Texte intégral : définition et critères de diagnostic des sous-types catatonique, désorganisé ou "hébéphrénique", paranoide, indifférencié, résiduel.
Les sous-types de la schizophrénie sont définis par la symptomatologie prédominante au moment de l'évaluation. Bien que les implications pour le pronostic et le traitement soient variables pour chaque sous-type, le type paranoïde et le type désorganisé ont tendance à être respectivement le moins sévère et le plus sévère.
Le diagnostic d'un sous-type donné repose sur le tableau clinique ayant conduit à l'évaluation ou à la prise en charge clinique la plus récente et peut de ce fait varier avec le temps. Il n'est pas rare que le tableau clinique comprenne des symptômes caractéristiques de plus d'un sous-type.
Le choix parmi les différents sous-types dépend de l'algorithme suivant :
Une alternative dimensionnelle aux sous-types traditionnels de la schizophrénie est décrite dans l'Annexe B. Les dimensions qui sont proposées sont la dimension psychotique, la dimension désorganisée, et la dimension négative.
Étant donné que les sous-types de schizophrénie n'ont qu'un intérêt limité dans le domaine de la clinique comme dans celui de la recherche (p. ex., prédiction de l'évolution, réponse au traitement, corrélats de la maladie), des alternatives aux sous-types traditionnels font l'objet d'études intensives. L'alternative pour laquelle il existe actuellement le plus de données empiriques propose un regroupement, de plusieurs façons différentes, de trois dimensions psychopathologiques (psychotique, désorganisée et négative), chez les individus présentant une schizophrénie. Cette alternative dimensionnelle est décrite dans l'Annexe B.
Sous-types de la Schizophrénie
Les sous-types de la schizophrénie sont définis par la symptomatologie prédominante au moment de l'évaluation. Bien que les implications pour le pronostic et le traitement soient variables pour chaque sous-type, le type paranoïde et le type désorganisé ont tendance à être respectivement le moins sévère et le plus sévère.
Le diagnostic d'un sous-type donné repose sur le tableau clinique ayant conduit à l'évaluation ou à la prise en charge clinique la plus récente et peut de ce fait varier avec le temps. Il n'est pas rare que le tableau clinique comprenne des symptômes caractéristiques de plus d'un sous-type.
Le choix parmi les différents sous-types dépend de l'algorithme suivant :
- le type catatonique est attribué chaque fois que des symptômes catatoniques prononcés sont présents (abstraction faite de la présence d'autres symptômes) ;
- le type désorganisé est attribué chaque fois qu'un discours et un comportement désorganisé et qu'un affect abrasé ou inapproprié sont au premier plan (à moins qu'un type catatonique soit présent) ;
- le type paranoïde est attribué chaque fois qu'il existe une préoccupation par des idées délirantes ou que des hallucinations fréquentes sont au premier plan (à moins qu'un type catatonique ou qu'un type désorganisé soit présent) ;
- le type indifférencié est une catégorie résiduelle décrivant des tableaux cliniques comportant des symptômes de phase active prononcés qui ne répondent pas aux critères du type catatonique, du type désorganisé, ou du type paranoïde ;
- le type résiduel correspond à des tableaux cliniques où on peut mettre en évidence que l'affection est toujours présente, mais où les critères des symptômes de la phase active ne sont plus remplis.
Une alternative dimensionnelle aux sous-types traditionnels de la schizophrénie est décrite dans l'Annexe B. Les dimensions qui sont proposées sont la dimension psychotique, la dimension désorganisée, et la dimension négative.
Étant donné que les sous-types de schizophrénie n'ont qu'un intérêt limité dans le domaine de la clinique comme dans celui de la recherche (p. ex., prédiction de l'évolution, réponse au traitement, corrélats de la maladie), des alternatives aux sous-types traditionnels font l'objet d'études intensives. L'alternative pour laquelle il existe actuellement le plus de données empiriques propose un regroupement, de plusieurs façons différentes, de trois dimensions psychopathologiques (psychotique, désorganisée et négative), chez les individus présentant une schizophrénie. Cette alternative dimensionnelle est décrite dans l'Annexe B.
Type paranoïde
La caractéristique essentielle du type paranoïde de la schizophrénie est la présence d'idées délirantes ou d'hallucinations auditives prononcées dans un contexte de relative préservation du fonctionnement cognitif et de l'affect.
Les symptômes caractéristiques des types désorganisé et catatonique (p. ex., discours désorganisé, affect abrasé ou inapproprié, comportement catatonique ou désorganisé) ne sont pas au premier plan.
Les idées délirantes sont typiquement des idées délirantes de persécution ou mégalomaniaques, ou les deux, mais d'autres thèmes délirants peuvent également se rencontrer (p. ex., idées délirantes de jalousie, mystiques, ou somatiques. Les idées délirantes peuvent être multiples, mais s'organisent en général autour d'un thème cohérent. Les hallucinations sont également typiquement reliées au contenu du thème délirant. Parmi les caractéristiques associées, on peut citer l'anxiété, la colère, une attitude distante, et la quérulence.
