LES PSYCHOTHERAPIES INSTITUTIONNELLES EN QUOI L’INSTITUTION EST-ELLE SOIGNANTE ? HISTOIRE, FONDEMENTS ET UTILISATIONS ACTUELLES. Texte: Melle BEAUPRETRE Annabelle Mini mémoire 13 et 14 mars 2008 Sujet proposé par le Pr. SENON DES Psychiatrie Nantes Encadrés et illustrations: Neptune SOMMAIRE I. INTRODUCTION. II. HISTOIRE DE LA PSYCHOTHERAPIE INSTITUTIONNELLE. 1. LES PRECURSEURS DE CE MOUVEMENT D’IDEE. 2. L’APRES GUERRE : VOLONTE DE CHANGEMENT. 3. SAINT ALBAN. 4. GEORGES DAUMEZON. 5. LES ANNEES SOIXANTE : LA DIVISION DES REFORMATEURS. 6. LA PSYCHIATRIE DE SECTEUR. 7. A L’ETRANGER. III. FONDEMENTS DE LA PSYCHOTHERAPIE INSTITUTIONNELLE. 1. HUMANISATION ET DESALIENATION DE L’INSTITUTION PSYCHIATRIQUE. 2. L’ACCUEIL. 3. L’AMBIANCE. 4. LE TRANSFERT. 5. LES REUNIONS INSTITUTIONNELLES. 6. LES CLUBS THERAPEUTIQUES. IV. UTILISATIONS ACTUELLES DE LA PSYCHOTHERAPIE INSTITUTIONNELLE. 1. UNE ORGANISATION D’INSPIRATION INSTITUTIONNELLE. 2. LES RENCONTRES ET FORMATION. 3. LES GEM. 4. QUAND LA PSYCHIATRIE ACTUELLE S’ELOIGNE DE PSYCHOTHERAPIE INSTITUTIONNELLE. V. CONCLUSION. VI. BIBLIOGRAPHIE.

I. INTRODUCTION La psychothérapie institutionnelle, née dans le contexte particulier de la Seconde Guerre Mondiale, métamorphosera le travail en psychiatrie. Elle permet de soigner de manière humaine, d’ouvrir un espace social pour réintroduire le patient. Je vais commencer ce travail en essayant de définir les termes de psychothérapie et d’institution. La psychothérapie est une méthode de traitement de l’appareil psychique en souffrance qui utilise la relation médecin malade sous la forme d’un transfert comme moyen thérapeutique. L’institution peut être définie comme « objet transitionnel qui met en relation le sujet et les autres chargés de le soigner" (P. Delion). Tosquelles introduit la différence entre institution et établissement : « L’établissement est le est le cadre légal et réglementaire destiné à répondre à des objectifs nécessaires au fonctionnement sociétal ; alors que l’institution est la manière dont les hommes chargés de l’accomplissement de ces objectifs se débrouillent avec leur réalisation. » Je vais vous présenter dans une première partie, l’histoire de la psychothérapie institutionnelle afin de mieux en appréhender la complexité ; dans une deuxième partie ses fondements et les concepts qu’elle développa; enfin dans une troisième partie, la place de la psychothérapie institutionnelle dans l’institution psychiatrique en s’interrogeant sur la pertinence contemporaine de ses concepts. II. HISTOIRE DE LA PSYCHOTHERAPIE INSTITUTIONNELLE

Philippe Pinel 1745-1826

1. Les précurseurs de ce mouvement d'idée Au XVIIIème siècle, Philippe Pinel interroge la situation du fou. Porté par l’idéologie des Droits de l’Homme de la révolution française, il remet en question l’enfermement de la folie et substitue le terme de maladie à celui de folie. Il propose la création d’un système de soin qu’il appellera « le traitement moral » pour remplacer la répression physique. Il pose ainsi les bases de ce que deviendra l’hôpital psychiatrique. Au XIXème siècle, Jean-Etienne Esquirol, disciple de Pinel veut améliorer la situation des malades dans les asiles d’aliénés. Il croit en la possibilité d’une guérison et veut s’écarter de la simple contention. Il développe dans la Maison Royale de Charenton un premier modèle d’institution thérapeutique. « Une maison d’aliénés est un instrument de guérison : entre les mains d’un médecin habile, c’est l’agent thérapeutique le plus puissant contre les maladies mentales. »

Jean-Etienne Esquirol 1772-1840

En inventant la psychanalyse, Sigmund Freud met le patient au centre des préoccupations des thérapeutes. Il découvre le concept de transfert et il en fait un outil thérapeutique très puissant (outil central en thérapie institutionnelle, que je développerai plus tard). Au début du XXème siècle, Hermann Simon, psychiatre allemand, insiste sur l’importance d’associer les malades à l’amélioration de leur cadre de vie (la vie collective active étant un moyen psychothérapique). Il considère l’hôpital comme un organisme malade. Pour lui, il faut lutter contre trois maux menaçant les malades mentaux : « l’inaction, l’ambiance défavorable de l’hôpital et le préjugé d’irresponsabilité du malade lui-même ».

