Antidépresseurs et traitement du Trouble obsessionnel compulsif

Introduction

Le trouble obsessionnel-compulsif

• l'accumulation,
  
• les pensées interdites (obsessions idéatives d'agressions, sexuelles et religieuses),
  
• la symétrie et les doutes (obsessions idéatives de symétrie, d'ordre et d'erreur, et compulsions de vérification, rangement, comptage, répétition)
  
• le lavage (obsessions phobiques de souillure et de contamination) (17).

Efficacité des antidépresseurs dans les TOC (j)

Imipraminiques dans les TOC

• La clomipramine est l'antidépresseur tricyclique le mieux étudié dans cette indication. Plusieurs études contrôlées randomisées en double aveugle ont montré son efficacité supérieure au placebo dans les TOC, pour des doses allant jusqu'à 300 mg/j (38,107). Cependant, aucune étude n'a déterminé la dose minimale efficace, ni la dose optimale de clomipramine.
  Les effets secondaires anticholinergiques, cardiaques, les hypotensions orthostatiques et les prises de poids sont communément observés et peuvent limiter l'utilisation des doses élevées surtout.
  
  
• D'autres antidépresseurs imipraminiques n'ont pas démontré leur efficacité dans les TOC : nortriptyline (109), amitriptyline (6), imipramine (42).
  
  
• Dans l'expérience des cliniciens, la clomipramine reste l'antidépresseur de référence dans les TOC du fait d'une efficacité supérieure à celle des autres molécules, notamment dans les formes sévères. Plusieurs essais comparant directement la clomipramine à d'autres antidépresseurs inhibiteurs spécifiques de recapture de la sérotonine (ISRS) comme la paroxétine (118), la fluvoxamine (79) ou la fluoxétine (69) ont cependant montré une efficacité comparable et une meilleure tolérance pour ces derniers. Certaines méta-analyses confirment une légère supériorité de la clomipramine (35).
  
  
• La stratégie d'adjonction de la clomipramine à un ISRS, ou vice versa, est validée par des conférences d'experts (73, 85).

ISRS dans les TOC

• Fluvoxamine
  La fluvoxamine a montré son efficacité contre placebo dans le TOC dans une étude randomisée en double aveugle portant sut 253 sujets (49). Une amélioration significative sur les scores de l'échelle Y-BOCS était obtenue à 12 semaines de traitement, pour des doses allant de 100 à 300 mg/j. D'autres études contrôlées ont confirmé l'efficacité de la fluvoxamine dans les TOC, et elle bénéficie également d'une AMM chez l'enfant et l'adolescent dans cette indication.
  
  
• Fluoxétine
  Plusieurs études sont en faveur de l'efficacité de la fiuoxétine dans les TOC, à court et long termes (39). La comparaison de la fluoxétine à la clomipramine a montré une efficacité similaire, mais avec une meilleure tolérance pour la fluoxétine. La tolérance de la fluoxétine est jugée bonne, les effets secondaires rapportés étant essentiellement à type d'insomnie, de céphalées et de troubles de la libido. Les experts internationaux recommandent une posologie optimale se situant entre 40 et 60 mg/j, pour une durée minimale de traitement de 1 à 2 ans. L'efficacité du traitement ne doit pas être réévaluée avant 8 semaines en raison du délai nécessaire à l'apparition des effets thérapeutiques (39).
  
  
• Paroxétine
  L'efficacité de la paroxétine après 12 semaines de traitement a été mise en évidence de manière significative dans les TOC comparé au placebo, pour des doses allant de 40 à 60 mg/j, et la poursuite du traitement à 6 mois a enrraîné un plus faible taux de rechute (48). Comparé aux autres ISRS, la paroxétine est susceptible d'entraîner plus d'effets anticholinergiques ainsi qu'une prise de poids plus importante. Un syndrome de sevrage peut être observé à l'arrêt du traitement, il convient ainsi d'opérer dans ce cas une décroissance progressive des posologies.
  
  
• Sertraline
  Plusieurs études comparatives randomisées en double aveugle ont montré l'efficacité de la sertraline dans cette indication à court terme pour des posologies de 50 à 200 mg/j (45, 57). Par ailleurs, chez des patients souffrant de TOC ayant obtenu une réponse après 52 semaines de traitement par sertraline, la poursuite de la médication a permis de diminuer le taux de rechute à 28 semaines comparativement au groupe placebo (55). La sertraline et la fluoxétine ont été comparées dans une étude en double aveugle sur une durée de 6 mois, ne mettant aucune différence d'efficacité en évidence (14). La sertraline est le second antidépresseur à disposer d'une AMM dans les TOC chez l'enfant et l'adolescent.
  
  
• Citalopram
  Une étude comparative randomisée en double aveugle a montré l'efficacité du citalopram (20 à 60 mg) contre placebo dans les TOC (77), cependant cette molécule ne dispose pas de l'AMM en France.
  
