Dépendance à une substance

Texte original du DSM-IV-TR.

Caractéristiques

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La caractéristique essentielle de la dépendance à une substance est un ensemble de symptômes cognitifs, comportementaux et physiologiques, indiquant que le sujet continue à utiliser la substance malgré des problèmes significatifs liés à la substance. Il existe un mode d'utilisation répétée qui conduit, en général, à la tolérance, au sevrage et à un comportement de prise compulsive.

Un diagnostic de dépendance à une substance peut s'appliquer à toutes les classes de substances à l'exception de la caféine.

Les symptômes de dépendance sont semblables quelle que soit la catégorie de substances, mais pour certaines classes, certains symptômes sont moins prononcés, et dans quelques cas, certains symptômes ne s'appliquent pas (ex. : des symptômes de sevrage ne sont pas spécifiés pour la dépendance aux hallucinogènes).

Bien qu'il ne soit pas spécifiquement cité comme critère, le manque (envie impérieuse d'utiliser la substance) est susceptible d'être éprouvé par la plupart des sujets (sinon tous) qui présentent une dépendance à une substance.

La dépendance est définie comme l'apparition d'au moins 3 des symptômes ci-dessous à un moment quelconque au cours d'une période continue de 12 mois :

Critère 1

La tolérance est la nécessité d'augmenter nettement les quantités de substance pour produire l'intoxication (ou l'effet désiré), ou désigne une diminution nette de l'effet en cas d'utilisation continue d'une même quantité de substance. Le niveau de tolérance qui se développe, varie largement selon les substances. De plus, pour une substance donnée, le degré de tolérance peut varier en fonction des différents effets de la substance sur le système nerveux.

• Par exemple, pour les opiacés, la tolérance concernant la dépression respiratoire et celle concernant l'analgésie se développent à des vitesses différentes. Les sujets utilisant massivement les opiacés ou les stimulants peuvent développer des niveaux substantiels de tolérance (ex. : multipliés d'un facteur dix), souvent jusqu'à une dose qui serait mortelle pour un non-consommateur.
  
• La tolérance à l'alcool peut aussi être marquée mais elle est, en général, bien moins extrême que pour les amphétamines.
  
• De nombreux sujets qui fument des cigarettes en consomment plus de 20 par jour, une quantité qui aurait produit des signes de toxicité quand ils ont commencé à fumer.
  
• Les sujets qui utilisent massivement le cannabis ou la phencyclidine (PCP) ne se rendent en général pas compte qu'ils sont devenus tolérants (bien que la tolérance ait été démontrée dans les études animales et chez certains sujets). La tolérance peut être difficile à établir sur les seuls antécédents quand la substance est illégale et peut-être mélangée avec des diluants divers ou avec d'autres substances. Dans de telles situations, les tests de laboratoires peuvent être utiles (ex. : des taux sanguins élevés avec peu d'indices d'intoxication rendent la tolérance probable).

La tolérance doit aussi être distinguée de la variabilité individuelle quant à la sensibilité initiale aux effets de substances données. Par exemple, des personnes qui boivent pour la première fois montrent très peu de signes d'intoxication après trois ou quatre verres, alors que d'autres, de même poids, n'ayant jamais bu non plus, ont un discours bredouillant et une incoordination motrice.

Critère 2A

Le sevrage est une modification comportementale inadaptée avec des concomitants physiologiques et cognitifs se produisant quand diminuent les concentrations sanguines ou tissulaires d'une substance à la suite d'une utilisation massive et prolongée.

Critère 2B

Après  avoir développé des symptômes de sevrage désagréables, la personne peut prendre la substance pour soulager ou éviter ces symptômes, utilisant, dans les cas typiques, la substance tout au cours de la journée en commençant peu après le réveil. Les symptômes de sevrage, qui sont généralement opposés aux effets aigus des substances, varient fortement selon les classes de substances ; aussi, des ensembles distincts de critères de sevrage sont-ils donnés pour la plupart des classes.

Des signes physiologiques nets et habituellement faciles à détecter sont fréquents avec

• l'alcool,
  
• les opiacés,
  
• les sédatifs, hypnotiques ou anxiolytiques.

