DSM-IV - Intoxication, Abus, Sevrage, Dépendance et autres troubles induits par les sédatifs, hypnotiques ou anxiolytiques

Intoxication aux sédatifs, hypnotiques ou anxiolytiques

Se référer aussi au texte et aux critères de l'Intoxication par une substance.

Critère A
La caractéristique essentielle d'une Intoxication aux sédatifs, hypnotiques ou anxiolytiques est la présence de changements comportementaux ou psychologiques, inadaptés, cliniquement significatifs.

Par exemple :

• comportement sexuel ou agressivité inappropriés,
  
• labilité de l'humeur,
  
• altération du jugement,
  
• altération du fonctionnement social ou professionnel.
  

Critère B
Ces changements se développent pendant ou peu après l'utilisation d'une substance sédative, hypnotique ou anxiolytique.

Critère C
Comme avec d'autres dépresseurs centraux, ces comportements peuvent être accompagnés par un discours bredouillant, une démarche ébrieuse, un nystagmus, des problèmes d'attention ou de mémoire, une incoordination d'un niveau qui peut interférer avec l'aptitude à conduire ou à mener les activités habituelles jusqu'à provoquer des accidents, une stupeur ou un coma.

L'altération de la mémoire est une caractéristique au premier plan de l'Intoxication aux sédatifs, hypnotiques ou anxiolytiques caractérisée, le plus souvent, par une amnésie antérograde qui ressemble aux « trous noirs alcooliques » et peut être très inquiétante pour le sujet.

Critère D
Les symptômes ne doivent pas être dus à une affection médicale générale, et ne sont pas mieux expliqués par un autre trouble mental.

L'intoxication peut survenir chez des sujets qui reçoivent ces substances sur prescription, empruntent le traitement d'amis ou de parents, ou prennent délibérément la substance pour arriver à une intoxication.

Abus de sédatifs, hypnotiques ou anxiolytiques

Se référer aussi au texte et aux critères de l'Abus d'une substance.

L'Abus de substances de cette classe peut se produire isolément ou en conjonction avec l'utilisation d'autres substances. Par exemple, les sujets peuvent utiliser des doses de sédatifs ou de benzodiazépines responsables d'une intoxication pour "descendre" de la cocaïne ou des amphétamines ou utiliser de fortes closes de benzodiazépines en association avec la méthadone pour "booster" les effets de celle-ci.

Un Abus de substances de cette classe peut conduire à une utilisation dans des situations dangereuses, telles que "planer" puis conduire. Le sujet peut manquer le travail ou l'école ou négliger ses tâches domestiques du fait de l'intoxication, ou se disputer avec son conjoint ou ses parents à propos des épisodes d'utilisation de la substance.

Quand ces problèmes sont accompagnés par des manifestations de tolérance, de sevrage ou d'un comportement compulsif en relation avec l'utilisation de sédatifs, hypnotiques ou anxiolytiques, un diagnostic de Dépendance aux sédatifs, hypnotiques ou anxiolytiques doit être envisagé.

Sevrage aux sédatifs, hypnotiques ou anxiolytiques

Se référer aussi au texte et aux critères pour le Sevrage à une substance.

Critères A et B La caractéristique essentielle d'un Sevrage aux sédatifs, hypnotiques ou anxiolytiques est la présence d'un syndrome caractéristique (Critère A) qui se développe après une réduction importante ou l'arrêt de la prise après plusieurs semaines au moins d'utilisation régulière (Critère B).

Ce syndrome de sevrage est caractérisé par au moins deux des symptômes suivants (similaires à ceux du Sevrage alcoolique) :

• hyperactivité neurovégétative (ex. : élévations de la fréquence cardiaque, de la fréquence respiratoire, de la pression artérielle, ou de la température corporelle, avec transpiration),
  
• tremblement des mains,
  
• insomnie,
  
• anxiété,
  
• nausées parfois accompagnées de vomissements et agitation psychomotrice.
  
• Une crise convulsive de type grand mal peut survenir mais dans un contexte habituel de delirium.
  
