Délirium - DSM-IV

Définition, symptômes, types de delirium, diagnostic différentiel.

Texte intégral.

Les troubles de la section « Delirium » ont en commun une perturbation de la conscience et du fonctionnement cognitif, mais se différencient par leur étiologie :

• Delirium dû à une affection médicale générale,
  
• Delirium induit par une substance (ceci incluant les effets secondaires des médicaments),
  
• Delirium dû à des étiologies multiples.

En outre, le delirium non spécifié est inclus clans cette section pour les cas où le clinicien est dans l'impossibilité de déterminer une étiologie spécifique au delirium.

Caractéristiques diagnostiques

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La caractéristique essentielle du delirium est une perturbation de la conscience, accompagnée de modifications cognitives, qui ne peuvent pas s'expliquer par une
démence préexistante ou en évolution. La perturbation s'installe en un temps court, habituellement quelques heures ou quelques jours et tend à avoir une évolution fluctuante tout au long de la journée.

L'histoire de la maladie, l'examen physique ou les examens complémentaires mettent en évidence que le delirium est une conséquence physiologique directe d'une affection médicale générale, de l'intoxication par une substance ou du sevrage à une substance, de l'utilisation d'un médicament, d'une substance toxique, ou d'une combinaison de ces différents facteurs.

Critère A

La perturbation de la conscience se manifeste par une baisse de l'état de conscience de l'environnement. La capacité à focaliser, soutenir ou mobiliser l'attention est altérée. Il faut répéter les questions au sujet parce qu'il ne peut pas fixer son attention ; parfois il persévère à répéter la réponse à une question précédente au lieu de déplacer son attention. Le sujet est facilement distrait par des stimulus hors de propos. Il peut être difficile (voire impossible) d'engager une conversation avec lui en raison de ces perturbations.

Critère B

On observe également des modifications du fonctionnement cognitif (qui peuvent inclure une altération de la mémoire, une désorientation, une perturbation du langage) ou bien l'apparition de perturbations des perceptions. L'altération de la mémoire se manifeste le plus généralement par des troubles de la mémoire récente, qui peuvent être évalués en demandant au sujet de se souvenir des noms de différents objets sans relation entre eux ou d'une phrase courte, puis ensuite de les répéter après avoir distrait son attention pendant quelques minutes.

La désorientation se manifeste habituellement dans le temps (p. ex., au milieu de la nuit le sujet se croit le matin), ou dans l'espace (p. ex., la personne croit être chez elle alors qu'elle est à l'hôpital). Dans les formes légères du delirium, la désorientation dans le temps peut être le premier symptôme à apparaître. La non-reconnaissance de soi-même est plus rare. La perturbation du langage peut apparaître clairement sous forme d'une dysarthrie (c.-à-d. une altération de la capacité à articuler), d'une dysnomie (c.-à-d. une altération de la capacité à dénommer les objets), ou d'une dysgraphie (c.-à-d. une altération de la capacité à écrire), ou même d'une aphasie. Parfois, le discours est décousu et hors de propos ; d'autre fois il est précipité et incohérent avec des changements de sujet imprévisibles.
Le clinicien peut éprouver des difficultés à évaluer les modifications cognitives en raison de l'inattention et de l'incohérence du sujet. Dans ces circonstances, il est utile de reprendre en détail l'histoire de la maladie et de rechercher d'autre sources d'informations que le sujet lui-même, en particulier auprès des membres de sa famille.

Les anomalies des perceptions peuvent comprendre des interprétations erronées, des illusions ou des hallucinations. Par exemple, le claquement d'une porte peut être pris pour un coup de feu (interprétation erronée), les plis des draps pour des objets animés (illusion), ou bien l'individu peut « voir » un groupe de personnes planant au dessus de son lit alors qu'il n'y a en réalité personne (hallucination). Bien que les perceptions sensorielles erronées soient le plus souvent visuelles, elles peuvent aussi concerner d'autres modalités sensorielles, comme l'audition, le toucher, le goût et l'olfaction. Les perceptions erronées vont des plus simples et uniformes aux plus complexes. L'individu peut être convaincu de la réalité de ses hallucinations et avoir des réactions émotionnelles et comportementales en rapport avec leur contenu.

