Syndrome malin des neuroleptiques (SMN) - définition DSM-IV

Syndrome malin des neuroleptiques

Caractéristiques diagnostiques

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La caractéristique essentielle du syndrome malin des neuroleptiques est l'apparition d'une rigidité musculaire intense et d'une fièvre chez un sujet qui est sous traitement neuroleptique. Il s'y associe au moins deux des symptômes suivants :

• sueurs profuses,
  
• dysphagie ¹,
  
• tremblement,
  
• incontinence,
  
• fluctuations du niveau de conscience allant de la confusion au coma,
  
• mutisme,
  
• tachycardie,
  
• hypertension artérielle ou pression artérielle labile,
  
• leucocytose et signes biologiques d'atteinte musculaire (p. ex., élévation de la créatine phosphokinase ([CPK1]). 
  

Ces symptômes ne sont pas dus à une autre substance (p. ex., la phencyclidine) ou à une autre affection neurologique ou médicale générale (p. ex., encéphalite virale) et ne sont pas mieux expliqués par un trouble mental (p. ex., un Troubles de l'humeur avec des caractéristiques catatoniques).

On peut observer aussi une agitation ou des réactions dystoniques aiguës.

L'élévation de la température peut aller d'une fébricule (p. ex., 37,7°C) à des états hyperthermiques sévères (p. ex., 41°C). Il faut éliminer d'autres causes de fièvre, comme une affection médicale générale (p. ex., une infection) ; toutefois, il apparaît souvent chez des sujets présentant un syndrome malin dû aux neuroleptiques d'autres affections médicales qui peuvent augmenter encore la fièvre. La CPK est typiquement élevée mais son taux varie entre des élévations mineures et des augmentations extrêmement importantes (au-delà de 16 000 UI).
Il faut noter que des élévations légères ou modérées de la CPK s'observent aussi en cas d'atteinte musculaire due à d'autres causes comme une injection intramusculaire et l'utilisation d'une contention. De même elles ont été signalées chez des sujets présentant des Troubles psychotiques aigus. Le nombre de globules blancs est souvent élevé, habituellement entre 10 000 et 20 000. Une myoglobinurie ² peut survenir dans des cas graves et annoncer une insuffisance rénale.

Le tableau clinique et l'évolution du syndrome malin des neuroleptiques sont variables. Cette évolution peut être maligne, potentiellement fatale ou bien relativement bénigne et spontanément résolutive. Il n'existe actuellement aucun moyen de prévoir l'évolution du syndrome chez un individu donné.

Habituellement, le syndrome malin des neuroleptiques s'installe dans les 4 semaines qui suivent le début d'un traitement neuroleptique, les deux tiers des cas apparaissant au cours de la première semaine. Cependant, le syndrome malin des neuroleptiques survient parfois après plusieurs mois d'un traitement neuroleptique à dose stable. A l'arrêt du traitement neuroleptique, la résolution du Syndrome malin se produit en 2 semaines en moyenne pour les neuroleptiques standard et en 1 mois pour les neuroleptiques d'action prolongée, bien que dans certains cas le syndrome malin persiste bien au-delà de la durée moyenne de 2 semaines. Pour une minorité de sujets, l'issue est fatale. Les taux de mortalité reportés dans la littérature sont de 10 à 20 % mais il est possible qu'un biais de signalement rende ces taux artificiellement élevés. Plus le taux de reconnaissance du syndrome malin des neuroleptiques est élevé, plus les estimations des taux de mortalité sont basses. De rares cas de séquelles neurologiques ont été signalés.

Caractéristiques associées

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La plupart des cas rapportés sont survenus chez des sujets présentant une Schizophrénie, un Episode maniaque ou un Trouble mental dû à une affection médicale générale (p. ex., un Delirium ou une Démence). Des épisodes antérieurs de Syndrome malin des neuroleptiques, une augmentation rapide des doses et la voie d'administration intramusculaire des neuroleptiques semblent être des facteurs de risque.

Un rôle favorisant du carbonate de lithium par rapport à la survenue d'un Syndrome malin des neuroleptiques reste controversé. Le trouble peut apparaître aussi bien lorsque la température ambiante est chaude ou froide mais un environnement chaud et humide pourrait favoriser son apparition. Plusieurs affections médicales générales peuvent venir compliquer le tableau clinique, notamment une pneumonie, une insuffisance rénale, un arrêt cardiaque ou respiratoire, des crises convulsives, une septicémie, une embolie pulmonaire voire une embolie disséminée.

La prévalence de cette affection chez les sujets prenant des neuroleptiques est estimée entre 0,07 % et 1,4 %.

