Anorexie mentale (Anorexia nervosa) - définition DSM-IV

Caractéristiques diagnostiques

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Critère A

Les caractéristiques essentielles de l'anorexie mentale (Anorexia nervosa) sont les suivantes : le sujet refuse de maintenir un poids corporel minimum normal, il a une peur intense de prendre du poids et il présente une altération significative de la perception de la forme ou de la taille de son propre corps. De plus, les femmes postpubères atteintes d'anorexie mentale sont aménorrhéiques. (Le terme anorexie est en fait mal choisi car la perte d'appétit est rare). Le sujet maintient son poids au-dessous d'une valeur minimum normale pour l'âge et pour la taille.

Lorsque l'anorexie mentale se développe pendant l'enfance ou au début de l'adolescence, on peut observer, au lieu d'une perte de poids, une absence de la prise de poids normalement attendue (c.-à-d. correspondant à la croissance en taille). Le Critère A propose une règle pour déterminer le seuil à partir duquel un sujet présente un déficit pondéral : lorsque que son poids est inférieur à 85 % du poids considéré comme normal pour l'âge et pour la taille (poids habituellement calculé en utilisant l'une des nombreuses versions des tables de la Metropolitan Life Insurance Company ou les courbes de croissance pédiatriques). Une autre règle possible, légèrement plus stricte, est celle utilisée dans les Critères diagnostiques pour la recherche de la CIM-10, qui requiert que la personne ait un indice de masse corporelle (Body Mass Index ou BMI, rapport du poids en kilogrammes sur la taille en mètres au carré) égal ou inférieur à 17,5 kg/m2.

Ces valeurs-seuil ne sont données que comme des indicateurs proposés aux cliniciens, car il ne serait pas raisonnable de retenir une seule valeur standard qui correspondrait à un poids minimum normal pouvant s'appliquer à tous les individus d'un âge et d'une taille donnés. Pour déterminer un poids minimum normal, le clinicien doit considérer non seulement de tels indicateurs, mais également la morphologie et les antécédents pondéraux du sujet.

Habituellement, la perte de poids résulte essentiellement de la réduction de la prise alimentaire totale. Certains sujets commencent par exclure de leur régime les aliments qu'ils pensent riches en calories, et la plupart finissent par adopter un régime extrêmement restrictif, qui se limite parfois à quelques aliments. Les autres méthodes possibles pour perdre du poids sont les vomissements provoqués ou l'emploi abusif de médicaments à visée purgative (c.-à-d. laxatifs ou diurétiques), et l'exercice physique accru ou excessif.

Critère B

Les sujets présentant une anorexie mentale ont une peur intense de prendre du poids ou de devenir gros. Cette peur intense n'est généralement pas soulagée par la perte de poids. En fait, les préoccupations autour de la prise de poids augmentent souvent alors même que le poids réel continue à décroître.

Critère C

La perception du poids et de la forme corporelle, et la valeur qui leur est attachée, sont altérées chez les patients souffrant d'anorexie mentale. Certains se sentent globalement trop gros. D'autres ont conscience d'être minces, mais continuent à se préoccuper de certaines parties de leur corps, particulièrement le ventre, les fesses et les cuisses, qui leur paraissent encore "trop grosses". Ils peuvent utiliser de nombreuses techniques pour évaluer la taille ou le poids de leur corps : des pesées excessivement fréquentes, des mesures obsessionnelles de certaines parties du corps, le recours permanent au miroir pour surveiller les localisations supposées de la "graisse".

L'estime de soi des sujets présentant une anorexie mentale repose essentiellement sur leur perception de la forme et du poids de leur propre corps. La perte de poids est considérée comme une réussite extraordinaire et comme le signe d'une autodiscipline remarquable, tandis que la prise de poids est perçue comme une faillite inacceptable de la maîtrise de soi. Même si certains sujets admettent être minces, ils dénient les conséquences médicales graves de leur état de malnutrition.

Critère D

Chez les femmes postpubères, l'aménorrhée (due à une baisse de la sécrétion oestrogénique, elle-même liée à une diminution de la sécrétion hypophysaire de l'hormone folliculo-stimulante [FSH] et de l'hormone lutéinisante [LH]) est un indicateur de dysfonctionnement physiologique.