• dans les sevrages sévères, des hallucinations ou des illusions visuelles, tactiles ou auditives peuvent survenir. Si l'appréciation de la réalité est intacte chez la personne (c.-à-d. si elle sait que la substance provoque les hallucinations) et si les illusions surviennent sans perturbation du sensorium, la spécification Avec perturbations des perceptions peut être notée (voir ci-dessous).
  

Critère C
Les symptômes causent une souffrance cliniquement significative ou une altération du fonctionnement social, professionnel, ou dans d'autres domaines importants.

Critère D
Les symptômes ne doivent pas être dus à une affection médicale générale, et ne sont pas mieux expliqués par un autre trouble mental (ex. : Sevrage alcoolique ou Anxiété généralisée).

Le soulagement des symptômes de sevrage par administration d'un agent sédatif ou hypnotique quelconque est en faveur d'un diagnostic de Sevrage aux sédatifs, hypnotiques ou anxiolytiques.


Le syndrome de sevrage est caractérisé par des signes et des symptômes qui sont généralement l'opposé des effets aigus susceptibles d'être observés chez quelqu'un qui utilise ces produits pour la première fois.

L'évolution dans le temps du syndrome de sevrage est déterminée, généralement, par la demi-vie de la substance.

Les médications dont les effets durent typiquement 10 heures ou moins (ex. : lorazépam, oxazépam, et témazépam) produisent des symptômes de sevrage dans les 6 à 8 heures qui suivent la décroissance des taux sanguins, dont l'intensité passe par un pic le second jour et qui s'améliorent nettement au quatrième ou cinquième jour.

Pour des substances avec une demi-vie plus longue (ex. : diazépam), les symptômes peuvent ne pas se développer pendant plus d'une semaine, avoir leur maximum d'intensité au cours de la deuxième semaine, et diminuer notablement pendant la troisième ou la quatrième semaine.

Il peut y avoir des symptômes additionnels, à plus long terme, d'un niveau d'intensité bien moindre et qui persistent pendant plusieurs mois.

Comme avec l'alcool, les symptômes traînants de sevrage (ex. : anxiété, changements d'humeur, et difficultés de sommeil) peuvent être confondus avec un Trouble anxieux ou un Troubles de l'humeur sans rapport avec une substance (ex. : Anxiété généralisée  ).

Plus le produit a été pris longtemps et plus fortes ont été les doses utilisées, plus le Sevrage est susceptible d'être sévère.

Cependant, un Sevrage a été signalé avec une dose aussi faible que 15 mg de diazépam (ou son équivalent pour d'autres benzodiazépines) en cas de prise journalière pendant plusieurs mois. Des posologies d'approximativement 40 mg par jour de diazépam (ou son équivalent) sont plus susceptibles de conduire à des symptômes de sevrage cliniquement significatifs, et des doses encore plus élevées (par exemple 100 mg de diazépam) sont plus susceptibles d'être suivies de convulsions de sevrage ou de delirium.

Le Delirium par sevrage aux sédatifs, hypnotiques ou anxiolytiques est caractérisé par des perturbations de la conscience et de la cognition, avec des hallucinations visuelles, tactiles ou auditives. S'il est présent, on doit faire un diagnostic de Delirium par Sevrage aux sédatifs, hypnotiques ou anxiolytiques plutôt qu'un diagnostic de Sevrage.

Spécification

La spécification suivante peut s'appliquer au diagnostic de Sevrage aux sédatifs, hypnotiques ou anxiolytiques :

• Avec perturbations des perceptions.
  Cette spécification peut être notée quand des hallucinations avec une appréciation intacte de la réalité, ou des illusions auditives, visuelles ou tactiles se produisent en l'absence d'un delirium. Une appréciation intacte de la réalité, signifie que la personne sait que les hallucinations sont induites par la substance et ne représentent pas la réalité extérieure. Quand les hallucinations se produisent en l'absence d'une appréciation intacte de la réalité, un diagnostic de Trouble psychotique induit par une substance, avec hallucinations, doit être envisagé.
  

Dépendance aux sédatifs, hypnotiques ou anxiolytiques

Se référer aussi au texte et aux critères pour la Dépendance à une substance  et aux Troubles liés à l'alcool.