Critère C

La perturbation s'installe en un temps court et tend à avoir une évolution fluctuante tout au long de la journée. Par exemple, la personne peut être cohérente et coopérante pendant la visite à l'hôpital le matin, et le soir même exiger qu'on retire sa perfusion, afin qu'elle rentre chez elle pour voir des parents décédés depuis des années.

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Caractéristiques et troubles associés

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Il existe fréquemment dans le delirium une perturbation du cycle veille-sommeil. Celle-ci peut consister en une somnolence diurne ou une agitation nocturne et des difficultés d'endormissement en une somnolence excessive durant la journée ou un état d'éveil pendant la nuit. Dans certains cas, on constate une inversion complète du rythme nycthéméral.

Le comportement psychomoteur est fréquemment perturbé. De nombreux individus sont ainsi agités ou hyperactifs. Cette hyperactivité motrice peut comporter des gestes de tâtonnement ou de grattage des draps, des tentatives dangereuses ou intempestives pour sortir du lit, des mouvements brusques. A l'opposé, il peut y avoir une diminution de l'activité motrice, avec une lenteur et une léthargie confinant à la stupeur. L'activité psychomotrice peut passer d'un extrême à l'autre au cours de la journée. Les troubles du jugement peuvent entraver l'observance du traitement. Hallucinations, idées délirantes et agitation sont plus fréquentes dans les phases d'hyperactivité. Hallucinations, idées délirantes et autres troubles perceptifs sont moins fréquents clans les phases d'hypoactivité. Le degré d'altération du fonctionnement cognitif observé dans les états d'hyperactivité et d'hypoactivité est comparable.

L'individu peut présenter des perturbations émotionnelles telles qu'anxiété, peur, dépression, irritabilité, colère, euphorie et apathie. Des changements rapides et imprévisibles d'un état émotionnel à un autre peuvent s'observer. Chez certains sujets cependant la tonalité émotionnelle est stable. La peur accompagne souvent des hallucinations menaçantes ou des idées délirantes fugaces. Si elle est intense, le sujet peut s'attaquer aux personnes qu'il perçoit comme menaçantes. Les individus peuvent se blesser en tombant de leur lit ou en essayant de s'échapper alors qu'ils sont sous perfusion, sous intubation respiratoire, qu'ils ont des cathéters urinaires ou autres appareillages médicaux. La perturbation émotionnelle peut aussi se manifester par des appels, des cris, des jurons, des marmonnements ou d'autres émissions vocales. Ces comportements surviennent surtout la nuit et lorsque les stimulations et les repères environnementaux ont disparu. Les troubles du jugement peuvent entraver l'observance du traitement. Selon l'étiologie, le delirium peut s'accompagner de plusieurs signes neurologiques non spécifiques, tels qu'un tremblement, des myoclonies, un asterixis et des modifications des réflexes ou du tonus musculaire.

En plus des résultats d'examens complémentaires caractéristiques des affections médicales générales concomitantes ou ayant un rôle étiologique (ou d'une intoxication, ou d'un sevrage), l'électroencéphalogramme est en règle générale anormal avec un ralentissement diffus. Une activité rapide est parfois retrouvée, par exemple dans le delirium dû au sevrage d'alcool.

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Caractéristiques liées à la culture, à l'âge et au sexe

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L'évaluation des fonctions intellectuelles doit tenir compte du milieu culturel et de l'éducation. Des informations utilisées clans les tests peuvent ne pas être familières aux personnes issues de certaines cultures ou de certains milieux : tests de connaissance générale (p. ex., les noms des présidents, les notions de géographie), de mémoire (p. ex., la date de naissance dans des cultures où ne l'on ne célèbre pas ordinairement les anniversaires) et d'orientation (p. ex., la façon de s'orienter ou de situer dans l'espace peut être conçue différemment selon les cultures).