  
• Escitalopram
  L'efficacité clinique de l'escitalopram dans les TOC a été étudiée récemment dans une étude réalisée sur 466 patients comparant pendant 24 semaines l'escitalopram (10-20 mg/j), la paroxétine (40 mg/j) et le placebo (98). Les résultats montrent que l'escitalopram, notamment à la dose de 20 mg/j, est significativement plus efficace que le placebo et présente des avantages par rapport à la paroxétine : efficacité plus tapide (dès 6 semaines), pourcentage plus élevé de patients répondeurs et en rémission, meilleure tolérance, en particulier sexuelle. Une étude contrôlée a montré l'efficacité de l'escitalopram pour la prévention des rechutes de TOC à 24 semaines, avec un taux de rechute de 52 % lors du passage sous placebo contre seulemenr 23 % en cas de maintien de l'escitalopram (41).

Venlafaxine dans les TOC

• L'efficacité de la venlafaxine (225 à 350 mg/j) n'était pas significativement inférieure à la clomipramine (150 à 225 mg/j) dans une étude contrôlée sur 12 semaines, avec toutefois une meilleure tolérance pour la venlafaxine (1). Une étude de 12 semaines en double aveugle a montré que la venlafaxine (jusqu'à 300 mg/j) et la  paroxétine (60 mg/j) auraient une efficacité comparable (37), néanmoins elle ne dispose pas d'AMM en France dans les TOC. 

IMAO dans les TOC

• La phénelzine, seul IMAO à avoir été étudié dans les TOC, ne s'est pas avérée efficace dans l'étude de Jenike et al. (50), qui la comparait à la fluoxétine au placebo. Cette famille d'antidépresseur ne présente pas d'indication dans les TOC à ce jour.

Modalités de prescription

• La prescription d'un traitement médicamenteux chez un patient souffrant de TOC doit tenir compte  de la gravité du trouble et du handicap induit, des co-morbidités, de l'ancienneté du trouble et des souhaits du patient. Une forme sévère et évoluant depuis plus de quelques semaines peut faire l'objet d'une prescription, même si des alternatives existent (TCC). Une forme très sévère, avec un retentissement majeur (incapacité à travailler par exemple), évoluant depuis plusieurs mois, associée à un trouble dépressif, et résistant à la psychothérapie, impose systématiquement le recours à un traitement médicamenteux. Les seuls trairements efficaces au long cours dans les TOC sont les antidépresseurs, seuls ou en association. Seules les molécules ayant un effet  sérotoninergique (unique ou combiné à un effet noradrénergique) ont montré leur efficacité dans certe indication.
  
  Les ISRS ayant une meilleure rolérance que les imipraminiques, ils sonr à considérer comme traitement de première intention chez un patient souffrant de TOC, même sévère. Bien que rous les ISRS semblent avoir une efficacité comparable dans les études contrôlées, il existe une grande variabilité de réponse d'un sujet à l'autre. Les raisons de ces spécificités de réponses restent inconnues, et aucune variable démographique ni clinique ne constitue de prédicteur d'efficacité suffisant pour orienrer le choix de la molécule. Celui-ci doit donc tenir compte de l'acceptabilité des effets secondaires potentiels, des antécédents de réponses aux Traitements, des  interactions médicamenteuses ainsi que des co-morbidités du patient.
  
  Il convient d'introduire le traitement progressivement en titration, jusqu'à atteindre la dose recommandée.
  Le délai d'action est de l'ordre de 4 à 8 semaines, er l'efficacité thérapeutique maximale est généralement attendue au bout de 10 à 12 semaines. Le traitement peut être jugé inefficace après 8 à 12 semaines. Il doit etre maintenu un an au minimum afin de réduire le risque de rechute, mais souvent plusieurs années. Afin d'améliorer l'observance, il peut être en général prescrit en une prise unique (12).
  
  Une méta-analyse a montré que de hautes doses d'ISRS étaient associées à une plus grande efficacité dans le traitement des TOC, mais avec, en contrepartie, davantage d'effets secondaires (18).
  
  En cas d'échec ou de mauvaise tolérance d'un premier traitement ISRS, il peut être recommandé soit d'en essayer un second, soit de changer de classe et d'avoir recours à la clomipramine, en fonction de la gravité du trouble. Après plusieurs essais, différentes strarégies de potentialisation sont proposées : association d'un ISRS et de la clomipramine, adjonction de lithium ou d'un antipsychotique (85). Les difficultés thérapeutiques sont plus importantes chez les patients souffranr de trouble bipolaire et de TOC co-morbide, situation relativement  fréquente.
  La prescription d'un thymorégulateur est naturellement indispensable, mais le recours à des doses élevées d'antidépresseur, comme cela est souvent nécessaire dans les TOC, risque malgré tout de favoriser des inversions de l'humeur ou l'induction de cycles rapides. Les antidépresseurs ISRS sont à privilégier, car les tricycliques sont plus à risque de virages de l'humeur.
  Enfin, l'association d'une TCC et d'un traitement antidépresseur est habituelle dans les TOC sévères, même si la démonstration de son intérêt, par rapport à l'une des deux stratégies utilisée seule, n'est pas faite dans les formes de sévérité moyenne. Il est habituel de constater une meilleure prévention des rechutes à l'arrêt des traitements antidépresseurs lorsqu'une TCC a été suivie auparavant.