Sigmund Freud 1856-1939

Hermann Simon 1867-1947

Louis Le Gaillant 1900-1968 Louis Le Guillant suit des études de médecine et de sciences naturelles en 1918 à l’Université de Rennes (35). Il réussit coup sur coup les concours d’interne des hôpitaux psychiatriques de la Seine (1926), puis chef de clinique de neuropsychiatrie infantile (1929) et enfin celui de médecin-chef des hôpitaux psychiatriques où il fut reçu major de sa promotion (1931). De 1932 à 1944, il est le médecin-directeur de Centre Hospitalier Spécialisé (ex hôpital psychiatrique) de la Charité-sur-Loire (Nièvre). Il a le courage, le 16 juin 1940, de libérer les internés juste avant l’arrivée de l’armée nazie. A partir de 1941, son humanisme le pousse à travailler dans l’ombre pour la Résistance. La nuit, il opère les Résistants blessés (notamment du maquis Marriaux). Il offre par ailleurs un abri à l’hôpital, pour les sauver de la déportation, à des maquisards, des réfractaires au STO (Service du Tavail Obligatoire) et des juifs, qu’il fait passer pour malades mentaux afin de mieux les protéger. Au cours de l’année 1941 il publie une étude intitulée "Remarques sur la libération forcée de 89 internés" faisant ainsi référence à l’expérience tentée le 16 juin 1940 quelques heures avant l’arrivée des allemands au sein de l’hôpital où ils installeront la Kommandatur jusqu’en 1942. A noter que 37% des malades libérés sous la pression de ces circonstances accidentelles se sont, contrairement à l’avis du médecin qui les avait envoyé à l’asile, montrés aptes à vivre en liberté...

2. L'après guerre : volonté de changement Après la Seconde Guerre Mondiale, un mouvement de transformation des conditions d’exercice est engagé. L’ensemble du dispositif institutionnel hérité du XIXème siècle est remis en question et ceci pour trois raisons essentielles. Tout d’abord, dans un contexte de culpabilité collective, l’après guerre a entrainé un sursaut de conscience à l’égard des conditions des malades mentaux. Ensuite, le deuxième facteur déterminant a été l’expérience de l’hôpital de Saint Alban qui est la matrice de la psychothérapie institutionnelle. Enfin, la troisième raison repose sur des constatations faites, notamment par Le Guillant à l’hôpital de la Charité sur Loire. Lors des bombardements de l’hôpital, de nombreux malades se sont enfuis. Après enquête, il réalisa qu’un tiers des malades sont réinsérés et ne présentaient plus de troubles majeurs de comportement, un tiers ont été rehospitalisés, et un tiers ont disparu. Ces faits ont permis de mettre en valeur le rôle du milieu social et l’interaction entre un comportement et un environnement. De ces constations a été renforcée l’idée d’utiliser l’environnement pour être thérapeutique. Lors des Journées Psychiatriques Nationales de 1945, Balvet, Bonnafé, Daumézon, Tosquelles, Fouquet et d’autres racontent leurs expériences. Ils tracent les grandes lignes de cet élan de renouveau de la psychiatrie. Lucien Bonnafé 1912-2003 "Le degré de civilisation d'une société se mesure à la manière dont elle traite ses fous" Il faudrait un livre pour parler de Lucien Bonnafé. Pour ne pas choisir parmi les centaines d'articles et de citations, nous nous contenterons de la version "Wikipedia" Lucien Bonnafé est né à Figeac en 1912. Son père est médecin et son grand-père est aliéniste. En 1930 il participe au groupe surréaliste de Toulouse en compagnie de : Gaston Massat, Elise Lazes, Jacques Matararsso, Gaspard Gomis et Jean Marcenac. Il était le dernier survivant du groupe surréaliste de Toulouse. Grâce à sa carte de fils de cheminot avec laquelle il voyageait gratuitement, il fut l'émissaire de son groupe auprès des surréalistes parisiens. C'est ainsi qu'il connut plus particulièrement Max Ernst, Man Ray et René Crevel. 1934 : Pour une participation à une manifestation anti-fasciste interdite il est condamnée à 2 ans de prison avec sursis. 1939-1944 : Avec de nombreuses autres personnalités le « groupe du Gévaudan », il met au point les bases de la psychothérapie institutionnelle. 1946 : Participe du célèbre colloque de Bonneval organisé par Henri Ey avec Jacques Lacan, Julien Rouart et Sven Follin. 1949 : Adhérent au Parti communiste français jusqu'à sa mort il signe le manifeste « La psychanalyse, idéologie réactionnaire », manifeste imposé par la direction du PCF où il souligne toutefois les « bienfaits de la leçon freudienne ». 1954 : Il participe à la revue Vie Sociale et Traitements destinée aux formations des infirmiers en psychiatrie à soutenir le courant désaliéniste. 1959 : Le groupe de Sèvres met au point les bases de la politique de secteur. 1961 : Par la publication des 27 opinions sur la psychothérapie, le rôle thérapeutique de l'infirmier en psychiatrie est souligné. 1975 : Malgré son appartenance au PCF, il dénonce l’usage répressif de la psychiatrie par l’État soviétique en pleine fête de L'Humanité. 1977 : Il prend sa retraite. Puis il participe à un certai   n nombre d'actions (en 1981 avec Jack Ralite, ministre de la Santé), il publie Psychiatrie populaire, soutien la réforme des lois de 1838 en refusant des lois spécifiques pour les malades mentaux. 2000 : Le Centre Lucien-Bonnafé de l’Hôpital de Corbeil-Essonnes est inauguré en sa présence. 2003 : Il meurt le 14 mars à 90 ans.

3. Saint Alban L’hôpital psychiatrique de Saint Alban, en Lozère, pendant la Seconde Guerre mondiale, fut une expérience prépondérante dans la création de la psychothérapie institutionnelle. En 1942, les importantes restrictions alimentaires imposées par le régime de Vichy vont provoquer la mort de 40 000 malades soit près de la moitié de la population asilaire. Le directeur, Lucien Bonnafé, le personnel et les malades organisent l’approvisionnement de l’établissement avec la complicité de la population. Saint Alban devient alors un lieu de résistance et de refuge pour les exclus politiques (résistants), sociaux (malades mentaux) et les intellectuels de passage poursuivis par le régime de Vichy (le poète Paul Eluard, le dadaïste Tristan Tzara, le philosophe Georges Canguilhem). Cette lutte pour la survie introduit des changements sur le plan relationnel et sociologique. Des capacités insoupçonnées de créativité, d’humanité et de prise de responsabilités se sont révélées chez des patients jusque-là maintenus en hôpital psychiatrique dans un état de passivité et de chronicité majeure. L’hôpital devient un centre de réflexion sur la psychiatrie.