Les enfants peuvent être particulièrement prédisposés au delirium en comparaison des adultes (en mettant à part les personnes âgées), en particulier lors des maladies fébriles ou de la prise de certains médicaments (p. ex., les anticholinergiques). Le delirium chez l'enfant peut être pris pour un comportement d'opposition ; la reconnaissance des signes cognitifs distinctifs peut être difficile. Lorsque des personnes familières ne parviennent pas à apaiser l'enfant, cela peut faire suggérer un delirium.

La répartition du delirium selon le sexe reflète par ailleurs celle de la population âgée en général (où la proportion des femmes par rapport aux hommes augmente avec l'âge), qui est le groupe présentant le risque de delirium le plus élevé. Les personnes âgées sont également particulièrement prédisposées au delirium comparativement aux adultes jeunes, peut-être en raison de différences physiologiques. L'âge chez l'adulte est associé à une fréquence de delirium plus élevée, même en contrôlant les autres facteurs de risque. Le sexe masculin semble être un facteur de risque de delirium indépendant chez les personnes âgées.

Prévalence

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La prévalence ponctuelle du delirium dans la population générale est de 0,4 % chez l'adulte à partir de 18 ans, et de 1,1 % à partir de 55 ans.

La prévalence ponctuelle du delirium dans la population médicale hospitalisée est de 10 à 30 %. Chez les personnes âgées hospitalisées, environ 10-15 % présenteraient un delirium à l'admission et 10-40 % en cours d'hospitalisation. Jusqu'à 60 % des personnes résidant en maison de retraite présenteraient un delirium à un moment quelconque. Jusqu'à 25 % des malades cancéreux hospitalisés et 30-40 % des sujets sidaïques hospitalisés ont un delirium pendant l'hospitalisation. Jusqu'à 80 % des patients en phase terminale présentent un delirium avant de mourir. La fréquence du delirium dans ces populations dépend largement de la nature des affections médicales générales associées et des procédures chirurgicales.

Évolution

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Les symptômes d'un delirium s'installent habituellement en une période de quelques heures à quelques jours, bien que chez certains sujets ils puissent apparaître de façon brutale (p. ex., après un traumatisme crânien).

Plus typiquement, le tableau complet se constitue en 3 jours. Le plus souvent, des symptômes prodromiques, tels qu'une agitation, de l'anxiété, une irritabilité, une désorientation, une distractibilité ou une perturbation du sommeil progressent jusqu'au tableau clinique complet du delirium en 1 à 3 jours.

Le delirium peut guérir en quelques heures à quelques jours ; les symptômes peuvent aussi persister plusieurs semaines à plusieurs mois, en particulier chez les personnes âgées et s'il existe une démence associée. Si le facteur étiologique sous-jacent est rapidement corrigé ou s'il se résout de lui-même, il y a des chances pour que la guérison soit complète et plus rapide.

Les sujets ayant un bon fonctionnement cognitif et un bon état physique prémorbide se rétablissent mieux d'un delirium.

Les sujets ayant présenté des épisodes antérieurs de delirium ont un risque accru de retour des symptômes.

Alors que la majorité des individus se rétablissent complètement, dans certains cas le delirium évolue vers la stupeur, le coma, des crises convulsives ou la mort, surtout si la cause n'est pas traitée.

Une guérison complète est moins fréquente chez les personnes âgées, la fréquence des guérisons complètes au moment de la sortie de l'hôpital étant de 4 à 40 %. De nombreux symptômes n'ont pas disparu 3-6 mois après la sortie. De même, après un delirium, des déficits cognitifs persistent fréquemment chez les personnes âgées, bien que de tels déficits puissent être dus à une démence préexistante qui n'a pas été suffisamment prise en compte. L'état mental s'améliore davantage chez les sujets qui ont été hospitalisés à partir de leur domicile que chez ceux venant d'une institution.

Le delirium dans la population médicale est associé à une morbidité importante. En particulier chez les personnes âgées, il augmente significativement le risque de complications médicales, comme la pneumonie et les ulcérations de décubitus, qui prolongent la durée de séjour à l'hôpital. Le delirium est également associé à un déclin cognitif plus important et à un plus grand risque de placement en institution.