L'aménorrhée est habituellement la conséquence de la perte de poids mais, chez une minorité de femmes, elle peut en fait la précéder. Chez les jeunes filles prépubères, la ménarche (n.d.l.r. : premières règles) peut être retardée par la maladie.

Le sujet est souvent amené en consultation par des membres de sa famille après une perte de poids marquée (ou en l'absence de la prise de poids attendue). Si certains sujets consultent d'eux-mêmes, c'est en général à cause des troubles subjectifs liés aux conséquences somatiques ou psychologiques de l'inanition, car les sujets atteints d'anorexie mentale se plaignent rarement de la perte de poids elle-même. Ils méconnaissent ou dénient considérablement le problème, et sont des informateurs peu fiables. C'est pourquoi il est souvent nécessaire d'obtenir des renseignements auprès des parents ou d'autres sources extérieures pour évaluer le degré de gravité de la perte de poids et les autres caractéristiques pathologiques.

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Sous-types

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Les sous-types suivants peuvent être utilisés pour spécifier la présence régulière ou l'absence, au cours d'un épisode actuel d'Anorexie mentale, de crises de boulimie et/ou de vomissements ou de prise de purgatifs :

• Type restrictif (« Restricting type »)
  Ce sous-type décrit un tableau clinique dans lequel la perte de poids est obtenue essentiellement par la restriction alimentaire, le jeûne ou l'exercice physique excessif. Au cours de l'épisode actuel d'Anorexie mentale, le sujet n'a pas, de manière régulière, présenté de crises de boulimie ni recouru aux vomissements provoqués ou à la prise de purgatifs.
  
  
• Type avec crises de boulimie/vomissements ou prise de purgatifs (« Binge-eating/purging type »)
  Ce sous-type est utilisé lorsque, au cours d'un épisode actuel d'anorexie mentale, le sujet a, de manière régulière, présenté des crises de boulimie et/ou recouru aux vomissements provoqués ou à la prise de purgatifs. La plupart des sujets atteints d'anorexie mentale qui ont des crises de boulimie présentent également des vomissements provoqués ou un emploi abusif de laxatifs, diurétiques ou lavements. Certains, qui seront néanmoins inclus dans ce sous-type, n'ont pas de crises de boulimie mais se font vomir ou utilisent des purgatifs après avoir consommé de petites quantités de nourriture. Il semble que, chez la plupart des sujets appartenant à ce sous-type, la fréquence des crises de boulimie ou celle des vomissements ou de la prise de purgatifs soit au moins hebdomadaire, mais il n'existe pas de données suffisantes pour pouvoir spécifier une fréquence minimum qui serait requise.

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Caractéristiques et troubles associés

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Dans des états de grande maigreur, beaucoup de sujets atteints d'anorexie mentale présentent des symptômes dépressifs tels que humeur dépressive, retrait social, irritabilité, insomnie, diminution de l'intérêt pour la sexualité. Ils peuvent présenter un tableau clinique répondant aux critères d'un épisode dépressif majeur. Du fait que de telles caractéristiques peuvent s'observer, en l'absence d'anorexie mentale, chez des individus en état de sous-alimentation, on pense que beaucoup des traits dépressifs observés chez les anorexiques peuvent être secondaires aux effets physiologiques de la semi-inanition. Il faut par conséquent réévaluer les symptômes témoignant d'une perturbation de l'humeur après une reprise de poids, partielle ou totale.

Des traits obsessionnels-compulsifs, centrés sur la nourriture mais aussi indépendants de celle-ci, sont souvent au premier plan du tableau clinique. La plupart des sujets souffrant d'anorexie mentale ont des préoccupations obsédantes touchant à la nourriture. Certains collectionnent les recettes de cuisine, d'autres accumulent les provisions. L'observation des comportements habituellement associés à d'autres formes de sous-alimentation suggère que des obsessions et des compulsions ayant trait à la nourriture peuvent être provoquées ou exacerbées par la malnutrition. Lorsque des sujets souffrant d'anorexie mentale présentent des obsessions ou des compulsions qui ne concernent ni la nourriture, ni la forme corporelle, ni le poids, un diagnostic additionnel de trouble obsessionnel-compulsif peut se justifier.