Hopital de Saint-Alban Attention, ne pas croire que Saint-Alban fut toujours un paradis de bientraitance. Les malades de Saint-Alban "bénéficiaient" à l'époque de « toutes les thérapeutiques biologiques (chocs, insuline, cures de sommeil, lobotomies, etc...) » : l'insuline depuis 1938, l'électrochoc dès 1941, la leucotomie, méthode Egaz Moniz, pratiquée par Balvet, Ferdière, Tosquelles en 1942. (Source : http://psychiatrie.histoire.free.fr/hp/documents/stalban.htm)

François Tosquelles, psychiatre catalan, ancien chef des services psychiatriques de L’Armée de la République, est contraint de fuir l’Espagne de 36 après la victoire de Franco. Son arrivée à Saint Alban donnera les fondements de cette nouvelle pratique. Il apporte avec lui deux références peu diffusées en France à l’époque : l’expérience de Guttersloch dans "Pour une thérapie active" à l’hôpital psychiatrique d’Hermann Simon et la thèse de Jacques Lacan "De la psychose paranoïaque dans ses rapports avec la personnalité" (D’ailleurs pour la petite histoire, des éditions clandestines de ces livres seront réalisées par l’imprimerie du Club thérapeutique de malades). A Hermann Simon, il emprunte l’idée de soigner à la fois l’établissement et le malade, en lui rendant initiative et responsabilité et en développant les situations de travail et de créativité. A Jacques Lacan, il emprunte la relecture de l’oeuvre freudienne et la démarche de la compréhension de la psychose qui s’appuie sur la notion du sens du discours psychotique. Saint Alban fait école et de nombreux internes y font leur choix de stage notamment Jean Ayme, Maurice Despinoy, Roger Gentis, Jean Oury. Ce dernier ouvrira en 1951 près de Blois, dans un château en ruine, la clinique de la Borde. 57 ans plus tard, c’est encore un lieu quasi unique en France où soignés et soignants vivent ensemble.

François Tosquelles 1912-1994

Georges Daumézon 1912-1979

4. Georges Daumézon Le terme de psychothérapie institutionnelle est employé la première fois en 1952, par Georges Daumézon et son interne Philippe Koechlin, dans un article paru dans les Annales Portugaises de Psychiatrie (Pour la petite histoire, il n’a pas publié cet article, pourtant si important, en France par risque d’être révoqué tellement G. Daumézon s’était rebellé contre l’administration, et parlait de la « déhiérarchisation » hospitalière). Il décrit l’asile psychiatrique comme une institution totalitaire, dénonce son caractère aliénant et montre comment ce système, hiérarchisé en castes, place le malade en bas de la pyramide. Il explique que pour pouvoir traiter les malades, il faut auparavant traiter l’hôpital et ceci en permanence, d’où sa réflexion : « Est-ce qu’il faut traiter l’institution et la traiter sans arrêt ? C’est donc une psychothérapie institutionnelle. » Dès 1936, ce pionnier des psychiatres désaliénistes a initié des changements dans son hôpital de Fleury-les-Aubrais, près d’Orléans. S’inspirant de son expérience de scoutisme, il introduit de multiples activités culturelles et sportives auxquelles participe tout le personnel. Il met aussi en place des réunions de pavillon, où sont débattus les conflits et problèmes de la vie du pavillon. Pendant l’essor du mouvement d’éducation active, il crée, en 1949, des stages de formation dans le cadre du CEMEA (Centre d’Entraînement aux Méthodes d’Education Active). Cela permet de sortir le fait psychiatrique des murs de l’asile.

5. Les années soixante : la division des réformateurs Des groupes de travail vont s’organiser entre les différents acteurs de la psychothérapie institutionnelle. Tout d’abord, il y a le Groupe de Sèvre de 1957 à 1959. Deux thèmes ont dominé les débats. Le premier concernait la politique de secteur pour lequel le groupe était assez cohérent et unanime. Par contre, le second concernait la participation des infirmiers à la psychothérapie pour lequel les désaccords étaient importants (voire responsables de la disparition du Groupe en 59). En effet, certains pensaient que la psychanalyse ne devait pas être placée entre des mains inexpertes, alors que d’autres considéraient les infirmiers comme soignants à part entière. C’est dans ce sens que Jean Oury a prononcé sa phrase célèbre : « Les infirmiers ne sont pas plus cons que les médecins et les psychologues. » Le groupe de Sèvre donnera le GTPSI (Groupe de Travail sur la Psychothérapie et la Sociothérapie Institutionnelle) en 1960. Ce groupe est composé des médecins de Saint Alban (Gentis, Oury, Tosquelles, Racine, …) puis d’autres qui les rejoignent comme Guattari, Chaigneau, Baudry. C’est un groupe d’analyse, de réflexion et d’élaboration théorique pour guider la pratique de psychothérapie institutionnelle. Puis en 1965, le GTPSI est dissous pour donner la SPI (Société de Psychothérapie Institutionnelle). Elle s’organise en groupes régionaux. Elle disparaitra en 1968.