Chez les sujets de 65 ans ou plus hospitalisés qui présentent un delirium, le risque de placement en institution et de déclin fonctionnel est multiplié par trois par rapport aux patients hospitalisés n'ayant pas de delirium, au moment de la sortie de l'hôpital et 3 mois plus tard.

Après une intervention chirurgicale, un delirium prédit une guérison incomplète et une évolution défavorable à long terme. Il est souvent associé à un risque plus élevé de complications post-opératoires, à un temps de récupération post-opératoire plus long, à des durées de séjour à l'hôpital plus importantes, et à une plus grande incapacité à long terme.

Le delirium dans la population médicale est également associé à une mortalité plus importante. Les personnes âgées qui présentent un delirium pendant une hospitalisation ont un risque de 20-75 % de mourir pendant cette hospitalisation. La mortalité est également très élevée pendant les mois qui suivent la sortie de l'hôpital chez les sujets qui ont présenté un delirium pendant l'hospitalisation. Jusqu'à 15 % des patients âgés ayant un delirium meurent au cours du mois qui suit la sortie, et jusqu'à 25 % au cours des 6 mois suivant leur sortie. D'autres facteurs de risque, comme la nature de la maladie, sa gravité, une altération préexistante du fonctionnement cognitif, et l'âge, contribuent de manière significative à cette association. Un taux de mortalité particulièrement élevé est observé chez les sujets souffrant d'une tumeur maligne et d'un delirium, à la fois à l'hôpital et après la sortie, par rapport aux sujets atteints d'une tumeur maligne mais qui ne présentent pas de delirium.

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Diagnostic différentiel

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Démence

Le problème de diagnostic différentiel le plus fréquent consiste à savoir si le sujet est atteint d'une démence plutôt que d'un delirium, d'un delirium isolé ou d'un delirium associé à une démence préexistante. L'altération de la mémoire existe à la fois dans le delirium et dans la démence, mais la personne souffrant d'une démence isolée a un état d'éveil normal et n'a pas les troubles de la conscience caractéristiques du delirium.

Le mode d'installation et l'évolution dans le temps des altérations cognitives sont utiles pour distinguer delirium et démence. Dans le delirium, l'installation des symptômes est beaucoup plus rapide (c.-à-d. quelques heures à quelques jours), alors que dans la démence, elle est en règle générale plus progressive ou insidieuse. L'intensité des symptômes fluctue de façon caractéristique sur une période de 24 heures dans le delirium, alors que clans la démence habituellement elle ne varie pas. En présence de symptômes de delirium, et pour déterminer si les symptômes d'une démence préexistaient, des informations auprès des membres de la famille, de personnes avant donné des soins au sujet, ou recueillies dans les dossiers médicaux peuvent être utiles. Pour coder un delirium surajouté aux différents types possibles de démence, il est nécessaire de se reporter aux « Procédures d'enregistrement » indiquées pour chaque type de delirium.

Type de délirium par étiologie

L'étiologie présumée du delirium détermine son diagnostic spécifique (le texte et les critères diagnostiques concernant chaque type de delirium sont présentés plus loin dans cette section). Si le delirium est la conséquence des effets physiologiques directs d'une affection médicale générale, alors le diagnostic de delirium dû à une affection médicale générale doit être porté. Si le delirium résulte des effets physiologiques directs d'une substance donnant lieu à abus, les diagnostics de delirium dû à l'intoxication par une substance ou de delirium dû au sevrage d'une substance doivent être portés selon qu'il s'agit d'une intoxication ou d'un sevrage. Si le delirium résulte de la prise de médicaments ou d'une substance toxique, c'est le diagnostic de delirium induit par une substance qui doit être porté.

Il n'est pas rare que le delirium soit dû à la fois à une affection médicale générale et à l'utilisation d'une substance (comme un médicament). Cela peut être observé par exemple chez une personne âgée souffrant d'une affection médicale grave et traitée par de multiples médicaments. En présence de plusieurs étiologies (p. ex., à la fois substance et affection médicale générale), le diagnostic de delirium dû à des étiologies multiples doit être porté. S'il est impossible d'établir une étiologie spécifique (c.-à-d. une substance ou bien une affection médicale générale), on fait le diagnostic de delirium non spécifié.