Le Syndrome malin des neuroleptiques serait un peu plus fréquent chez les hommes que chez les femmes. Il peut survenir à tout âge mais il a été signalé plus souvent chez l'adulte jeune. Des différences dans la définition du cas, dans les pratiques de prescription des neuroleptiques, dans le plan expérimental des études et dans la démographie des populations dans lesquelles les recherches sont effectuées pourraient expliquer ces variations des taux de prévalence. Le Syndrome malin des neuroleptiques serait plus fréquent avec les médicaments neuroleptiques puissants. Chez certains sujets qui ont présenté ce syndrome, il existe un risque accru de non-observance des neuroleptiques. De nombreux sujets ne présentent pas de récidive lorsqu'un traitement neuroleptique est ré-instauré. Une récidive est toutefois possible, en particulier si l'intervalle de temps entre la survenue du Syndrome malin des neuroleptiques et la reprise du traitement neuroleptique est court.

Diagnostic différentiel

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Le syndrome malin des neuroleptiques doit être distingué des symptômes d'une affection neurologique ou d'une autre affection médicale générale. Une élévation de la température due à une affection médicale générale (p. ex., une infection virale) doit être distinguée d'une élévation de la température en relation avec un Syndrome malin des neuroleptiques. Une fièvre très élevée oriente plutôt vers un Syndrome malin des neuroleptiques, surtout en l'absence d'une affection médicale générale identifiable. De plus, le Syndrome malin des neuroleptiques comporte d'autres symptômes caractéristiques (p. ex., une rigidité musculaire intense). Les affections médicales générales dont le tableau clinique peut ressembler à celui du Syndrome malin des neuroleptiques comprennent les infections du système nerveux central, l'état de mal épileptique, les lésions cérébrales sous-corticales (p. ex., les accidents vasculaires, les traumatismes, les tumeurs malignes) et des affections systémiques (p. ex., la porphyrie aiguë intermittente, le tétanos).

Le coup de chaleur peut mimer le Syndrome malin des neuroleptiques mais il peut en être distingue par la chaleur et la sécheresse de la peau (plutôt que des sueurs profuses), par une hypotension (plutôt que des fluctuations ou une élévation de la pression artérielle) et par une flaccidité des membres (plutôt qu'une rigidité).

L'hyperthermie maligne comporte une fièvre élevée et une rigidité : elle survient en général chez des sujets ayant une prédisposition génétique, à qui ont été administrés des anesthésiques halogènes par inhalation et des myorelaxants induisant une dépolarisation. L'hyperthermie maligne débute habituellement quelques minutes après l'anesthésie. Dans la mesure où d'autres affections médicales générales peuvent soit survenir en même temps soit être la conséquence du Syndrome malin des neuroleptiques, il est important de savoir si la fièvre a précédé ou a suivi l'apparition des problèmes médicaux surajoutés.

L'arrêt brutal d'un médicament antiparkinsonien chez un sujet atteint d'une maladie de Parkinson ou un traitement qui induit une déplétion en dopamine (p. ex., réserpine, tétrabenazine) peut provoquer un tableau proche du Syndrome malin des neuroleptiques.

Le Syndrome malin des neuroleptiques doit être distingué des syndromes similaires qui peuvent résulter de la prise d'autres médicaments psychotropes (p. ex., les inhibiteurs de la monoamine oxydase, les associations d'inhibiteurs de la monoamine oxydase et de tricycliques, les associations d'inhibiteurs de la monoamine oxydase et de produits sérotoninergiques, les associations d'inhibiteurs de la monoamine oxydase et de mépéridine, le lithium à des taux toxiques, le delirium anticholinergique, les amphétamines, la fenfluramine, la cocaïne et la phencyclidine). Ces syndromes peuvent tous comporter une fièvre, une altération de l'état mental, et des modifications neurovégétatives. Dans de tels cas, le diagnostic de Trouble des mouvements induits par un médicament, non spécifié, peut être porté.

On peut observer des états catatoniques extrêmes (dits de catatonie létale) dans la Schizophrénie ou dans le cadre d'un Episode maniaque en l'absence de traitement neuroleptique. Ces états peuvent mimer le Syndrome malin des neuroleptiques et comporter fièvre, dysfonctionnement neurovégétatif et anomalies aux examens complémentaires. Si le sujet est sous neuroleptiques, un antécédent d'état catatonique extrême en l'absence de traitement neuroleptique est important pour le diagnostic différentiel.

Celui-ci est d'autant plus difficile que les neuroleptiques peuvent aggraver les symptômes d'une catatonie létale.