Jean Oury "Les infirmiers ne sont pas plus cons que les médecins et les psychologues"

Philippe Paumelle 1923-1974

L’essentiel des débats ont tourné autour de la prise en compte du pôle psychanalytique et du pôle sociologique. Les divergences portent sur le transfert dans la psychose, l’articulation de la psychanalyse avec les techniques d’ambiance. Ces divergences donnent naissance à différents courants. Le mouvement de psychothérapie institutionnelle semble se disperser entre ceux qui pensent que celle-ci a peut être à prendre à la psychanalyse mais qu’elle n’est pas la psychanalyse dans l’institution (concept de Daumézon) et ceux (l’école du XIIIème arrondissement avec Paumelle, Racamier) qui diront « c’est la psychanalyse en institution…mais surtout pas la psychanalyse lacanienne ». Philippe Paumelle a fondé en 1960, un secteur de santé mentale du XIIIème arrondissement sous la forme d’association loi 1901. L’objectif de ce secteur expérimental était d’introduire la psychanalyse dans un dispositif de soins public. D’abord, ce fut des consultations, puis des structures extra-hospitalières puis un hôpital, celui de Soisy sur Seine. De cette expérience, l’école du XIIIème (Racamier, Paumelle, Diatkine, Lébovici) publie un ouvrage collectif paru en 1970 « Le psychanalyste sans divan ». L’école du XIIIème commence à se démarquer du courant de psychothérapie institutionnelle (Oury, Tosquelles, Gentis, Guattari), notamment sur le concept de transfert. - Pour l’école du XIIIème, le transfert doit être restreint à la seule cure-type et ses entours immédiats. - Pour le mouvement de psychothérapie institutionnelle, le transfert englobe l’ensemble de la situation institutionnelle et doit être appréhendé en tant que tel dans les espaces de paroles institués.(EMC, 37-930-G-10,2001, Thérapies institutionnelles, P. Delion)

6. La psychiatrie de secteur La sectorisation dérive de la psychothérapie institutionnelle. La circulaire du 15 mars 1960 relative au programme d'organisation et d'équipement des départements en matière de lutte contre les maladies mentales organise le système de santé en secteurs et crée le concept de structure extra-hospitalière. Le territoire national est découpé en aires géo-démographiques appelées « secteurs », où est mis à disposition un service public de protection mentale. Le principe fondamental du secteur est le refus de la ségrégation du malade mental. On ne se contente plus de garder le malade, ou de l’assister ; mais le but est de le soigner pour le ramener dans la communauté sociale. Le second principe est la continuité des soins, la responsabilité en continu de la même équipe soignante pour toutes les phases de l'itinéraire thérapeutique. Enfin le troisième principe est de faciliter l’accès aux soins, ainsi que d’assurer des soins d’égale valeur pour tous. Les moyens nécessaires pour respecter les principes de la sectorisation sont : - une hospitalisation ne représentant qu'un temps de la prise en charge, - des structures extra-hospitalières telles que les dispensaires d'hygiène mentale, les foyers et les ateliers protégés, -en intra-hospitalier, le travail organisé en unité de taille réduites permet de donner de l’autonomie aux équipes soignantes. Mais un certain clivage va s’exprimer : l’extra travaille sur une activité de médiation alors que l’intra va continuer de fonctionner dans des conditions proches de la vie asilaire. La psychothérapie institutionnelle a alors deux buts : -Eviter que l’hôpital soit vécu comme le mauvais objet. -Créer des lieux de rencontre. « La psychiatrie de secteur est la condition d’exercice de la psychiatrie. C’est la formulation administrative du lieu transférentiel. Tandis que la psychothérapie institutionnelle est la méthode organisatrice. » (P. Delion)

Association de Santé Mentale du 13e arrondissement de Paris La première, et pratiquement la seule véritable mise en place de la sectorisation voulue par la lettre de 1960

7. A l'étranger Le mouvement de psychothérapie institutionnelle ne peut être présenté sans évoquer le contexte international de remise en cause de l’institution psychiatrique. Multiples tentatives de pratiques d’inspiration désaliéniste ont eu lieu en Europe et en Amérique du Nord. En Angleterre, dans les années soixante, naît le mouvement d’antipsychiatrie considérant que la folie est essentiellement un produit sociogénétique. Les chefs de file sont David Cooper et Ronald Laing. En Italie, c’est la psychiatrie communautaire qui marque le renouveau psychiatrique. Notons les travaux de Franco Basaglia avec l’expérience de Gorizia puis de Trieste. La communauté donne au malade un statut social nouveau. Si bien qu’en 1979 est votée une loi supprimant les hôpitaux psychiatriques et réintégrant ses patients dans des hôpitaux généraux. Aux USA, ce sont les théories systémiques qui bouleversent le paysage psychiatrique traditionnel. Ce mouvement s’incarne dans le groupe de Palo Alto (G. Bateson).

Franco Basaglia 1924-1980 Avant la loi 180 les institutions psychiatriques italiennes sont dirigées pour la plupart par des congrégations catholiques dans des établissements asilaires. Ce type d'établissement n'est pas spécifique à l'Italie, les hôpitaux psychiatriques en France fonctionnaient de la même manière bien que gérés par l'État. Tony Lainé en France s'est inspiré de son expérience. La sectorisation menée en France dans les années 1970 n'est pas sans rapport avec l'expérience de Trieste, notamment dans l'accent mis sur l'extra hospitalier. (Source : Wikipedia 2014)

III. FONDEMENTS DE LA PSYCHOTHERAPIE INSTITUTIONNELLE. La psychothérapie institutionnelle est un mouvement d’idées né de la réflexion de psychiatres exerçant en institutions psychiatriques, relatives au cadre de la prise en charge de la maladie mentale. La psychothérapie institutionnelle s’appuie sur 2 fondements clés : -Toute personne a droit à des soins. -Et ceci dans des lieux moins aliénants où auparavant les patients ont été stigmatisés comme malades mentaux. Tosquelles a énoncé la métaphore des deux jambes sur lesquelles s’appuie la bonne marche de la psychothérapie institutionnelle : La jambe politique et sociale marxiste avec l’idée qu’il faille récréer de l’espace social à l’inverse de l’individualisme capitaliste. D’autre part, n’ayant pas de notion de productivité en psychiatrie, on peut lutter contre la hiérarchie pour avoir un collectif soignant. La jambe psychanalytique qui fait de la relation transférentielle la base de la relation thérapeutique. 1. Humanisation et désaliénation de l’institution psychiatrique. La théorie sociale de la psychothérapie institutionnelle s’appuie sur une conception héritée de Marx et de Sartre. Elle reprend la notion de désaliénation. Pour la psychothérapie institutionnelle, le malade est confronté à une double aliénation, psychique et sociale. C’est dans cette double optique qu’il faut articuler l’approche psychothérapique pour résoudre les problèmes psychopathologiques et l’approche institutionnelle pour limiter l’aliénation sociale.