Intoxication ou sevrage à une substance

Il ne faut porter le diagnostic de delirium dû à l'intoxication par une substance ou au sevrage d'une substance à la place de ceux d'intoxication par une substance ou de sevrage à une substance que si les symptômes de delirium sont nettement plus marqués qu'ils ne sont habituellement dans le syndrome d'intoxication ou de sevrage et si ces symptômes sont suffisamment sévères pour justifier à eux seuls un examen clinique.

Il ne faut pas manquer de rechercher d'autres causes possibles au delirium (par exemple delirium dû à une affection médicale générale) même chez des sujets qui présentent des signes évidents d'intoxication ou de sevrage. Ainsi un traumatisme crânien provoqué par une chute ou une bagarre lors d'une intoxication peut être responsable du delirium.

Troubles psychotiques

Un delirium caractérisé par des hallucinations riches et vécues intensément, par des idées délirantes, des perturbations du langage et une agitation doit être distingué d'un trouble psychotique bref, d'une schizophrénie, d'un trouble schizophréniforme , d'autres troubles psychotiques et aussi d'un trouble de l'humeur avec caractéristiques psychotiques. Les symptômes psychotiques du delirium sont fluctuants, ils sont fragmentaires et non systématisés.

Troubles de l'humeur, troubles anxieux

Un delirium caractérisé par des changements d'humeur et une anxiété doit également être distingué des troubles de l'humeur et des
troubles anxieux.

Enfin, un delirium comportant une peur, de l'anxiété et des symptômes dissociatifs doit être distingué de l'état de stress aigü, qui est précipité par l'exposition à un événement gravement traumatisant.

En règle générale, les symptômes psychotiques, thymiques, anxieux et dissociatifs associés à un delirium fluctuent, dans un contexte où la capacité à maintenir et à déplacer son attention de façon appropriée est réduite ; des anomalies à l'électroencéphalogramme sont habituellement associées. L'altération de la mémoire et la désorientation, fréquentes lors du delirium n'existent pas en général dans ces autres troubles mentaux. Enfin, dans le delirium, une affection médicale générale sous-jacente, une intoxication, un sevrage ou l'utilisation de médicaments peuvent être mis en évidence.

Simulation, trouble factice

Le delirium doit être distingué de la simulation et des trouble factice. La distinction est fondée sur la présentation, souvent atypique dans la simulation et les troubles factices, et sur l'absence d'une affection médicale générale ou d'une substance qui puisse, l'une ou l'autre, expliquer la perturbation cognitive apparente. Parfois seuls quelques-uns des symptômes du delirium sont présents. Des tableaux sub-syndromiques méritent une évaluation approfondie car ils peuvent être avant-coureurs d'un tableau complet de delirium ou signaler une affection médicale générale sous-jacente qui n'a pas encore été diagnostiquée. De tels tableaux sont à classer comme trouble cognitif non spécifié.

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Correspondance avec les Critères diagnostiques pour la recherche de la CIM-10

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La conception générale du delirium est identique clans le DSM-IV et la CIM-10 (c.-à-d. une perturbation de la conscience et du fonctionnement cognitif ayant un début aigu et une évolution fluctuante). Les critères diagnostiques pour la recherche de la CIM-10 comportent des éléments supplémentaires : altération de la mémoire immédiate et des faits récents, avec une relative préservation de la mémoire des faits anciens, désorientation, troubles psychomoteurs et perturbation du sommeil. La C1M-10 ne comporte pas la catégorie du DSM-1V : "Delirium dû à des étiologies multiples".

Délirium dû à une affection médicale générale

Caractéristiques diagnostiques et caractéristiques associées

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Les caractéristiques descriptives du delirium dû à une affection médicale générale (Critères A-C) sont exposées ci-dessus.

Critère D

Pour que le diagnostic de delirium dû à une affection médicale générale soit porté, l'histoire de la maladie, l'examen physique ou les examens complémentaires doivent en outre mettre en évidence que la perturbation est la conséquence physiologique directe d'une affection médicale générale. Pour établir que le delirium est dû à une affection médicale générale, le clinicien doit d'abord établir la présence d'une affection médicale générale. Puis, il doit prouver qu'il existe une relation étiologique entre le delirium et l'affection médicale générale par l'évaluation soigneuse et complète de multiples facteurs. Bien qu'il n'existe aucune règle infaillible, plusieurs éléments sont à prendre en considération.