Des signes et des symptômes de sevrage sont souvent présents mais peuvent être moins évidents avec les stimulants tels que

• les amphétamines
  
• la cocaïne,
  
• la nicotine,
  
• le cannabis[.

Il n'y a jamais de signes significatifs de sevrage après des doses même répétées d'hallucinogènes.

Le sevrage à la phencyclidine et à des substances similaires n'a pas encore été décrit chez l'homme (bien qu'il ait été établi chez l'animal).

Ni la tolérance ni le sevrage ne sont nécessaires ou suffisants pour le diagnostic de dépendance à une substance. Cependant, pour la plupart des classes de substances, des antécédents de tolérance ou de sevrage sont associés à une évolution clinique plus sévère (ex. : le développement plus rapide d'une dépendance, des prises de substance en quantités plus grandes, un nombre plus élevé de problèmes liés à la substance).

Certains sujets (ex. : ceux qui ont une dépendance au cannabis) montrent un mode d'utilisation compulsive sans aucun signe manifeste de tolérance ou de sevrage.

Inversement, d'autres patients de médecine générale ou vus en postopératoire, qui n'ont pas de dépendance aux opiacés, peuvent développer une tolérance à des opiacés qui leurs sont prescrits, et éprouver des symptômes de sevrage sans montrer aucun signe d'utilisation compulsive.

Les spécifications :

• Avec dépendance physiologique
  
• Sans dépendance physiologique

sont fournies pour indiquer la présence ou l'absence de tolérance ou de sevrage.

Les items suivants décrivent le mode d'utilisation compulsive d'une substance, qui caractérise la dépendance.

Critère 3

Le sujet peut prendre la substance en quantité plus importante ou sur une plus longue période que celle qui était prévue au départ (ex. : il continue à boire jusqu'à l'intoxication sévère bien qu'il se soit fixé une limite à un seul verre).

Critère 4

Le sujet peut exprimer un désir persistant d'arrêter ou de contrôler l'utilisation de la substance. Souvent, il y a eu de nombreuses tentatives infructueuses pour en diminuer ou en arrêter l'utilisation.

Critère 5

Le sujet peut passer beaucoup de temps à se procurer une substance, l'utiliser, ou récupérer de ses effets.

Critère 6

Dans quelques cas de dépendance, quasiment toutes les activités journalières de la personne tournent autour de la substance. Des activités importantes, sociales, professionnelles ou de loisirs peuvent être abandonnées ou diminuées du fait de l'utilisation de la substance. L'individu peut se détacher des activités familiales ou de ses violons d'Ingres pour utiliser la substance en privé ou pour passer plus de temps avec des amis qui utilisent la substance.

Critère 7

Bien qu'elle reconnaisse la contribution de la substance à ses difficultés psychologiques ou physiques (ex. : symptômes dépressifs sévères ou atteinte organique), la personne continue à l'utiliser.

Le point-clé pour évaluer ce critère n'est pas l'existence d'un problème, mais plutôt l'incapacité du sujet à s'abstenir d'utiliser la substance bien qu'il ait des preuves des difficultés qu'elle provoque.

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Spécifications

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La tolérance et le sevrage peuvent être associés à un risque accru de problèmes médicaux généraux dans l'immédiat et un risque accru de rechutes.

Les spécifications suivantes sont fournies pour permettre de noter leur présence ou leur absence.

• Avec dépendance physique.
  Cette spécification doit être utilisée quand la dépendance à une substance est accompagnée de signes de tolérance (Critère 1) ou de sevrage (Critère 2).
  
• Sans dépendance physique.
  Cette spécification doit être utilisée quand il n'y a aucune preuve de tolérance (Critère 1) ou de sevrage (Critère 2). Chez ces sujets, la dépendance à une substance est caractérisée par un mode d'utilisation compulsive (au moins trois des critères 3-7).

Spécifications pour l'évolution

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Six spécifications de l'évolution sont disponibles pour une dépendance à une substance.

Les quatre spécifications de rémission ne peuvent être appliquées que si aucun des critères de dépendance ou d'abus à une substance n'a été présent pendant au moins un mois.