Des niveaux très significatifs de dépendance physiologique, marquée par une tolérance et un sevrage, peuvent se développer avec les sédatifs, hypnotiques et anxiolytiques.

L'évolution dans le temps et la sévérité du syndrome de sevrage vont différer selon la substance Spécifique, sa pharmacocinétique et sa pharmacodynamique. Par exemple, le sevrage de substances à durée d'action plus courte, qui sont rapidement absorbées et n'ont pas de métabolites actifs (ex. : le triazolam) peut débuter dans les heures qui suivent l'interruption de la substance ; le sevrage de substances avec des métabolites à longue durée d'action (ex. : le diazépam) peut ne pas apparaître avant 1 ou 2 jours ou plus.

Le syndrome de sevrage produit par des substances de cette classe peut être caractérisé par le développement d'un delirium qui peut représenter un risque vital.

Il peut y avoir des manifestations de tolérance et de sevrage en l'absence d'un diagnostic de Dépendance à une substance chez un sujet qui a brutalement arrêté des benzodiazépines prises sur de longues périodes aux doses thérapeutiques prescrites.

Un diagnostic de Dépendance à une substance ne doit être envisagé que si, en plus d'une dépendance physiologique, le sujet qui utilise la substance présente de nombreuses autres difficultés (ex. : un sujet dont le comportement de recherche de drogue s'est développé au point que des activités importantes sont abandonnées ou réduites pour obtenir la substance.)

Spécifications

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Les spécifications suivantes pour l'évolution peuvent être appliquées au diagnostic de Dépendance aux sédatifs, hypnotiques ou anxiolytiques.

Elles doivent être codées au cinquième caractère.

O Rémission précoce complète O Rémission précoce partielle O Rémission prolongée complète O Rémission prolongée partielle 2 Traitement par agoniste 1 En environnement protégé Spécifier si : Avec dépendance physique Sans dépendance physique

Autres troubles induits par les sédatifs, hypnotiques ou anxiolytiques

Les Troubles induits par les sédatifs, hypnotiques ou anxiolytiques suivants sont décrits dans les sections de ce manuel avec les troubles dont ils partagent la présentation clinique :

• Delirium par intoxication aux sédatifs, hypnotiques ou anxiolytiques,
  
• Delirium du sevrage aux sédatifs, hypnotiques ou anxiolytiques,
  
• Démence persistante induite par les sédatifs, hypnotiques ou anxiolytiques,
  
• Trouble amnésique persistant induit par les sédatifs, hypnotiques ou anxiolytiques,
  
• Trouble psychotique induit par  les sédatifs, hypnotiques ou anxiolytiques,
  
• Trouble de l'humeur induit par les sédatifs, hypnotiques ou anxiolytiques,
  
• Trouble anxieux induit par les sédatifs, hypnotiques ou anxiolytiques,
  
• Dysfonction sexuelle induite par les sédatifs, hypnotiques ou anxiolytiques,
  
• Trouble du sommeil induit par les sédatifs, hypnotiques ou anxiolytiques.
  

Ces troubles ne sont diagnostiqués à la place de l'Intoxication aux sédatifs, hypnotiques ou anxiolytiques ou du Sevrage aux sédatifs, hypnotiques ou anxiolytiques que si les symptômes sont excessifs par rapport à ceux qui sont en général associés avec un syndrome d'Intoxication ou de Sevrage aux sédatifs, hypnotiques ou anxiolytiques et si les symptômes sont suffisamment sévères pour justifier, par eux-mêmes, un examen clinique.

Informations supplémentaires sur les Troubles
liés aux sédatifs, hypnotiques ou anxiolytiques

Caractéristiques et troubles associés

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La Dépendance et l'Abus de sédatifs, hypnotiques ou anxiolytiques peuvent souvent être associés à une Dépendance ou un Abus d'autres substances (ex. : alcool, cannabis, cocaïne, héroïne, méthadone, amphétamines).

Les sédatifs sont souvent utilisés pour soulager les effets indésirables de ces autres substances.

Une Intoxication aiguë peut entraîner des blessures accidentelles du fait de chutes et d'accidents automobiles.