L'existence d'une relation temporelle entre le début, l'aggravation ou la rémission de l'affection médicale générale et le début, l'aggravation ou la rémission du delirium est à prendre en compte. Les données de la littérature qui suggèrent un lien direct entre l'affection médicale générale en cause et l'apparition d'un delirium fournissent des arguments importants dans une situation particulière.

En outre, le clinicien doit estimer que la perturbation n'est pas mieux expliquée par un delirium induit par une substance ou par un trouble mental primaire (p. ex., un épisode maniaque). Cette question est exposée de façon plus détaillée dans le chapitre : "Troubles mentaux dus à une affection médicale générale".

Le delirium peut être lié à de nombreuses affections médicales générales dont chacune comporte des caractéristiques à l'examen physique et aux examens complémentaires. Dans les maladies systémiques, il n'existe habituellement pas de signes neurologiques en foyer. Différentes formes de tremblement peuvent être observées.

L'asterixis, qui est un mouvement de battement d'ailes des mains en hyperextension, a été décrit à l'origine dans l'encéphalopathie hépatique mais il peut se rencontrer dans des delirium ayant d'autres étiologies. Les signes d'hyperactivité neurovégétative (p. ex., tachycardie, sueurs, rougeur de la face, dilatation pupillaire et hypertension artérielle) sont fréquents. En plus des résultats des examens complémentaires caractéristiques des affections médicales générales en cause (ou bien d'un état d'intoxication ou de sevrage), l'électroencéphalogramme est généralement anormal avec soit des ondes lentes diffuses soit une activité rapide.

Procédures d'enregistrement

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Pour coder un diagnostic de delirium dû à une affection médicale générale, le clinicien doit noter à la fois le delirium et l'affection médicale générale qui a été identifiée et considérée comme la cause du delirium sur l'Axe I (p. ex., F05.0 [293.0] Delirium dû à une hypoglycémie). Il faut également noter le code CIM-9-MC de l' affection médicale générale sur l'Axe III (p. ex., E16.2 [2512] hypoglycémie) (voir à l'Annexe G la liste des codes diagnostiques CIM-9-MC sélectionnés pour les affections médicales générales).

Lorsque le delirium est surajouté à une démence préexistante, les deux diagnostics doivent être portés (p. ex., F00.10 [294.11j Démence de type Alzheimer, Avec perturbation du comportement, et F05.0 [293.0] Delirium (dû à une hyponatrémie). La maladie d'Alzheimer n'étant pas reconnue comme une étiologie de delirium mais seulement comme un facteur de risque, l'étiologie d'un delirium surajouté à une maladie d'Alzheimer doit être précisée. En raison des conditions de codage dans la CIM-9-SIC, un delirium surajouté à une démence vasculaire est noté en codant le sous-type de démence correspondant (p. ex., F01.41 [290.11] Démence vasculaire, Avec delirium).

Lorsqu'il est difficile de déterminer si des déficits cognitifs sont dus a un delirium ou a une démence, il peut être utile de faire un diagnostic provisoire de delirium et de poursuivre l'observation attentive du sujet tout en s'efforçant d'identifier la nature de la perturbation.

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Affections médicales générales associées

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Les affections médicales générales associées au delirium comprennent

• la pathologie du système nerveux central (p. ex., traumatisme (Tallien, ictus et suites d'ictus, maladies vasculaires comme les accidents vasculaires cérébraux et les encéphalopathies hypertensives, maladies dégénératives comme la maladie de Pick, infection, tumeur cérébrale),
  
• les troubles métaboliques (p. ex., maladie rénale ou hépatique, déséquilibre hydro-éléctrolytique comme la déshydratation, les déséquilibres en sodium ou en potassium, anémie, hypoxie, hypercapnie, hypoglycémie, carence en thiamine, hypoalburninemie, endocrinopathie, déséquilibre acido-basique),
  