Régulièrement, un ouvrage réanalyse le problème et propose des remèdes, pendant que la situation se dégrade année après année. Voir également l'ouvrage monumental de Michel Schmitt "Bientraitance et qualité de vie - 2013" commenté dans nos colonnes

On part du principe que l’institution psychiatrique n’est pas automatiquement thérapeutique. L’institution par sa pesanteur peut jouer contre le soin. En effet, elle a tendance à reproduire l’aliénation sociale dont est victime le malade mental dans la société. Historiquement, les institutions répondaient à la demande sociale d’exclusion de la folie. Les conditions de vie ressemblaient plus à un environnement carcéral que médical où le patient était « objétisé ». De plus, l’institution psychiatrique présenterait une tendance à complexifier la pathologie du patient en générant des angoisses supplémentaires. M. Mannoni va dans ce sens en disant : « Le milieu clos de l’hôpital psychiatrique crée, on le sait, une maladie institutionnelle qui se surajoute à la maladie initiale en la déformant ou en la fixant de façon anormale. Le milieu hospitalier se rapproche des structures d’une vie coercitive et favorise le développement d’une nouvelle maladie, spécifique à l’institution elle-même. » J. Oury parle lui de « pathoplastie » c’est-à-dire que les tableaux cliniques pathologiques varient en fonction des époques et des lieux. Il existe une pathoplastie individuelle et institutionnelle. Ainsi, le mouvement de psychothérapie institutionnelle considère qu’il est nécessaire de soigner l’institution psychiatrique, de la désaliéner pour garantir le caractère thérapeutique de la prise en charge du patient. Et c’est au niveau relationnel que ce processus de désaliénation prend source, notamment dans les réunions institutionnelles, lors de l’analyse institutionnelle, dans les clubs thérapeutiques, dont je parlerai plus tard.

2. L’accueil Pas de travail psychothérapique sans accueil de l’humain. J. Oury dit : « L’hôpital devrait être hospitalier : l’hospitalité psychiatrique consistant à accueillir Autrui- même le plus insolite- d’une façon non traumatisante, en établissant constamment avec lui des rapports d’authenticité. » La rencontre avec le malade se fait au moment le moins propice car le pus souvent elle se fait lors d’une décompensation psychiatrique. "Il faut travailler avec les soignants une fonction d’accueil qui permette de rencontrer l’autre en déshérence psychopathologique dans de bonnes conditions pour l’avenir" (P. Delion). Cet accueil, cette ambiance sont déterminants. « L’accueil ne se borne pas au phénomène d’entrée » (Bidault). L’accueil permet de d’amorcer la relation transférentielle. Il convient d’accueillir les patients dans des espaces qui ne préjugent ni de leur pathologie, ni de leur pronostic (pas de pavillons par pathologie par exemple). Les thérapies institutionnelles organisent des soins de façon non ségrégante pour préserver les capacités de chacun, en vue d’une réinsertion future. 3. L’ambiance Le mouvement de psychopathologie institutionnelle utilise le terme d’ambiance pour désigner le cadre relationnel général de l’institution. "Il faut offrir au patient des espaces différenciés pouvant constituer pour lui une réelle possibilité de choix et ainsi produire des effets positifs en laissant émerger les éléments de l’appareil psychique du patient" (P Delion) Le patient pourra rencontrer et investir chacun des membres de l’institution (soignants et soignés), leur attribuer un rôle, instituer avec eux des relations et s’intégrer dans la vie de l’établissement. Pour permettre la rencontre, il faut garantir la liberté de circulation du patient afin de pouvoir investir tous les espaces différenciés ainsi que tous les membres du groupe. Liberté de choix par rapport à la participation ou non aux activités quotidiennes. Liberté d’avoir des responsabilités pour s’investir dans la vie institutionnelle. La liberté en tant que système ouvert permet au patient de retrouver son statut d’être humain et de n’être plus soumis aux forces aliénantes de l’institution psychiatrique.

Hôpital Public Valvert à Marseille, psychothérapie institutionnelle avec accueil d'urgence et liberté de circulation respectant les principes ci-contre

4. Le transfert Dans la cure psychanalytique, le transfert est la projection, par l'analysé, de contenus de l'inconscient sur la personne du psychanalyste qui lui apparaît alors dotée de qualités bien différentes de sa réalité. C'est par l'analyse de ces projections que le processus analytique va aboutir, au fil du temps, à une prise de conscience progressive des problématiques auxquelles l'analysant est confronté. Cette notion, développée par S. Freud, est la base du travail en psychothérapie institutionnelle. Dans le cadre de la psychose, le mouvement de psychothérapie institutionnelle s’est inspiré des travaux de Jacques Lacan et de Mélanie Klein. Jean Oury explique comment le patient psychotique, qui a construit avec le monde un rapport objectal singulier, ne peut pas transférer sur la seule personne du psychanalyste comme c’est le cas chez le névrosé lors de la cure-type. Mélanie Klein parle d’ « identification projective pathologique ». Le patient psychotique pourrait projeter sa représentation psychique du monde sur l’institution. Il pourrait investir de façon partielle et à différents niveaux, des personnes, des choses, des espaces, ... ce qui mène Tosquelles à parler de « constellations transférentielles ». La constellation étant l’ensemble de personnes investies. La relation transférentielle entre le soigné et le soignant n’est plus une relation duelle, elle s’élargit : c’est toute l’institution qui devient partenaire du lien transférentiel. Le travail de l’institution thérapeutique serait de "réaliser les conditions requises à l’émergence du transfert et de l’investir sans en reproduire les effets aliénants" (P. Delion, 2001, Thérapies institutionnelles). Ainsi pour favoriser les processus de transfert, il faut rendre possible des rencontres avec les soignants, les autres patients. Cela peut se faire lors des activités thérapeutiques, sociales ou culturelles. La valeur psychothérapique du travail institutionnel se base sur le concept de transfert multiréférentiel, reposant lui-même sur la continuité des soins.

