés ont tendance à comporter des éléments qui peuvent effectivement représenter une menace ou ont représenté une menace, à un certain moment de l'évolution de l'humanité.
Les phobies qui résultent d'événements traumatiques ou d'attaques de panique inattendues ont tendance à avoir un développement particulièrement aigu.
Les phobies d'origine traumatique n'ont pas un âge de début caractéristique (ex. : la peur d'étouffer qui suit habituellement un incident avec sensation d'étouffement ou proche de l'étouffement peut se développer presque à n'importe quel âge).
Les phobies spécifiques de l'adolescence augmentent les probabilités de la persistance de la phobie spécifique ou bien du développement de phobies spécifiques supplémentaires à l'âge d'adulte jeune mais elles ne sont pas prédictives du développement d'autres troubles.
Pour les phobies qui persistent durant la vie adulte, les rémissions sont très peu fréquentes (environ 20 % des cas).
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Aspects familiaux
Le risque de phobies spécifiques est plus grand chez les membres de famille de sujets présentant des phobies spécifiques.
De même, il existe des données suggérant la possibilité de l'existence d'une agrégation par type de phobie au sein des familles (ex. : les apparentés biologiques de premier degré de sujets ayant des phobies spécifiques de type animal ont plus souvent des phobies des animaux, mais ne concernant pas nécessairement le même animal et les apparentés biologiques de premier degré de personnes ayant des phobies spécifiques de type situationnel ont plus de risque d'avoir des phobies de situation).
Les peurs du sang et des accidents ont un fort caractère familial.
Diagnostic différentiel
- l'objet de la peur,
- le type et le nombre d'attaques de panique,
- le nombre de situations évitées,
- le niveau d'anxiété intercurrente.
Les phobies spécifiques diffèrent de la plupart des autres troubles anxieux quant à l'anxiété intercurrente.
De manière typique, les sujets ayant une phobie spécifique, à la différence de ceux ayant un trouble panique avec agoraphobie, ne présentent pas une anxiété envahissante car leur peur est limitée à des objets ou des situations spécifiques et circonscrites.
Cependant, une anticipation anxieuse généralisée peut survenir dans certaines conditions dans lesquelles le fait d'affronter le stimulus phobogène devient plus probable (ex. : lorsqu'une personne qui a peur des serpents doit se rendre clans une zone désertique) ou lorsque les événements de la vie obligent à une confrontation immédiate avec le stimulus phobogène (ex. : lorsqu'une personne qui redoute de prendre l'avion est obligée par les circonstances de prendre un avion).
La différenciation entre une phobie spécifique de type situationnel, et un trouble panique avec agoraphobie peut être particulièrement difficile car les deux troubles peuvent comporter des attaques de panique et un évitement de situations de même type (ex. : conduire une voiture, prendre l'avion, aller dans les transports publics et les endroits clos).
De manière prototypique, le trouble panique avec agoraphobie est caractérisé par un début fait initialement d'attaques de panique inattendues et un évitement consécutif de multiples situations supposées être des situations déclenchantes probables pour les attaques de panique.
De manière prototypique, la phobie spécifique de type situationnel est caractérisée par un évitement situationnel en l'absence d'attaques de panique récurrentes et inattendues.
Certaines présentations cliniques se situent entre ces deux prototypes et c'est le jugement clinique qui détermine le diagnostic le plus approprié.
Quatre éléments peuvent être utiles pour juger du diagnostic :
Par exemple, un sujet qui n'a pas auparavant eu peur ou évité les ascenseurs a une attaque de panique dans un ascenseur et commence à redouter d'aller au travail car il doit prendre un ascenseur pour se rendre à son bureau situé au vingt-quatrième étage. Si cet individu, par la suite, a des attaques de panique uniquement dans les ascenseurs (même si l'objet de la peur est centré sur l'attaque de panique), alors un diagnostic de phobie spécifique peut être approprié.
En revanche, si le sujet présente des attaques de panique inattendues dans d'autres situations et commence à éviter ou à supporter avec crainte d'autres situations par peur d'une attaque de panique, alors un diagnostic de trouble panique avec agoraphobie sera justifié.
De plus, la présence d'une appréhension considérable liée au fait d'avoir une attaque de panique alors même qu'il n'y a pas d'anticipation de l'exposition à une situation phobogène est également en faveur d'un diagnostic de trouble panique avec agoraphobie.
Si le sujet a des attaques de panique inattendues supplémentaires dans d'autres situations mais sans qu'un évitement ou le fait de supporter avec crainte ne se développe de manière additionnelle, alors le diagnostic approprié sera celui de trouble panique sans agoraphobie.
Des diagnostics concomitants de phobie spécifique et de trouble panique avec agoraphobie sont parfois justifiés. Dans ces cas, il peut être utile de prendre en compte l'objet de la crainte du sujet concernant la situation phobogène. Par exemple, éviter de se retrouver seul par crainte d'avoir des attaques de panique inattendues justifie un diagnostic de trouble panique avec agoraphobie (si les autres critères sont remplis), alors qu'un évitement phobique supplémentaire des voyages aériens, s'il est dû à des soucis concernant les mauvaises conditions climatiques et à la crainte d'avoir un accident, peut justifier un diagnostic additionnel de phobie spécifique.
La phobie spécifique et la phobie sociale peuvent être différenciées en fonction de l'objet des peurs. Par exemple, éviter de manger dans un restaurant peut reposer sur la crainte d'une évaluation négative de la part des autres (c.-à-d. phobie sociale[/url]) ou la crainte d'étouffer (c.-à-d. phobie spécifique).
Par rapport à l'évitement de la phobie spécifique, l'évitement de l'état de stress post-traumatique succède à un facteur de stress menaçant la vie et s'accompagne de caractéristiques supplémentaires (ex. : revivre le traumatisme et une restriction des affects).
Dans le trouble obsessionnel-compulsif, l'évitement est lié au contenu de l'obsession (ex. : saleté, contamination).
Chez les sujets ayant une anxiété de séparation, on ne porte pas un diagnostic de phobie spécifique si le comportement d'évitement est exclusivement limité aux peurs de la séparation des personnes auxquelles l'individu est attaché. Par ailleurs, les enfants ayant une anxiété de séparation ont souvent des peurs exagérées de gens ou d'événements (ex. : des agresseurs, des cambrioleurs, des kidnappeurs, des accidents de voiture, des voyages aériens) qui peuvent menacer l'intégrité de la famille. Un diagnostic séparé de phobie spécifique sera rarement justifié.
La différenciation entre l'hypocondrie et une phobie spécifique : autre type (c.-à-d. évitement de situations qui pourraient conduire au fait de contracter une maladie), dépend de la présence ou de l'absence de la conviction d'être malade.
Les sujets ayant une hypocondrie sont préoccupés par la crainte d'avoir une maladie alors que les sujets ayant une phobie spécifique ont peur de contracter une maladie (mais ils ne croient pas qu'elle soit déjà présente).
Chez les sujets ayant une anorexie mentale et une boulimie (bulimia nervosa), on ne porte pas le diagnostic de phobie spécifique si le comportement d'évitement est exclusivement limité à l'évitement de la nourriture et des éléments liés à la nourriture.
Un sujet ayant une schizophrénie ou un autre troubles psychotiques peut éviter certaines activités en réponse aux idées délirantes mais ne reconnaît pas que la peur est excessive ou de irraisonnable.
Les peurs sont très communes, particulièrement durant l'enfance mais ne justifient pas un diagnostic de phobie spécifique sauf s'il existe une interférence significative avec les activités sociales, éducatives ou professionnelles, ou un sentiment de souffrance importante lié à la phobie.
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