Parmi les autres caractéristiques cliniques parfois associées à l'anorexie mentale, on note des difficultés à manger en public, des sentiments d'incompétence, un fort besoin de contrôler l'environnement, une pensée inflexible, un manque de spontanéité sociale, un perfectionnisme et des capacités d'initiative ou une expressivité émotionnelle nettement réduites. Un pourcentage substantiel de sujets souffrant d'anorexie mentale présente des traits de personnalité pathologique qui remplissent les critères d'au moins un trouble de la personnalité.

Comparés aux sujets présentant une anorexie mentale de type restrictif, ceux présentant une anorexie mentale avec crises de boulimie/vomissements ou prise de purgatifs ont plus fréquemment d'autres troubles du contrôle des impulsions et une consommation abusive d'alcool ou d'autres drogues. Ils présentent une plus grande labilité de l'humeur, ont plus souvent conservé une activité sexuelle, ont des antécédents plus fréquents de tentatives de suicide, et présentent plus souvent des traits de personnalité pathologique répondant aux critères de la personnalité borderline.

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Examens complémentaires

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Bien que certains sujets atteints d'anorexie mentale ne présentent aucun résultat anormal aux examens complémentaires, la sous-alimentation caractéristique du trouble peut affecter la plupart des organes et provoquer des troubles variés. Les vomissements provoqués et l'emploi abusif de laxatifs, diurétiques ou lavements, entraînent souvent eux-mêmes de nombreuses perturbations responsables de résultats de laboratoire anormaux.

• Hématologie
  Une leucopénie et une anémie modérée sont fréquentes ; la thrombocytopénie est rare.
  
• Biochimie
  La déshydratation peut se traduire par une élévation rie l'urée sanguine.
  L'hypercholestérolémie est fréquente.
  Les enzymes hépatiques peuvent être augmentées. Occasionnellement, on observe une hypomagnésémie, une hypo-zincémie, une hypophosphatémie et une hyperamylasémie.
  Les vomissements provoqués peuvent induire une alcalose métabolique (élévation des bicarbonates sériques), une hypochlorémie et une hypokaliémie, et l'abus de laxatifs, une acidose métabolique.
  Les concentrations plasmatiques de thyroxine (T4) sont habituellement à la limite inférieure de la normale ;
  Les concentrations de triiodothyronine (T3) sont abaissées.
  Un hyperadrénocorticisme et des réponses anormales à diverses épreuves de stimulation neuroendocrinienne sont habituelles.
  Les concentrations sériques d’œstrogènes chez les femmes et de testostérone chez les hommes sont basses.
  Dans les deux sexes, il y a régression de l'activité de l'axe hypothalamo-hypophyso-gonadique, comme l'indique un rythme de sécrétion sur 24 heures de l'hormone lutéinisante (LH) qui ressemble à celui observé normalement chez les individus prépubères ou en début de puberté.
  
• Électrocardiogramme
  On observe une bradycardie sinusale et, rarement, des arythmies.
  
• Électroencéphalogramme
  Des anomalies diffuses, reflétant une encéphalopathie métabolique, peuvent résulter de perturbations hydriques et métaboliques graves.
  
• Imagerie cérébrale
  On observe souvent une augmentation du rapport du volume ventriculaire au volume cérébral total, secondaire à la sous-alimentation.
  
• Métabolisme basal
  Il est souvent significativement réduit.

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Examen physique et affections médicales générales associées

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Beaucoup des signes et symptômes de l'anorexie mentale sont attribuables à la sous-alimentation. Outre l'aménorrhée, on peut observer une constipation, des douleurs abdominales, une frilosité, une léthargie ou au contraire un excès d'énergie.
Le signe le plus frappant à l'examen physique est l'émaciation. On peut également noter une hypotension importante, une hypothermie et une sécheresse cutanée. Chez certains individus, un fin duvet corporel, le lanugo, se développe sur le tronc.
Beaucoup de sujets présentent une bradycardie.
Certains développent un œdème périphérique, particulièrement pendant la période de reprise de poids ou au moment de l'arrêt de l'utilisation abusive des laxatifs ou des diurétiques.
Rarement des pétéchies, surtout aux extrémités, indiquent la présence d'une diathèse hémorragique.
Chez certains sujets, on note une coloration jaune de la peau, associée à une hypercarotinémie.
Une hypertrophie des glandes salivaires, en particulier des parotides, peut s'observer. Les sujets qui se font vomir peuvent présenter une érosion de l'émail dentaire, et certains ont des cicatrices ou des callosités sur la face dorsale des mains dues au contact avec les dents quand ils se font vomir.