• les troubles cardio-pulmonaires (infarctus du myocarde, insuffisance cardiaque congestive, arythmie cardiaque, choc, insuffisance respiratoire)
  
• les maladies de système ou atteinte générale (p. ex., infection comme une septicémie, une pneumonie et une infection de l'appareil urinaire ; néoplasie ; traumatisme grave ; privation sensorielle comme un affaiblissement visuel et auditif ; trouble de la régulation thermique ; suites opératoires),
• certaines lésions focales du lobe pariétal droit et de la région inféro-médiane du lobe occipital peuvent également entraîner un delirium.

Diagnostic différentiel

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Voir ci-dessus une discussion générale du diagnostic différentiel du delirium.

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Délirium induit par une substance

Caractéristiques diagnostiques et caractéristiques associées

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Les caractéristiques descriptives du delirium induit par une substance (Critères A-C) sont exposées plus haut.

Critère D

Pour que le diagnostic de delirium induit par une substance soit porté, l'histoire de la maladie, l'examen physique ou les examens complémentaires doivent en outre mettre en évidence une intoxication par une substance ou un sevrage d'une substance, des effets secondaires de médicaments, ou une exposition à une substance toxique, ces facteurs étant jugés liés étiologiquement au delirium.

Un delirium survenant pendant une intoxication justifie un diagnostic de delirium dû à l'intoxication par une substance, et un delirium survenant pendant un sevrage celui de delirium dû au sevrage d'une substance et un delirium lié aux effets secondaires d'un médicament ou à une substance toxique celui de delirium induit par une substance (voir l'ensemble des critères diagnostiques du delirium dû à l'intoxication par une substance ci-après).

Le delirium qui survient pendant une intoxication par une substance peut apparaître quelques minutes ou quelques heures après la prise de quantités relativement importantes de certaines drogues comme le cannabis, la cocaïne et les hallucinogènes. Cependant, le début peut également être retardé pour certaines substances qui peuvent s'accumuler parce qu'elles ont des demi-vies longues (p. ex., diazépam). Habituellement, le delirium disparaît lorsque l'intoxication cesse ou bien quelques heures ou quelques jours après. Toutefois, il peut durer plus longtemps après une intoxication par la phencyclidine et chez les sujets qui ont des lésions cérébrales, chez les personnes âgées, et chez les individus qui prennent plusieurs substances à la fois. Le délai entre la prise d'une substance et le début d'un delirium dû à une intoxication par cette substance peut être plus court chez les sujets qui ont une clairance faible (p. ex., en raison d'une maladie rénale ou hépatique).

Le delirium lié au sevrage d'une substance apparaît lorsque les concentrations tissulaires et plasmatiques de la substance décroissent, après réduction ou arrêt de l'utilisation prolongée, en général à doses élevées, d'alcool, sédatifs, hypnotiques ou anxiolytiques. Chez les sujets ayant une clairance faible, l'interaction entre médicaments, ou bien la prise de plusieurs substances à la fois peuvent entraîner un delirium dû au sevrage d'une substance après la réduction ou l'arrêt de doses plus faibles. La durée du delirium varie en fonction de la demi-vie de la substance impliquée : les substances d'action prolongée comportent habituellement des périodes de sevrage plus longues. Le delirium dû au sevrage d'une substance peut durer quelques heures ou bien persister jusqu'à 2 à 4 semaines.

Il ne faut porter ce diagnostic à la place d'un diagnostic d'intoxication ou de sevrage par une substance que si les symptômes cognitifs sont nettement plus marqués qu'ils ne le sont habituellement dans le syndrome d'intoxication et de sevrage et si ces symptômes sont suffisamment sévères pour justifier à eux seuls un examen clinique. Pour une discussion plus détaillée des caractéristiques associées aux troubles liés à une substance, voir troubles lié à une substance.

Procédures d'enregistrement

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Un diagnostic de delirium induit par une substance comporte le nom de la substance spécifique (plutôt que celui de la classe de substances), qui est présumée à l'origine du delirium (p. ex., « Diazépam » plutôt que « sédatif, hypnotique ou anxiolytique »).

