Trouble du déficit de l'attention / hyperactivité (TDAH) - définition DSM-IV

Trouble du déficit de l'attention / hyperactivité

Caractéristiques diagnostiques

Critère A

La caractéristique essentielle du trouble "déficit de l'attention/hyperactivité" est un mode persistant d'inattention et/ou d'hyperactivité/impulsivité, plus fréquent et plus sévère que ce qu'on observe habituellement chez des sujets d'un niveau de développement similaire.



• L'inattention peut se manifester dans le contexte scolaire, professionnel ou social. Les sujets atteints de déficit de l'attention/hyperactivité peuvent se montrer incapables de prêter attention aux détails, ou faire des fautes d'étourderie dans leurs devoirs scolaires ou d'autres tâches (Critère A1a).
  
  Leur travail est souvent brouillon et accompli sans soin ni réflexion préalable. Les sujets ont souvent du mal à soutenir leur attention au travail ou dans les jeux, ils trouvent difficile d'aller jusqu'au bout des choses (Critère A1b).
  
  Souvent, ils donnent l'impression d'avoir l'esprit ailleurs et de ne pas écouter ou de ne pas entendre ce qui se dit (Critère A1c).
  
  Ils changent fréquemment d'activité, commençant une tâche, passant à une autre, se tournant encore vers une troisième, sans en terminer aucune. Souvent, ils ne font pas ce qu'on leur demande ou ne se conforment pas aux directives, ils n'arrivent pas à terminer leurs devoirs scolaires, leurs tâches domestiques ou d'autres tâches (Critère A1d). Mais l'incapacité à terminer une tâche ne peut être considérée comme un critère de déficit de l'attention/hyperactivité que si elle est liée à un manque d'attention, par opposition à d'autres raisons possibles (ex. : une incapacité à comprendre les consignes, provocation).
  
  Les sujets ont souvent du mal à organiser leurs travaux ou leurs activités (Critère A1e).
  
  Les tâches qui requièrent un effort intellectuel soutenu sont vécues comme déplaisantes et prises en grande aversion. De ce fait, les sujets évitent ou détestent les activités qui exigent une application soutenue et un effort intellectuel, ou celles qui demandent de l'organisation et de la concentration (ex. : les devoirs scolaires ou autres écritures) (Critère A1f).
  
  Il faut que l'évitement soit dû aux difficultés attentionnelles du sujet et non à une attitude primaire d'opposition, bien qu'une telle attitude puisse ultérieurement se développer. La manière de travailler est souvent désordonnée et les instruments nécessaires éparpillés, perclus, malmenés ou abîmés (Critère A1g).
  
  Les sujets atteints de déficit de l'attention/hyperactivité se laissent facilement distraire par des choses sans importance et interrompent fréquemment ce qu'ils sont en train de faire pour s'intéresser à des bruits ou à des événements mineurs, que la plupart des gens ignorent habituellement (ex. : le klaxon d'une voiture, une conversation au loin) (Critère A1h).
  
  Ils ont des oublis fréquents clans la vie quotidienne (ex. : manquer des rendez-vous, oublier d'apporter son déjeuner) (Critère A1i). Dans les relations sociales, l'inattention peut se manifester par des changements fréquents de sujet de conversation, par une incapacité à écouter les autres ou à suivre une conversation, et par le non respect des détails ou des règles clans les jeux ou d'autres activités.
  
  
• L'hyperactivité peut se manifester par de la « bougeotte » ou des contorsions sur son siège (Critère A2a), par l'incapacité à rester assis quand il le faudrait (Critère A2b), par le fait de courir ou de grimper partout, dans des situations où cela est inapproprié (Critère A2c), par des difficultés à se tenir tranquille dans les jeux ou les activités de loisir (Critère A2d), par le fait d'être toujours « sur la brèche » ou comme « monté sur ressorts » (Critère A2e) et de parler excessivement (Critère A2f).
  
  L'hyperactivité peut varier avec l'âge et le niveau de développement du sujet, et il faut être très prudent avant de porter le diagnostic chez les jeunes enfants. Les très jeunes et les enfants d'âge préscolaire atteints de déficit de l'attention/hyperactivité diffèrent des enfants normalement actifs parce qu'ils sont constamment en mouvement et s'intéressent à tout à la fois ; ils foncent de droite à gauche, sont déjà dehors avant d'avoir enfilé leur manteau, sautent ou grimpent sur les meubles, courent dans toute la maison et, en collectivité, ont du mal à participer à des activités de groupe où il faut rester tranquille (ex. : écouter une histoire).
  