Chez le sujet âgé, même une utilisation de courte durée, aux doses prescrites, de ces médications sédatives peut être associée à un risque accru de problèmes cognitifs et de chutes.

Certaines données indiquent que les effets désinhibiteurs de ces agents peuvent, comme pour l'alcool, réellement contribuer à un comportement ouvertement agressif, avec des problèmes subséquents interpersonnels et judiciaires.

Une Intoxication aux sédatifs, hypnotiques ou anxiolytiques, intense et répétée, peut être associée à des dépressions sévères, qui, bien que temporaires, peuvent être suffisamment graves pour conduire à des tentatives de suicide et à des suicides réussis.

Des surdosages accidentels ou délibérés comme ceux observés dans l'Abus d'alcool ou la Dépendance alcoolique ou l'Intoxication alcoolique répétée, peuvent se produire.

Alors que les benzodiazépines, utilisées seules, ont une marge de sécurité très importante, prises en association avec l'alcool, elles semblent particulièrement dangereuses et des surdosages accidentels ont été signalés. Des surdosages accidentels ont aussi été rapportés chez des sujets qui abusent délibérément des barbituriques et d'autres sédatifs non-benzodiazépiniques (ex. : méthaqualone).

En cas d'utilisation répétée, pour rechercher une euphorie, une tolérance aux effets sédatifs se développe en même temps qu'une utilisation de doses progressivement plus élevées. Toutefois, la tolérance aux effets dépresseurs sur le tronc cérébral se développe beaucoup plus lentement, et si la personne augmente la dose de substance pour arriver à l'euphorie, il peut y avoir une survenue brutale de dépression respiratoire et d'hypotension, pouvant entraîner la mort.

Un comportement antisocial et une Personnalité antisociale sont associés à la Dépendance et à l'Abus de sédatifs, hypnotiques ou anxiolytiques, en particulier quand ces substances sont obtenues illégalement.

Examens complémentaires

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Presque toutes ces substances peuvent être identifiées par des tests de laboratoire dans les urines ou le sang (et les quantités de ces agents présentes dans le corps peuvent être dosées). Les tests urinaires peuvent rester positifs jusqu'à une semaine après l'utilisation de substances à longue durée d'action (ex. : flurazépam)

Examen physique et affections médicales générales associées

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L'examen physique peut mettre en évidence une diminution modérée de la plupart des fonctions du système neurovégétatif, y compris un pouls plus lent, une fréquence respiratoire légèrement diminuée, et une légère chute de la pression artérielle (plus susceptible de se produire lors des changements posturaux).

Les surdosages de sédatifs, hypnotiques, ou anxiolytiques peuvent être associés à une détérioration des signes vitaux pouvant annoncer une urgence médicale imminente (ex. : arrêt respiratoire avec les barbituriques).

Les traumatismes après accident lors d'une intoxication peuvent avoir leurs conséquences propres, par exemple hémorragies internes ou hématome sous-doral.

L'utilisation intraveineuse de ces substances peut entraîner des complications médicales liées à l'utilisation d'aiguilles contaminées (ex. : hépatite ou infection par le virus de l'immunodeficience humaine [VIH]).

Caractéristiques liées à la culture, à l'âge et au sexe

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Il existe des variations notables dans les modalités de prescription (et la disponibilité) de cette classe de substances dans les différents pays, ce qui peut conduire à des variations de la prévalence des Troubles liés aux sédatifs, hypnotiques ou anxiolytiques.

L'Intoxication délibérée pour obtenir une « défonce » s'observe plus volontiers chez l'adolescent et le sujet âgé de 20 à 30 ans.

Le Sevrage, la Dépendance et l'Abus peuvent aussi être rencontrés chez des sujets de 40 ans et plus qui vont au-delà des doses de médications prescrites.

Tant les effets toxiques aigus que chroniques de ces substances, et spécialement les effets sur la cognition, la mémoire et la coordination motrice, sont susceptibles d'augmenter avec l'âge, conséquence des changements pharmacodynamiques et pharmacocinétiques liés à l'âge.

Une Intoxication et des altérations physiologiques sont plus susceptibles de se développer à des doses faibles chez les sujets atteints de démence.