Le sujet peut avoir une attitude hautaine et condescendante et ses relations interpersonnelles soit ont un caractère formel et compassé, soit sont d'une extrême intensité. Les thèmes de persécution peuvent prédisposer le sujet à des gestes suicidaires, et des idées délirantes mégalomaniaques accompagnées de colère peuvent prédisposer l'individu à la violence.
Le trouble a tendance à débuter plus tard dans la vie que les autres types de schizophrénie, et ses caractéristiques distinctives seraient plus stables dans le temps. Ces sujets présentent habituellement peu ou pas d'altérations aux tests neuropsychologiques ou aux autres tests cognitifs.
Certaines données suggèrent que le pronostic du type paranoïde peut être considérablement plus favorable que celui des autres types de schizophrénie, surtout en ce qui concerne le fonctionnement professionnel et la capacité à vivre de façon indépendante.
Type désorganisé
Les caractéristiques essentielles du type désorganisé de la schizophrénie sont un discours désorganisé, un comportement désorganisé, et un affect abrasé ou inapproprié.
Le discours désorganisé peut s'accompagner d'une niaiserie et de rires qui n'ont pas de relation directe avec le contenu du discours. La désorganisation comportementale (c.-à-d., la perte des comportements dirigés vers un but) peut conduire à de sévères perturbations des aptitudes à réaliser les activités de la vie quotidienne (p. ex., prendre une douche, s'habiller, ou préparer un repas).
Les critères du type catatonique de la schizophrénie ne sont pas remplis, et les idées délirantes ou les hallucinations, si elles sont présentes, sont fragmentaires et ne s'organisent pas en un thème cohérent. Les caractéristiques associées incluent des grimaces, des maniérismes, et d'autres bizarreries du comportement. On peut noter une altération des performances à des tests neuropsychologiques et cognitifs variés. Ce sous-type est également associé habituellement à une personnalité prémorbide fragile, une installation précoce et insidieuse, et une évolution continue sans rémission notable. Historiquement, et dans d'autres systèmes de classification, ce type est appelé hébéphrénie.
Type catatonique
La caractéristique essentielle du type catatonique de la schizophrénie est une perturbation psychomotrice importante, pouvant comporter une immobilité motrice, une activité motrice excessive, un négativisme extrême, un mutisme, des singularités des mouvements volontaires, une écholalie, ou une échopraxie.
L'immobilité motrice peut se manifester par une catalepsie (flexibilité cireuse) ou une stupeur. L'activité motrice excessive est sans but apparent et n'est pas influencée par les stimulus externes. Il peut y avoir un négativisme extrême se manifestant par le maintien d'une position rigide résistant aux tentatives de mobilisation ou une résistance à toutes les instructions. Les singularités du mouvement volontaire se manifestent par l'adoption volontaire de positions inappropriées ou bizarres ou par des grimaces prononcées. L'écholalie est la répétition pathologique, comme un perroquet, et apparemment dénuée de sens, d'un mot ou d'une phrase venant d'être prononcés par une autre personne. L'échopraxie est l'imitation répétitive des mouvements d'une autre personne. Les caractéristiques additionnelles incluent : des stéréotypies, des maniérismes, et une obéissance automatique ou une imitation automatique.
Dans la stupeur ou l'excitation catatonique sévère, le sujet doit souvent être surveillé de près pour éviter qu'il ne se fasse du mal ou n'en fasse aux autres. Il y a des risques potentiels de malnutrition, d'épuisement, d'hyperthermie, ou de blessures auto-infligées. Pour faire le diagnostic de ce sous-type, il faut que le tableau clinique présenté remplisse d'abord tous les critères de la schizophrénie et ne puisse pas être attribué à une autre étiologie : être induit par une substance (p. ex., parkinsonisme induit par les neuroleptiques), une affection médicale générale, ou un épisode maniaque ou dépressif majeur.
Type indifférencié
La caractéristique essentielle du type indifférencié de la schizophrénie est la présence de symptômes qui répondent au Critère A de la schizophrénie mais qui ne répondent pas aux critères du type paranoïde, désorganisé ou catatonique.
Type résiduel
Le type résiduel de la schizophrénie doit être utilisé quand il existe au moins un épisode de schizophrénie dans les antécédents, alors que le tableau clinique actuel ne comporte pas de symptômes psychotiques positifs manifestes (p. ex., idées délirantes, hallucinations, discours ou comportement désorganisé). On peut mettre en évidence que l'affection est toujours présente d'après l'existence de symptômes négatifs (par exemple, affect abrasé, pauvreté du discours, ou perte de volonté) ou de deux ou plusieurs symptômes positifs atténués (par exemple, comportement excentrique, discours légèrement désorganisé, ou croyances bizarres). S'il existe des idées délirantes ou des hallucinations, celles-ci ne sont pas au premier plan et ne s'accompagnent pas d'une charge affective importante. L'évolution du type résiduel peut être limitée dans le temps et représenter une transition entre un épisode floride et une rémission complète. Cependant, il peut également être présent de façon continue pendant plusieurs années, avec ou sans exacerbations aiguës.