  Les enfants d'âge scolaire présentent des comportements similaires mais généralement de moindre fréquence et de moindre intensité que ceux des plus petits. Ils ont du mal à rester assis, se lèvent fréquemment, se tortillent ou se balancent sur leur siège. Ils touchent à tout, tapent des mains, remuent sans cesse les jambes ou les pieds. Ils se lèvent souvent pendant les repas, au milieu d'un programme de télévision, ou pendant leurs devoirs ; ils parlent excessivement ; ils font trop de bruit pendant les activités calmes.
  
  Chez les adolescents et les adultes, les symptômes d'hyperactivité prennent la forme d'un sentiment de nervosité et d'une difficulté à s'engager dans les activités calmes et sédentaires.
  
  
• L'impulsivité se manifeste par de l'impatience, par une difficulté à attendre avant de répondre, le sujet laissant échapper la réponse avant même que la question n'ait été entièrement posée (Critère A2g), par une difficulté à attendre son tour (Critère A2h), et par une tendance fréquente à interrompre les autres ou à imposer sa présence, à un point qui crée des problèmes dans les situations sociales, scolaires ou professionnelles (Critère A2i). Les autres peuvent se plaindre de ne plus pouvoir placer un mot.
  
  Typiquement, les sujets atteints de déficit de l'attention/hyperactivité font des commentaires quand on ne leur en demande pas, n'écoutent pas les consignes, entament la conversation à tort et à travers, interrompent les autres à tout bout de champ, imposent leur présence, arrachent les objets des mains des autres, touchent à ce qu'il ne devraient pas, et font le pitre dans leur entourage. L'impulsivité peut être source d'accidents (ex. : renverser des objets, heurter des gens, attraper une casserole brûlante) et conduire le sujet à se lancer dans des activités potentiellement périlleuses, sans réfléchir à leurs possibles conséquences (ex. : grimper de façon répétée en position instable, faire de la planche à roulettes sur un terrain extrêmement accidenté).

Critère B

Il faut qu'un nombre minimum de symptômes d'hyperactivité/impulsivité ou d'inattention entraînant une gêne fonctionnelle aient été présents avant l'âge de 7 ans bien que, dans beaucoup de cas, le diagnostic ne soit porté que plusieurs années après leur apparition, en particulier dans le cas de sujets présentant le Type inattention prédominante.

Critère C

La gêne fonctionnelle liée aux symptômes doit être manifeste dans au moins deux types d'environnement différents (ex. : à la maison et à l'école ou au travail).

Les manifestations attentionnelles et comportementales du trouble apparaissent habituellement dans de multiples contextes : à la maison, à l'école, au travail et dans les rencontres sociales. Pour avoir une valeur diagnostique, ces manifestations doivent entraîner une gêne dans au moins deux types d'environnement différents. Il est très inhabituel qu'un sujet présente le même niveau de dysfonctionnement dans tous les environnements ou, dans le même environnement, en toutes circonstances. Typiquement, les symptômes s'aggravent dans les situations qui exigent une attention ou un effort intellectuel soutenu, ou celles qui manquent intrinsèquement d'attrait ou de nouveauté (ex. : écouter les professeurs, faire son travail scolaire, écouter ou lire des documents longs, travailler à des tâches monotones et répétitives). En revanche, les manifestations cliniques peuvent être minimes, voire absentes, lorsque le sujet reçoit des récompenses répétées pour bonne conduite, qu'il est sous stricte surveillance, dans un environnement nouveau, ou absorbé par des activités particulièrement intéressantes, ou encore dans des situations de tête-à-tête (ex. : dans le cabinet du clinicien).

Les symptômes ont plutôt tendance à survenir lorsque le sujet est dans une situation de groupe (ex. : en garderie, en classe ou au travail). Le clinicien doit donc recueillir des informations en provenance de plusieurs sources (ex. : les parents, les enseignants) et se renseigner sur le comportement de l'enfant dans toute une variété de situations, au sein de chaque environnement (ex. : quand il fait ses devoirs ou prend ses repas).