Pour les critères requérant des problèmes récurrents, une spécification de l'évolution ne s'applique que si aucun aspect du critère n'a été présent (ex. : un accident de la route au cours d'une intoxication suffit à empêcher que le sujet soit considéré en rémission).

La définition de ces quatre types de rémission est fondée sur l'intervalle de temps qui s'est écoulé depuis l'arrêt de la dépendance (rémission précoce ou prolongée) et sur la présence persistante d'au moins un des items inclus dans les critères de dépendance ou d'abus (rémission partielle ou complète).

Comme les 12 premiers mois après une dépendance représentent une période comportant un risque particulièrement élevé de rechute, une rémission de moins de 12 mois est désignée comme rémission précoce[.

Après 12 mois de rémission précoce sans rechute de la dépendance, la personne entre en rémission prolongée.

Tant pour la rémission précoce que pour la rémission prolongée, une spécification additionnelle de « complète » est donnée si aucun critère de dépendance ou d'abus n'a été présent pendant la période de rémission ; une spécification de « partielle » est donnée si au moins un des critères de dépendance ou d'abus a été présent, par intermittence ou continuellement, pendant la période de rémission.

La différenciation entre une rémission totale prolongée et une guérison (absence de trouble actuel lié à l'utilisation d'une substance) repose sur la prise en considération de la durée écoulée depuis la dernière période comportant des anomalies, leur durée totale, et la nécessité de continuer la surveillance. Si après une période de rémission ou de guérison, le sujet redevient dépendant, la spécification de rémission précoce requiert qu'il y ait à nouveau au moins un mois pendant lequel aucun signe de dépendance ou d'abus n'est présent.

Deux spécifications additionnelles sont fournies : Traitement par agoniste et En environnement protégé. Pour que la spécification de rémission précoce s'applique après l'arrêt d'un traitement agoniste ou la sortie d'un environnement protégé, il doit s'écouler une période d'un mois au cours de laquelle aucun des critères de dépendance ou d'abus n'est présent.

Les spécifications de rémission suivantes ne peuvent s'appliquer que si aucun critère de dépendance ou d'abus n'a été présent pendant au moins un mois. Ces spécifications ne s'appliquent pas si le sujet est sous traitement agoniste ou en environnement protégé (voir ci-dessous).

Rémission précoce complète

Cette spécification est utilisée si, pendant au moins un mois, mais pendant moins de douze mois, aucun critère de dépendance ou d'abus n'a été présent.

Rémission précoce partielle

Cette spécification est utilisée si, pendant au moins un mois, mais pendant moins de douze mois, au moins un critère de dépendance ou d'abus a été présent (sans que les critères complets de la dépendance aient été présents).

Rémission prolongée complète

Cette spécification est utilisée si, à aucun moment pendant au moins douze mois, aucun critère de dépendance ou d'abus n'a été présent.

Rémission prolongée partielle

Cette spécification est utilisée si, à aucun moment pendant au moins douze mois, les critères complets de dépendance n'ont été présents ; toutefois, au moins un critère de dépendance ou d'abus a été présent.



Les spécifications suivantes s'appliquent si le sujet est sous traitement agoniste ou en environnement protégé :

Sous traitement agoniste

Cette spécification est utilisée si le sujet reçoit une médication agoniste sur prescription, et qu'aucun critère de dépendance ou d'abus n'a été présent pour cette classe de médication pendant au moins le dernier mois (sauf une tolérance ou un sevrage à l'agoniste).
Cette catégorie s'applique aussi aux sujets traités pour une dépendance à l'aide d'un agoniste partiel ou d'un agoniste / antagoniste.

En environnement protégé

Cette spécification est utilisée si le sujet est dans un environnement où l'accès à l'alcool et aux substances réglementées est limité et si aucun critère de dépendance ou d'abus n'a été présent pendant au moins le dernier mois.
Des exemples de cet environnement sont les prisons avec surveillance intensive et interdiction des "substances", les communautés thérapeutiques ou les unités fermées dans les hôpitaux.

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