5. Les réunions institutionnelles La notion de réunion a une importance centrale dans le quotidien institutionnel. Les réunions ponctuent la vie de l’institution et créent un espace de parole pour les soignants et les soignés, au profit de l’individuel et du collectif. Elles organisent le Collectif (J. Oury). Rothberg ("Les réunions à l’hôpital psychiatrique", Scarabée, Paris, 1968) insiste sur les trois niveaux fonctionnels des réunions dans les équipes soignantes : un premier qui permet l’échange d’informations, un deuxième qui permet de partager les décisions, quand c’est possible, et un troisième qui permet les échanges affectifs. En effet, les patients, très sensibles à l’ambiance, sentent les difficultés que l’on peut ressentir (même si l’on cherche à masquer nos états d’âmes de névrosés). Lors de ces réunions, on peut évoquer, « évacuer » ses angoisses, ses difficultés internes afin de « se soigner », de se préserver tout en soignant et préservant les patients. Il faut aussi faire une réflexion sur la structure de l’institution. Les soignants doivent lâcher leur appropriation phallique par rapport aux soignés et aux collègues. Cela peut se faire par des lieux de discussion et grâce à : L’analyse institutionnelle où le mot d’ordre est de dire ce qui empêche de travailler, où l’on peut s’exprimer sans avoir peur d’un coup de bâton hiérarchique. Le premier objet de l’analyse institutionnelle est l’analyse sociale. La culture psychiatrique : en psychothérapie institutionnelle, la notion de fonction se distingue de celle de rôle/statut. Tout cela tourne entre les personnes. C’est-à dire que toute personne a une « fonction soignante ». (Prenons l’exemple de l’ASH, son statut est ASH, son rôle est de faire le ménage, mais elle peut avoir une fonction soignante en étant au contact du malade à des moments particuliers justement par son statut). Toute personne quel que soit son statut a un potentiel thérapeutique. C’est encore une fois un moyen de lutter contre l’aliénation sociale et ses préjugés qui écrasent toute initiative. Mais pour cela il faut faire une critique de la hiérarchie pyramidale. P. Delion le décrit : « Ce renversement de la perspective du fonctionnement habituel des hiérarchies professionnelles s’articule autour d’une dialectique difficile : dé-hiérarchisation statutaire/re-hiérarchisation fonctionnelle ou subjectale, dans laquelle l’abandon des fonctionnements hiérarchiques classiques permet progressivement l’émergence d’une responsabilisation de chacun des soignants, à la mesure du pari que les soignants inspirés par la psychanalyse font pour leurs patients, de pouvoir s’appuyer avec eux sur leur partie saine pour « combattre » la partie malade. » Ce concept de réunion prend corps dans ce que le groupe de psychothérapie institutionnelle appelle le club thérapeutique.

Pierre Delion

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6. Les clubs thérapeutiques. Le club thérapeutique est une structure de type associatif prenant en charge des activités de médiation proposées dans l’institution. Il a été rendu possible par la circulaire du 4 février 1958 qui souligne l’importance de l’intervention d’une association dans l’organisation du travail thérapeutique et permet que l’argent récolté ne soit pas la propriété de l’institution mais de ses membres. Il est composé de soignants et de patients, voire de patients seuls. Les soignants sont là en tant que conseillers. Un président, un secrétaire et un trésorier sont élus. Une assemblée générale avec tous les membres a lieu chaque semaine, moment pour débattre, prendre des décisions concernant les orientations du club. L’objectif immédiat est d’organiser la vie quotidienne en assumant la responsabilité des achats et des dépenses de chaque atelier (cafétéria, atelier créatif, journal,…). Ces lieux où l’argent est gagné autorisent des activités qui en dépensent (sortie, repas,…). Les objectifs sous-jacents sont de proposer une « tablature institutionnelle d’espaces et de temps » possiblement utilisables par le patient, de vivifier l’ambiance dans laquelle se passent les soins en limitant les attitudes de dépendance vis-à-vis des soignants. En effet, cette stratégie permet d’introduire de la différence entre les moments de la journée et amène le patient à choisir, aller ou ne pas aller au club. Le négatif est à prendre en compte. Les dysfonctionnements ont un effet thérapeutique. D’autre part, responsabiliser le patient dans le but de soigner l’hôpital en luttant concrètement contre les mécanismes d’aliénation. Un club soigne l’ambiance et l’hopital lui-même. La cogestion patient-personnel transforme radicalement la relation soigné-soignant Défini comme des systèmes relationnels, il a une fonction de resocialisation. Quitter un temps son statut de malade pour jouer sur une autre scène. Le club thérapeutique est né de la théorie marxiste d’aliénation sociale. C’est le dispositif central de la psychothérapie institutionnelle. C’est le principal instrument de désaliénation institutionnelle, en permettant à chacun de sortir de ses aliénations statutaires. Il est l’équivalent du collectif ouvrier de la société capitaliste du concept marxiste. L’objet appartient au collectif, le patient en devient responsable et à partir de là il peut se structurer. Ils sont fondés sur les relations complémentaires directes et indirectes. C’est-à-dire la situation où quelqu’un rentre en relation avec un autre, via un objet institutionnel ou une fonction institutionnelle. Par exemple, un psychotique parle à son voisin de chambre après lui avoir servi un café à la cafétéria du club thérapeutique. On se sert des objets pour faire du lien. « Achetez des chaises pour parler sinon ça sert à rien » (Jean Oury) J. Oury parle de « fonction club », c’est-à-dire un opérateur qui n’a pas la présentation d’un club thérapeutique mais qui peut en avoir la fonction. Ainsi, il souligne combien les effets du club débordent de l’espace où il se joue. Il produit des effets : circulation d’objets, d’argent, d’affects.La fonction club organise la vie quotidienne dans l’hôpital et responsabilise les patients sur des activités pour soigner l’hôpital en luttant contre les mécanismes d’aliénation. La fonction club permet au patient d’être co-acteur de leur soin en passant par des espaces d’échange, d’activités associatives, par des prises de responsabilités. Les clubs sont des lieux d’existence, de rencontre engageant les patients dans un circuit d’échange inter-individuel.