Critère D

On doit mettre clairement en évidence que les symptômes interfèrent avec le fonctionnement social, scolaire ou professionnel qui correspond au niveau de développement du sujet.

Critère E

La perturbation ne doit pas survenir exclusivement au cours d'un troubles envahissant du développement, d'une schizophrénie ou d'un autre trouble psychotique, et elle n'est pas mieux expliquée par un autre trouble mental (ex. : trouble de l'humeur, trouble anxieux, trouble dissociatif ou trouble de la personnalité).

Sous-types

Bien que, chez la plupart des sujets, les symptômes d'inattention et les symptômes d'hyperactivité/impulsiyité coexistent, chez certains, l'un ou l'autre mode de conduite est prédominant. C'est la nature des symptômes prédominants au cours des 6 derniers mois qui déterminera le sous-type clinique (pour le diagnostic actuel).


• Déficit de l'attention/hyperactivité, type mixte
  Ce sous- type doit être utilisé lorsque six symptômes d'inattention (ou plus) et six symptômes d'hyperactivité/impulsivité (ou plus) ont été présents pendant au moins six mois. La plupart des enfants et adolescents atteints de déficit de l'attention/hyperactivité présentent le type mixte. On ne sait pas s'il en est de même chez les adultes atteints du trouble.
  
• Déficit de l'attention/hyperactivité, type inattention prédominante
  Ce sous-type doit être utilisé lorsque six symptômes d'inattention (ou plus), mais moins de six symptômes d'hyperactivité/impulsivité, ont été présents pendant au moins six mois. L'hyperactivité peut cependant être une caractéristique significative dans beaucoup de ces cas, tandis que d'autres cas sont plus marqués par l'inattention.
  
• Déficit de l'attention/hyperactivité, type hyperactivité-impulsivité prédominante
  Ce sous-type doit être utilisé lorsque six symptômes d'hyperactivité/impulsivité (ou plus), mais moins de six symptômes d'inattention, ont été présents pendant au moins six mois. Dans de tels cas, l'inattention peut néanmoins représenter un trait clinique significatif.

Procédures d'enregistrement

Les sujets qui, en début d'évolution du trouble, répondaient à un diagnostic de type inattention prédominante ou de type hyperactivité-impulsivité prédominante, peuvent répondre ultérieurement au diagnostic de type mixte, et vice versa. Le sous-type approprié (pour le diagnostic actuel) sera choisi en fonction des symptômes prédominants au cours des 6 derniers mois.

Si tous les critères ne sont plus remplis mais que persistent certains symptômes significatifs sur le plan clinique, le diagnostic approprié sera : déficit de l'attention/hyperactivité, en rémission partielle. Lorsque les symptômes ne correspondent pas à l'ensemble des critères diagnostiques du trouble, et que l'on ne sait pas si ces critères ont déjà été tous remplis, le diagnostic devra être : déficit de l'attention/hyperactivité, non spécifié.

Caractéristiques et troubles associés

Les caractéristiques associées varient selon l'âge et le stade de développement du sujet, pouvant inclure :
• une faible tolérance à la frustration,
  
• des accès de colère,
  
• de l'autoritarisme,
  
• de l'entêtement,
  
• une insistance fréquente et excessive à ce que les demandes soient satisfaites,
  
• une labilité de l'humeur,
  
• une démoralisation,
  
• une dysphorie ,
  
• des réactions de rejet de la part des autres,
  
• une faible estime de soi.

Les performances scolaires sont souvent très mauvaises et dévalorisées de façon importante, ce qui amène en général des conflits avec la famille et les autorités scolaires. Le manque d'application pour les tâches qui exigent un effort soutenu est souvent interprété par les autres comme une preuve de paresse, un refus des responsabilités ou un comportement d'opposition. Les relations familiales sont souvent empreintes de ressentiment et d'antagonisme, d'autant que les variations dans la symptomatologie du sujet font souvent croire aux autres que la mauvaise conduite est délibérée. Il existe souvent une mésentente familiale et des interactions parent-enfant négatives. Ces interactions négatives diminuent souvent avec la réussite du traitement. En moyenne, les sujets atteints de déficit de l'attention/hyperactivité réussissent dans moins de matières scolaires que leurs pairs et ont un moindre taux de réussite professionnelle. De plus, le niveau intellectuel, mesuré par des tests individuels de QI, est inférieur de plusieurs points chez les enfants ayant ce trouble par rapport à leurs pairs. Parallèlement, on observe une grande variabilité du QI : des sujets ayant un déficit de l'attention/hyperactivité peuvent faire preuve d'un développement intellectuel au-dessus de la moyenne ou même être supérieurement doués.