Les femmes pourraient avoir un risque plus élevé d'abus des substances (sur prescription) de cette classe.

Prévalence

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Aux États-Unis, jusqu'à 90 % des sujets hospitalisés en médecine ou en chirurgie reçoivent une prescription de médications sédatives, hypnotiques ou anxiolytiques pendant leur séjour à l'hôpital et plus de 15 % des adultes américains utilisent chaque année ces médications (en général sur prescription).

La plupart de ces sujets prennent leur médication comme indiqué, sans qu'on mette en évidence une utilisation inappropriée.

Parmi les médications de cette classe, les benzodiazépines sont les plus largement utilisées, et environ 10 % des adultes ont pris une benzodiazépine pendant au moins un mois au cours de la dernière année.

Aux États-Unis et ailleurs dans le monde, ces médicaments sont habituellement prescrits dans le cadre des soins de santé primaire ; leur utilisation sur prescription est plus importante chez la femme et augmente avec l'âge.

Selon une enquête nationale menée en 1996 sur l'utilisation des drogues, environ 6 % des sujets ont reconnu avoir déjà utilisé des sédatifs ou des "tranquillisants", de façon illicite, 0,3 % au cours des 12 derniers mois et 0,1 % au cours du dernier mois.

Le pic de prévalence sur la vie entière se situait entre l'âge de 26 et 34 ans (3 % pour les sédatifs et 6 % pour les "tranquillisants"), alors que chez les sujets ayant pris ces substances au cours des douze derniers mois, il se situait dans la classe d'âge 18-25 ans.

Comme pour la plupart ces enquêtes mesurent des modes d'utilisation plutôt que des troubles, on ne sait pas combien des sujets étudiés avant utilisé des substances de cette classe avaient les symptômes remplissant les critères de Dépendance ou d'Abus.

Une enquête nationale menée aux États-Unis en 1992 a rapporté une prévalence sur la vie entière d'Abus ou de Dépendance inférieure à 1 % et une prévalence sur 12 mois inférieure à 0,1 %.

Évolution

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L'évolution la plus habituelle concerne des adolescents ou de jeunes adultes (20-30 ans) qui augmentent leur utilisation occasionnelle de sédatifs, hypnotiques ou anxiolytiques à des fins récréatives jusqu'au moment où leurs problèmes en viennent a pouvoir correspondre aux diagnostics de Dépendance ou d'Abus.

Ce profil serait particulièrement fréquent chez les sujets qui ont d'autres Troubles liés à l'utilisation d'une substance (p. ex., alcool, opiacés, cocaïne, amphétamine). Un mode initial d'utilisation intermittente lors de soirées peut conduire à une utilisation quotidienne et à un haut niveau de tolérance. Une fois cela réalisé, on peut s'attendre à ce que le niveau des difficultés interpersonnelles, professionnelles et judiciaires augmente, avec des épisodes de plus en plus sévères d'altérations de la mémoire et de sevrage physiologique.

La seconde évolution clinique, moins fréquemment observée, commence chez un sujet qui, au départ, a obtenu la médication sur prescription médicale, en général pour traiter une anxiété, une insomnie ou des problèmes somatiques. La grande majorité de ceux à qui on a prescrit des médications de cette classe ne développent pas de problèmes, mais une faible proportion le fait.
Chez ces sujets, lorsqu'une tolérance ou un besoin de doses plus élevées se développe, il y a augmentation progressive de la dose et de la fréquence d'autoadministration. La personne peut continuer à justifier son utilisation en avançant des symptômes initiaux d'anxiété ou d'insomnie, mais le comportement de recherche de la substance devient plus marquant et la personne peut contacter de nombreux médecins pour obtenir un approvisionnement suffisant en médication. La tolérance peut atteindre des niveaux élevés, et un Sevrage (y compris des convulsions et un Delirium du sevrage) peut survenir.

D'autres sujets à risque accru se trouvent parmi ceux avant une Dépendance alcoolique, qui peuvent recevoir des prescriptions répétées en réponse à leurs plaintes d'anxiété ou d'insomnie liées à l'alcool.

Diagnostic différentiel

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Pour une discussion générale du diagnostic différentiel : voir Troubles liés à une substance.