IV. UTILISATIONS ACTUELLES DE LA PSYCHOTHERAPIE INSTITUTIONNELLE Malgré plus d’un demi-siècle d’existence, la psychothérapie institutionnelle n’a pas réussi à prendre une place significative dans l’univers psychiatrique français. Son apogée fut dans les années 60-70. Il est difficile de faire un recensement exact des associations ou institutions publiques ou privées qui continuent cette pratique. 1. Une organisation d’inspiration institutionnelle Actuellement, de nombreux services reconnaissent leur assise institutionnelle. Dans leur fonctionnement quotidien, des temps de réunions institutionnelles sont établis. Des activités de médiation sont mises en place dans le but de resocialiser et se faire rencontrer les patients. On peut citer l’ergothérapie, l’équithérapie,… La psychothérapie institutionnelle a introduit des normes architecturales. Les locaux ont été repensés pour créer des espaces sociaux. En effet, lorsqu’un hôpital est en projet de construction, couramment on parle en termes de lits. En chirurgie, ce vocabulaire peut s’avérer exact mais pas en psychiatrie car les patients ne restent pas alités (dans le cas inverse, c’est inquiétant). Il faut des espaces sociaux où les patients puissent circuler librement. Malgré ces constatations, on a l’impression que la pratique psycho-institutionnelle est réduite à quelques lieux particuliers comme la clinique de La Chesnay, ou la clinique de La Borde qui reste la référence incontestable. La Borde a été créée en 1953 par J. Oury dans les ruines d’un château, près de Blois.

Clinique de la Borde

Fédération d'Aide à la Santé Mentale - Croix Marine

2. Les rencontres et formation La psychothérapie institutionnelle vit à travers des séminaires, colloques, journées régionales ou nationales. Des professionnels de tout statut s’y retrouvent sous la bannière de la psychothérapie institutionnelle. Annuellement, ces rencontres sont organisées avec débats et formation de soignants, notamment : les journées de Marseille (l’AMPI), d’Angers (l’ACSM), de Saint Alban (Association culturelle). Ces rendez-vous permettent de trouver un outillage conceptuel pour la pratique quotidienne, de donner un sentiment d’appartenance à un même courant de pensée qui a modifié notre éthique, nos rapports avec le malades et l’institution. Des activités de fédérations fonctionnent, comme la fédération d’aide à la santé mentale Croix Marine et la FIAC (Fédération Inter-Associations Culturelles). Elles ont leurs publications respectives Pratiques en santé mentale et Institutions. Il y a aussi les formations du CEMEA (Centre d’Entraînement aux Méthodes d’Education Active) qui est une association éducative complémentaire de l’enseignement public, ainsi que les séminaires d’Oury à Saint Anne.

3. Les GEM

Dans le cadre du Plan Psychiatrie et Santé Mentale, un texte de loi, rénovant la loi sur le handicap de 1975, a pu être élaboré grâce à la collaboration des politiques, des professionnels, des associations d’usagers (FNAPpsy) et des familles (UNAFAM). Cette loi du 11 février 2005 est intitulée « loi pour l’égalité des droits et des chances, la participation et la citoyenneté des personnes handicapées ». Elle a permis notamment la création des GEM (Groupes d’Entraide Mutuelle). Ils sont conçus pour aider les malades à s’insérer dans « la cité » et lutter contre l’isolement et l’exclusion sociale. Fondés sur un projet d’entraide mis en oeuvre par les usagers eux-mêmes, les GEM sont des associations d’usagers (type loi 1901). Ils sont financés par la CNSA (Caisse Nationale de Solidarité et de l’Autonomie). Du fait de la fragilité des personnes, ils doivent être parrainés par une autre association pour assurer leur soutien (notamment dans la gestion administrative et financière). Les modalités de participation sont très souple : ouverts à tous, sans condition de suivi.

A Besançon, Marie Noëlle Mouchet-Besançon (qui a travaillé avec P. C. Racamier) a créé l’association « les invités au festin » pour permettre la réhabilitation psychosociale des personnes souffrant de troubles psychiques. « Ce n’est pas un lieu de soin mais un lieu qui soigne » qui propose des espaces d’accueil et de vie entre les malades et des personnes dites intégrées. On y applique les principes de la « psychiatrie citoyenne », basée sur les valeurs citoyennes de liberté (ouverture sur l’extérieur), égalité (participation, responsabilisation) et fraternité (vie partagée entre exclus et non exclus). Devant la réussite, tant au niveau des malades (diminution des symptômes, des hospitalisations) que financier (700000€/an d’économies), en mars 2007 a été créé le réseau IAF pour reproduire l’expérience dans d’autres villes (Lyon, Montpellier, Paris, Lille, Pouilley les Vignes). Cette association est affiliée à la Fédération d’aide à la santé mentale Croix Marine.