Dans sa forme grave, le trouble est très handicapant, affectant l'adaptation sociale, familiale et scolaire. Les trois sous-types sont associés à un handicap significatif. L'insuffisance des résultats scolaires et les problèmes scolaires ont tendance à être plus importants dans les types dominés par l'inattention (Type inattention prédominante et type combiné ou "mixte"), tandis que le rejet par les camarades et, à un moindre degré, les blessures par accident sont plus fréquents dans les types marqués par l'hyperactivité et l'impulsivité (type hyperactivité-impulsivité prédominante et type combiné). Les enfants ayant le type inattention prédominante ont tendance à être socialement passifs et semblent négligés, plutôt que rejetés par leurs pairs.

Une proportion substantielle (environ la moitié) des enfants adressés en consultation pour déficit de l'attention/hyperactivité présentent également un trouble oppositionnel avec provocation ou un trouble des conduites. Les pourcentages de co-occurrence du déficit de l'attention/hyperactivité avec ces autres comportements perturbateurs sont plus élevés qu'avec les autres troubles mentaux, et cette co-occurrence est plus probable dans les deux sous-types marqués par l'hyperactivité-impulsivité (types hyperactivité-impulsivité prédominante et combiné).

Chez des enfants ayant un déficit de l'attention/hyperactivité, les autres troubles possiblement associés comprennent les troubles de l'humeur, les troubles anxieux, les troubles des apprentissages et les troubles de la communication.

Bien qu'un déficit de l'attention/hyperactivité soit présent chez 50 % au moins des enfants adressés en consultation pour un syndrome de Gilles de la Tourette, la plupart des enfants ayant un déficit de l'attention/hyperactivité ne présentent pas de syndrôme de Gilles de la Tourette. Lorsque les deux troubles coexistent, le début du déficit de l'attention/hyperactivité précède souvent celui du syndrome de Gilles de la Tourette.

Il peut y avoir des antécédents de sévices ou de carence de soins pendant l'enfance, de placements familiaux multiples, d'exposition à des substances neurotoxiques (ex. : saturnisme), de maladies infectieuses (ex. :  encéphalite), d'exposition médicamenteuse in utero, ou de retard mental.

Bien qu'un faible poids de naissance puisse être parfois associé à un déficit de l'attention/hyperactivité, la plupart des enfants ayant eu un faible poids de naissance ne développent pas de déficit de l'attention/hyperactivité, et la plupart des enfants ayant un déficit de l'attention/hyperactivité n'ont pas d'antécédent de faible poids de naissance.

Examens complémentaires

Aucun examen complémentaire ni aucun examen neurologique, ni aucune évaluation de l'attention ne peut être considéré comme ayant une valeur diagnostique pour le trouble déficit de l'attention/hyperactivité. Certains tests neuropsychologiques demandant un effort intellectuel soutenu se sont avérés anormaux chez des sujets souffrant du trouble comparativement à ceux de pairs, mais ces tests n'ont pas fait la preuve de leur utilité pour déterminer si un sujet en particulier présente le trouble. On ne connaît pas encore les déficits cognitifs fondamentaux qui sont responsables de ces différences de groupes.

Examen clinique et affections médicales générales associées

A l'examen clinique, il n'existe pas de signes spécifiques associés au diagnostic de déficit de l'attention/hyperactivité, bien que des anomalies physiques mineures (par exemple : hypertélorisme, voûte palatine ogivale, implantation basse des oreilles) aient pu être observées avec une plus grande fréquence que dans la population générale. Les blessures physiques par accident semblent également survenir plus fréquemment.

Caractéristiques liées à la culture, à l'âge et au sexe

On sait que le trouble déficit de l'attention/hyperactivité peut survenir dans différentes cultures, les variations de prévalence rapportées entre les différents pays occidentaux provenant probablement davantage de différences dans les pratiques diagnostiques que de différences clans les tableaux symptomatiques.