Dans l'anorexie mentale, la semi-inanition et les méthodes de contrôle du poids qui lui sont parfois associées (vomissements provoqués, abus de purgatifs) peuvent aboutir à des affections médicales générales graves : anémie normochrome normocytaire, insuffisance rénale (avec déshydratation et hypokaliémie chroniques), problèmes cardio-vasculaires (hypotension sévère, arythmies), troubles dentaires et ostéoporose (résultant d'un apport insuffisant et d'une faible absorption du calcium, de la diminution de la sécrétion d’œstrogènes et de l'augmentation de la sécrétion de cortisol).

Caractéristiques liées à la culture, à l'âge et au sexe

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C'est dans les sociétés industrialisées que la prévalence de l'anorexie mentale apparaît, de loin, la plus élevée, sociétés dans lesquelles la nourriture est présente en abondance et où prévaut l'idée que pour être séduisant, il faut être mince, en particulier quand on est une femme.

Les prévalences les plus fortes touchent probablement les États-Unis, le Canada, l'Europe, l'Australie, le Japon et l'Afrique du Sud, mais il existe peu d'études systématisées sur la prévalence du trouble dans d'autres cultures.

Les sujets originaires de cultures où l'anorexie mentale est rare, qui émigrent vers d'autres cultures dans lesquelles la prévalence du trouble est plus élevée, peuvent développer la maladie, en assimilant les idéaux de minceur corporelle de la société d'accueil.

Certains facteurs culturels semblent également influencer le tableau clinique du trouble. Par exemple, dans certaines cultures, les troubles de la perception corporelle peuvent ne pas être au premier plan, le motif invoqué pour justifier la restriction alimentaire ou la peur de prendre du poids étant alors différent, par exemple une douleur épigastrique ou un dégoût de la nourriture.

L'anorexie mentale débute rarement avant la puberté mais certaines études suggèrent que, dans ce cas, les symptômes psychologiques sont plus sévères. A l'inverse, d'autres études semblent indiquer que, lorsque la maladie commence au début de l'adolescence (entre 13 et 18 ans), son pronostic est plus favorable. Plus de 90 % des cas d'anorexie mentale touchent les femmes.

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Prévalence

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La prévalence vie entière de l'anorexie mentale dans la population féminine est d'environ 0,5 %.

Les sujets qui sont « sous le seuil diagnostique » du trouble (c.-à-d. avec un trouble des conduites alimentaires non spécifié) sont plus nombreux.

La prévalence de l'anorexie mentale dans la population masculine est d'environ un dixième de celle dans la population féminine.

L'incidence de l'anorexie mentale semble avoir augmenté au cours des dernières décennies.

Évolution

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Typiquement, l'anorexie mentale commence au milieu ou à la fin de l'adolescence (14 à 18 ans). La maladie débute rarement chez les femmes après l'âge de 40 ans.

Le début du trouble est souvent associé à un événement de vie stressant, comme le départ de la maison pour aller à l'Université.

L'évolution et le pronostic de l'anorexie mentale sont extrêmement variables. Certains sujets guérissent complètement après un épisode unique, d'autres présentent un mode d'évolution fluctuant, avec prise de poids suivie de rechute, d'autres enfin ont une évolution chronique avec détérioration progressive sur de nombreuses années. Avec le temps, surtout pendant les cinq ans qui suivent le début du trouble, un pourcentage significatif de sujets avec une anorexie mentale de type restrictif développe des crises de boulimie, ce qui indique une évolution vers le type avec crises de boulimie/vomissements ou prise de purgatifs. Un changement marqué de la présentation clinique (p. ex., prise de poids associée à la présence de crises de boulimie et de comportements purgatifs) peut finalement justifier d'un changement du diagnostic d'anorexie mentale en boulimie.

Aspects familiaux

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Les apparentés de premier degré de sujets atteints d'anorexie mentale présentent un risque accru pour l'anorexie mentale, ainsi que pour les troubles de l'humeur (et surtout, dans ce dernier cas, les apparentés de sujets atteints d'anorexie mentale, type avec crises de boulimie/vomissements ou prise de purgatifs).