Pour le code diagnostique, il faut se référer à la liste des classes de substances figurant dans les critères diagnostiques.

Il faut utiliser le code « Autre substance » pour les substances auxquelles aucun de ces codes ne correspond (p. ex., la digitaline). En outre, pour les médicaments prescrits à doses thérapeutiques, le nom du médicament spécifique peut être indiqué en utilisant le code E (voir Annexe G). En ce qui concerne les substances qui peuvent être à l'origine d'une intoxication ou d'un sevrage, il faut faire précéder le nom de la substance du contexte clans lequel les symptômes de delirium sont apparus (p. ex., F15.03 [292.81] Delirium dû à l'intoxication par la dextro-amphétamine ; F10.4 [291.0] Delirium dû au sevrage alcoolique). Quant aux effets secondaires des médicaments et à l'exposition à une substance toxique, il convient d'employer le terme « induit » (p. ex., F19.03 [292.81] Delirium induit par la digitaline). Lorsqu'il y a plusieurs substances qui peuvent être mises en cause dans le développement d'un delirium, chacune d'entre elle doit être enregistrée séparément. Si l'on juge qu'un delirium est dû à une substance mais qu'on ignore la nature de la substance elle-même ou de la classe de substances, il faut porter le diagnostic de Delirium induit par une substance inconnue.

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Substances spécifiques

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Le delirium dû à l'intoxication par une substance peut être provoqué par les classes de substances suivantes :

• alcool ;
  
• amphétamines ou substances apparentées ;
  
• cannabis ;
  
• cocaïne ;
  
• hallucinogènes ;
  
• solvants volatils ;
  
• opiacés ;
  
• phencyclidine et substances apparentées ;
  
• sédatifs, hypnotiques et anxiolytiques ;
  
• substances autres ou inconnues.

Le delirium dû au sevrage d'une substance peut être provoqué par les classes de substances suivantes :

• alcool (ce delirium est souvent appelé « delirium tremens ») ;
  
• sédatifs, hypnotiques et anxiolytiques ;
  
• substances autres ou inconnues.

Les médicaments connus pour provoquer un delirium sont les anesthésiques, les analgésiques, les produits antiasthmatiques, les anticonvulsivants, les antihistaminiques, les médicaments antihypertenseurs et cardio-vasculaires, les antimicrohiens, les antiparkinsoniens, les corticoïdes, les médicaments gastro-intestinaux, les antagonistes des récepteurs histaminiques H2 (p. ex., cimétidine), les immunosuppresseurs, les myorelaxants et les psychotropes possédant des effets secondaires anticholinergiques. Les substances toxiques pouvant provoquer un delirium sont les anticholinestérases, les insecticides organophosphorés, le monoxyde de carbone, le dioxyde de carbone et les substances volatils telles que l'essence ou la peinture.

Diagnostic différentiel

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Voir plus haut une discussion générale du diagnostic différentiel du delirium et une discussion du diagnostic différentiel de l'intoxication par une substance et du sevrage à une substance.

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Delirium dû à des étiologies multiples

La catégorie « delirium dû à des étiologies multiples » est introduite dans ce manuel pour attirer l'attention des cliniciens sur la fréquence des delirium ayant plusieurs étiologies. Plusieurs affections médicales générales peuvent être en cause (p. ex., delirium dû à l'encéphalopathie hépatique, delirium dû à un traumatisme crânien), ou bien le delirium peut être dû à la fois à une affection médicale générale (p. ex., encéphalite virale) et à l'utilisation d'une substance (p. ex., sevrage à l'alcool).

Procédures d'enregistrement

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Le delirium dû à des étiologies multiples ne possède pas de code séparé et ne doit pas être enregistré comme un diagnostic. Par exemple, pour coder un delirium dû à la fois à une encéphalopathie hépatique et à un sevrage alcoolique, le clinicien doit noter à la fois F05.0 [293.0] Delirium dû à une encéphalopathie hépatique et F10.4 [291.0] Delirium
dû au sevrage alcoolique sur l'Axe I et K72.9 [572.2] Encéphalopathie hépatique sur l'Axe III.

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