Le diagnostic est particulièrement difficile à établir chez les enfants de moins de 4 ou 5 ans, parce que leurs caractéristiques comportementales sont beaucoup plus variables que celles des enfants plus âgés et peuvent inclure des traits similaires aux symptômes du déficit de l'attention/hyperactivité. En outre, les symptômes d'inattention chez les enfants qui commencent à marcher ou les enfants d'âge préscolaire ne sont pas faciles à observer, car il est rare qu'on leur demande un effort d'attention soutenue. Il est cependant possible de capter l'attention de très jeunes enfants dans diverses situations (ex. : un enfant normal de 2 ou 3 ans peut rester assis avec un adulte à feuilleter des livres d'images). En revanche, les jeunes enfants atteints de déficit de l'attention/hyperactivité bougent énormément et sont difficiles à contenir. Pour avoir une vision clinique complète chez un jeune enfant, il peut être utile de s'informer sur une large gamme de comportements possibles. Une perturbation importante a été démontrée chez des enfants d'âge préscolaire ayant un déficit de l'attention/hyperactivité.

Chez les enfants d'âge scolaire, les symptômes d'inattention affectent le travail en classe et les performances scolaires. Les symptômes impulsifs peuvent aussi entraîner la transgression de règles familiales, interpersonnelles et éducatives. Les symptômes de déficit de l'attention/hyperactivité sont typiquement à leur maximum pendant les années d'école élémentaire.

Lorsque les enfants acquièrent plus de maturité, les symptômes deviennent moins apparents. A la fin de l'enfance et au début de l'adolescence, les signes d'activité motrice exagérée (ex. : courir et grimper exagérément, ne pas pouvoir rester assis) deviennent moins fréquents et les symptômes d'hyperactivité peuvent se limiter à de la nervosité, ou à une sensation intérieure d'agitation et d'incapacité à tenir en place.

A l'âge adulte, l'agitation peut rendre difficile la participation à des activités sédentaires, et conduire à éviter les activités professionnelles ou les activités de loisirs qui ne permettent pas beaucoup de bouger (ex. : les emplois de bureau). Chez les adultes, le dysfonctionnement social semble survenir plus particulièrement chez ceux qui présentaient simultanément des diagnostics surajoutés clans l'enfance. Il faut être prudent lorsqu'on porte le diagnostic de déficit de l'attention/hyperactivité chez un adulte en se fondant seulement sur les souvenirs de celui-ci d'avoir été un enfant inattentif ou hyperactif, car la validité de telles données rétrospectives pose souvent problème. Bien qu'il ne soit pas toujours possible d'obtenir des informations permettant de soutenir le diagnostic, la fiabilité de celui-ci peut être améliorée en s'appuyant sur des informations provenant d'autres sources et venant le corroborer (comprenant les bulletins scolaires antérieurs).

Le trouble est beaucoup plus fréquent chez les garçons que chez les filles, le rapport garçon : fille variant de 2 : 1 à 9 : 1 selon le type (ex. : le type inattention prédominante semble avoir un sex-ratio moins marqué) et la structure d'accueil (ex. : les enfants adressés en consultation sont plus souvent des garçons).

Prévalence

La prévalence du déficit de l'attention/hyperactivité est estimée à 3-7 % chez les enfants d'âge scolaire.

Ces taux varient en fonction de la nature de la population échantillonnée et de la méthode d'évaluation. Les données sur la prévalence à l'adolescence et à l'âge adulte sont limitées. Les données suggèrent que la prévalence du déficit de l'attention/hyperactivité selon la définition du DSM-IV pourrait être quelque peu supérieure à celle du trouble selon la définition du DSM-III-R du fait de l'inclusion du type hyperactivité-impulsivité prédominante et du type inattention prédominante (qui auraient été diagnostiqués trouble : hyperactivité avec déficit de l'attention non spécifié dans le DSM-III-R).

Evolution

La plupart des parents commencent à remarquer un excès d'activité motrice chez leur enfant quand il est encore très jeune, souvent à l'époque du développement de la locomotion autonome. Mais comme beaucoup de jeunes enfants trop actifs ne développeront pas ultérieurement un déficit de l'attention/hyperactivité, il faut faire particulièrement attention à différencier une hyperactivité normale de l'hyperactivité caractéristique du déficit de l'attention/hyperactivité avant de porter ce diagnostic chez un jeune enfant.