Les études de jumeaux ont mis en évidence des taux de concordance pour l'anorexie mentale significativement plus élevés chez les jumeaux monozygotes que chez les jumeaux dizygotes.

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Diagnostic différentiel

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Avant de faire le diagnostic d'anorexie mentale, il faut considérer les autres causes possibles d'une perte de poids importante, surtout lorsque le tableau clinique est atypique (comme un début après l'âge de 40 ans).


• Dans certaines affections médicales générales (p. ex., maladie gastro-intestinale, tumeurs cérébrales, cancers occultes, syndrome immuno-déficitaire acquis [SIDA]), la perte de poids peut être importante mais les sujets n'ont ni distorsion de l'image du corps, ni désir de continuer à maigrir.
  
  Le syndrome de l'artère mésentérique inférieure (caractérisé par des vomissements postprandiaux secondaires à l'obstruction intermittente de l'évacuation gastrique) doit être distingué de l'anorexie mentale mais peut parfois se développer à la suite de celle-ci, du fait de l'amaigrissement.
  
  
• Dans le trouble dépressif majeur, une perte de poids importante peut se produire mais la plupart des sujets n'ont ni désir d'une perte de poids excessive, ni peur excessive de prendre du poids.
  
  
• Dans la schizophrénie, on observe parfois des bizarreries du comportement alimentaire et, occasionnellement, une perte de poids importante mais rarement la peur de prendre du poids et l'altération de l'image du corps requises pour un diagnostic d'anorexie mentale.
  
  
• Certaines caractéristiques de l'anorexie mentale font partie des critères de la phobie sociale, du trouble obsessionnel-compulsif et de la peur d'une dysmorphie corporelle. Plus spécifiquement, certains sujets peuvent se sentir humiliés ou embarrassés à l'idée d'être vus en train de manger en public, comme dans la phobie sociale ; d'autres peuvent présenter des obsessions ou des compulsions ayant trait à la nourriture, comme clans le trouble obsessionnel-compulsif ; certains peuvent être préoccupés par un défaut imaginaire dans leur apparence corporelle, comme dans la peur d'une dysmorphie corporelle. Si un sujet souffrant d'anorexie mentale a des craintes sociales limitées au seul comportement alimentaire, on ne doit pas porter le diagnostic de phobie sociale ; mais des craintes sociales qui ne concernent pas le comportement alimentaire (p. ex., la peur excessive de parler en public) peuvent justifier un diagnostic additionnel de phobie sociale. De la même manière, on ne doit considérer un diagnostic additionnel de trouble obsessionnel-compulsif que si le sujet présente des obsessions ou des compulsions qui n'ont pas de rapport avec la nourriture (p. ex., une crainte excessive de la contamination), et on ne peut envisager un diagnostic additionnel de peur d'une dysmorphie corporelle que si la distorsion de la perception concerne autre chose que la taille ou la forme corporelle (p. ex., une préoccupation au sujet d'un nez trop gros).
  
  
• Dans la boulimie (Bulimia nervosa), les sujets présentent des épisodes récurrents de crises de boulimie, ils ont recours à des comportements inappropriés pour éviter la prise de poids (p. ex., vomissements provoqués) et sont excessivement préoccupés par la forme et par le poids de leur corps. Cependant, à la différence des sujets atteints d'anorexie mentale, type avec crises de boulimie/vomissements ou prise de purgatifs, ils sont capables de maintenir leur poids dans les limites de la normale ou au-dessus.

Correspondance avec les Critères diagnostiques pour la recherche de la CIM-10

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Les critères diagnostiques pour la recherche de la CIM-10 et les critères du DSM-IV diffèrent de plusieurs manières.


• La CIM-10 requiert spécifiquement que la perte de poids soit induite par l'évitement délibéré des aliments "qui font grossir" et, chez les hommes, qu'il y ait perte du désir et de la puissance sexuelle (ce qui correspond à l'aménorrhée chez les femmes).
  
• Enfin, à la différence du DSM-IV, dans lequel le diagnostic d'anorexie mentale est prédominant par rapport à celui de Boulimie, la CIM-10 exclut un diagnostic d'anorexie mentale si des crises de boulimie surviennent régulièrement.

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