Les Troubles induits par les sédatifs, hypnotiques ou anxiolytiques peuvent présenter des symptômes ( ex. : anxiété) qui ressemblent aux troubles mentaux primaires (ex. : Anxiété généralisée pour le Trouble anxieux induit par les sédatifs, hypnotiques ou anxiolytiques, avec début pendant le sevrage).

L'Intoxication aux sédatifs, hypnotiques ou anxiolytiques ressemble beaucoup à l'Intoxication alcoolique, sauf pour ce qui est de l'odeur d'alcool de l'haleine.

Chez les personnes âgées, le tableau clinique de l'intoxication peut ressembler à une démence progressive.

De plus, le discours bredouillant, l'incoordination motrice, et d'autres caractéristiques liées à l'Intoxication aux sédatifs, hypnotiques ou anxiolytiques pourraient résulter d'une affection médicale générale (ex. : sclérose en plaques) ou d'un traumatisme crânien préalable (hématome sous-dural).

Le Sevrage alcoolique produit un syndrome très similaire à celui du Sevrage aux sédatifs, hypnotiques ou anxiolytiques.

L'anxiété, l'insomnie, et l'hyperactivité du système neurovégétatif, consécutives à l'intoxication par d'autres drogues (ex. : des stimulants comme les amphétamines ou la cocaïne), survenant comme conséquences de troubles physiologiques (ex. : hyperthyroïdie), ou associées à des Troubles anxieux primaires (ex. : Trouble panique ou Anxiété généralisée) peuvent ressembler à certains aspects du Sevrage aux sédatifs, hypnotiques ou anxiolytiques.

L'Intoxication ou le Sevrage aux sédatifs, hypnotiques ou anxiolytiques se distingue des autres Troubles induits par les sédatifs, hypnotiques ou anxiolytiques (ex. : Trouble anxieux induit par les sédatifs, hypnotiques ou anxiolytiques, avec début pendant le sevrage) par le fait que les symptômes dans ces troubles vont au-delà de ceux qui sont habituellement associés à une Intoxication ou un Sevrage aux sédatifs, hypnotiques ou anxiolytiques et sont suffisamment sévères pour justifier, par eux-mêmes, un examen clinique.

Il faut noter qu'il y a des sujets qui prennent des médications benzodiazépiniques selon les directives du médecin et dans des indications médicales légitimes pendant des périodes de temps prolongées. Même s'ils sont dépendants, physiologiquement, de la médication, beaucoup de ces sujets ne développent pas de symptômes correspondant aux critères d'une Dépendance parce qu'ils ne sont pas préoccupés par l'obtention de la substance et que son utilisation n'interfère pas avec le fait de jouer leurs rôles sociaux et professionnels.

Trouble lié aux sédatifs, hypnotiques ou anxiolytiques, non spécifié

La catégorie du Trouble lié aux sédatifs, hypnotiques ou anxiolytiques, non spécifié s'utilise pour les troubles associés à l'utilisation des sédatifs, hypnotiques ou anxiolytiques qui ne peuvent pas être classés comme Dépendance aux sédatifs, hypnotiques ou anxiolytiques, Abus de sédatifs, hypnotiques ou anxiolytiques, Intoxication aux sédatifs, hypnotiques ou anxiolytiques, Sevrage aux sédatifs, hypnotiques ou anxiolytiques, Delirium par intoxication aux sédatifs, hypnotiques ou anxiolytiques, Delirium induit par un sevrage aux sédatifs, hypnotiques ou anxiolytiques, Démence persistante induite par les sédatifs, hypnotiques ou anxiolytiques, Trouble amnésique persistant induit par les sédatifs, hypnotiques ou anxiolytiques, Trouble psychotique induit par les sédatifs, hypnotiques ou anxiolytiques, Trouble de l'humeur induit par les sédatifs, hypnotiques ou anxiolytiques, Trouble anxieux induit par les sédatifs, hypnotiques ou anxiolytiques, Dysfonction sexuelle induite par les sédatifs, hypnotiques ou anxiolytiques ou Trouble du sommeil induit par les sédatifs, hypnotiques ou anxiolytiques.