4. Quand la psychiatrie actuelle s’éloigne de psychothérapie institutionnelle

La psychothérapie institutionnelle semble paradoxalement encore révolutionnaire. L’institution conserve des tendances archaïques à reproduire une aliénation sociale sur le patient par le biais de la bureaucratisation. «Le processus de bureaucratisation sacrifie la personne humaine au profit du statut de malade et l’hôpital psychiatrique au profit de l’appareil bureaucratique, administratif et juridique qui règne la maladie. Ce règlement, imposé de l’extérieur, pousse l’hôpital vers une organisation bureaucratique interne. » (R. Maebe)

Alors que la politique de soin semble être guidée par des considérations économiques, l’hôpital-entreprise impose ses règles : réduction des durées moyennes de séjour, séparation des malades aigus et chroniques. La tendance est de banaliser la psychiatrie (réduire la psychiatrie à une pathologie du cerveau, développement de la neuropsychiatrie et de la psychopharmacologie, organiser le service sur un modèle de service de médecine, suppression du diplôme spécialisé des infirmiers psychiatriques).

« La logique de soins de la maladie mentale, dans sa dimension de chronicité ne peut pas se résoudre à la simple équation dans laquelle l’urgence est le seul moment relevant du sanitaire et le reste relevant du médicosocial. »(P. Delion). En effet, la psychiatrie publique devient une psychiatrie de l’urgence (où l’on voit réapparaître les contentions !!). L’accompagnement au long cours de la maladie mentale est de plus en plus assuré par les travailleurs sociaux. Aujourd’hui, c’est la réinsertion sociale qui est à l’ordre du jour. On tente de se débarrasser des patients chroniques dans le médicosocial.

V. CONCLUSION

Les thérapeutiques institutionnelles sont nées de la nécessaire critique des pratiques asilaires, héritées du XIXème siècle. L’expérience de l’hôpital psychiatrique de Saint Alban a permis de théoriser la psychothérapie institutionnelle. « On pourrait définir la psychothérapie institutionnelle, là où elle se développe, comme un ensemble de méthodes destinées à résister à tout ce qui est concentrationnaire ou ségrégatif. » (J. Oury). Elle propose des soins selon 3 axes : une plus grande liberté de circulation des corps, des biens et de la parole. Le travail essentiel de ce mouvement est de sensibiliser les soignants à la notion de nocivité du cadre. Elle démontre le visage humain que la psychiatrie doit préserver, en insistant sur les pratiques concrètes qui mettent le sujet, bien qu’il soit malade, au centre de sa guérison. On pourrait dire que l’asile psychiatrique a été transformé par la psychothérapie institutionnelle en une terre d’asile dénuée d’aliénations. Et c’est ainsi soignée que l’institution peut être à son tour soignante.

VI. BIBLIOGRAPHIE

Livres
Soigner La Personne Psychotique : Concepts, Pratiques et Perspectives De La Psychothérapie Institutionnelle. Pierre DELION. Paris : Dunod, 2005.
Psychothérapie Institutionnelle, Histoire et Actualité. Joseph MORNET. Nîmes : Champ social, 2007.
Le psychiatre, son fou et la psychanalyse. M. Mannoni. Paris : Seuil 1970.
Thérapeutiques institutionnelles. Encyclopédie Médico-chirurgicale Psychiatrie, 37-930-G-10, 2001. Pierre DELION.
Psychiatrie et Psychothérapie Institutionnelles. Encyclopédie Universalis.
Essai sur l’Histoire de la Psychothérapie Institutionnelle. Jean AYME.
Vigilance et présence dans le soin : pour une psychothérapie institutionnelle en Belgique. R. Maebe. Cahiers de psychologie clinique N°21, 2003.
Actualité des clubs thérapeutiques. LE ROUX Marie Françoise. Nîmes : Champ social. 2005
Peut-on parler d’un concept de réunion ? Psychiatrie et psychothérapie institutionnelle. Oury, J., Payot, Paris, 1976, 160-168.
Revues
Les réunions. INSTITUTIONS Revue de psychothérapie institutionnelle N° 39 Avril 2007.
Les clubs thérapeutiques, actualité et pertinence. INSTITUTIONS Revue de psychothérapie institutionnelle N°38 Mars 2007.
Psychothérapie et pédagogie institutionnelles. INSTITUTIONS Revue de psychothérapie institutionnelle N°34 Mars 2004.
Articles
La psychothérapie institutionnelle : aspects évolutifs, de l’asile à la politique de secteur. VERIEN Delphine et HAJDI Mathieu. L’Information psychiatrique N°5. Mai 2004.
La psychothérapie institutionnelle et la réhabilitation. Michel MINARD. Santé mentale N°106. Mars 2006.
Des petits groupes de Bion au travail institutionnel. Franck DROGOUL. Institutions N°10. Mars 1992.
Encéphale 2006 Mar- Apr ; 32(2 Pt 1):205-12. Cano N.
Un éclaireur à Saint-Alban. Jean-François GOMEZ. VST n° 83. 2004.
Clubs Thérapeutiques et « groupes d’entraide mutuelle » : héritage ou rupture ? Marie-Odile SUPPLIGEAU. VST n°95. 2007.
Lettres de la folie. Claude JEANGIRARD N° 23 des Cahiers de lectures freudiennes.
Entretien avec Hélène Chaigneau N°20 de Lettre De La Schizophrénie. Septembre 2000.
Formation Ceméa : «Autour de la psychothérapie institutionnelle » par Yves Le Bon et Frank Drogoul au CHS de Blain Janvier, février 2008.
Filmographie
Les racines de la Borde… Un entretien avec Jean Oury. Cnasm Lorquin2001
Avec Lucien Bonnafé. Ceméa. 2007
Sites internet
http://www.legifrance.gouv.fr
http://www.croixmarine.com
http://pagesperso-orange.fr/lesinvitesaufestin
http://www.cliniquedelaborde.com (site fermé)