Le diagnostic se fait habituellement pendant les années d'école primaire, quand les symptômes compromettent l'adaptation scolaire. Certains enfants ayant le Type inattention prédominante peuvent n'arriver à se faire soigner qu'à la fin de l'enfance. Dans la majorité des cas vus en consultation, le trouble reste relativement stable jusqu'au début de l'adolescence.

Chez la plupart des sujets, les symptômes (en particulier l'hyperactivité motrice) s'atténuent à la fin de l'adolescence et à l'âge adulte bien qu'une minorité de sujets continue à présenter le tableau clinique complet du déficit de l'attention/hyperactivité jusqu'au milieu de l'âge adulte. D'autres ne garderont à cet âge que quelques symptômes ; il faudra alors utiliser le diagnostic de déficit de l'attention/hyperactivité, en rémission partielle. Ce dernier diagnostic s'applique aux sujets qui ne présentent plus le tableau complet mais chez qui persistent quelques symptômes entraînant une gêne fonctionnelle.

Aspects familiaux

On a montré que le déficit de l'attention/hyperactivité était plus fréquent chez les apparentés biologiques de premier degré d'enfants atteints du trouble que dans la population générale.

Une quantité considérable de données atteste de la forte influence des facteurs génétiques sur le degré d'hyperactivité, d'impulsivité et d'inattention mesurées en tant que dimensions. Cependant, la famille, l'école et l'influence des pairs sont cruciales et déterminent l'importance de la gêne et de la comorbidité.

Les études suggèrent également une prévalence accrue de troubles de l'humeur, de troubles anxieux, de troubles des apprentissages, detroubles liés à une substance et de personnalité antisociale dans les familles de sujets ayant un déficit de l'attention/hyperactivité.

Diagnostic différentiel

Au début de l'enfance, il peut être difficile de distinguer les symptômes du déficit de l'attention/hyperactivité de comportements appropriés à l'âge chez des enfants actifs (ex. : courir dans tous les sens ou faire du bruit).

Des symptômes d'inattention sont fréquents chez les enfants ayant un QI faible placés dans des classes qui ne correspondent pas à leurs capacités intellectuelles. Ils doivent être distingués de symptômes similaires chez les enfants présentant un déficit de l'attention/hyperactivité.

Chez les sujets ayant un retard mental, on ne doit faire un diagnostic additionnel de déficit de l'attention/hyperactivité que si les symptômes d'inattention ou d'hyperactivité sont excessifs pour l'âge mental de l'enfant. On peut également observer de l'inattention en classe chez des sujets d'intelligence élevée placés dans des environnements scolaires insuffisamment stimulants.

Le déficit de l'attention/hyperactivité doit aussi être distingué de la difficulté à acquérir des comportements intentionnels dirigés vers un but chez des enfants vivant dans des environnements inadéquats, désorganisés ou chaotiques. La reconstruction solide de l'ensemble des symptômes, obtenue à partir de sources d'information multiples (ex. : baby-sitters, grands-parents, parents de camarades) permet d'apporter un ensemble d'observations sur l'enfant concernant l'inattention, l'hyperactivité, la capacité d'autocontrôle, en fonction de son âge et dans différents types d'environnements.

Certains sujets ayant un comportement oppositionnel peuvent refuser de faire un travail ou une tâche scolaire qui demandent de l'application personnelle, simplement pour ne pas se conformer à ce qu'on leur demande. Il faut différencier ces conduites de l'évitement des activités scolaires qu'on observe chez les enfants ayant un déficit de l'attention/hyperactivité. Le fait que certains d'entre eux développent secondairement des attitudes d'opposition envers de telles activités ou en dévaluent l'importance, souvent pour justifier leurs échecs, complique le diagnostic différentiel.

L'augmentation de l'activité motrice qui peut survenir dans le déficit de l'attention/ hyperactivité doit être différenciée du comportement moteur répétitif caractéristique du trouble : mouvements stéréotypés. Dans les mouvements stéréotypés, le comportement moteur est en général concentré et fixé (ex. : balancement du corps, automorsures), tandis que la nervosité et l'agitation du déficit de l'attention/hyperactivité sont typiquement plus généralisées. De plus, les sujets ayant des mouvements stéréotypés ne sont en général pas trop actifs ; en dehors de leur stéréotypie, ils peuvent avoir une activité diminuée.