2. Le modèle de santé mentale islandais – caractéristiques

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La superficie de l’Islande est de 103 000 km2, sa population de 332 000 habitants seulement, dont les deux tiers se concentrent dans la région de Reykjavik (6). Cette configuration n’est pas sans poser des défis. Les services de santé mentale en Islande comptent neuf unités d’hospitalisation au Landspítali, l’hôpital national, et une à Akureyri, ainsi que des services communautaires, de liaison et de proximité, pour un personnel de 600 personnes environ. Depuis 2010, il n’y a plus d’unité d’hospitalisation psychiatrique de longue durée en Islande.

L’Islande n’a pas de législation spécifique en matière de santé mentale, mais il existe une loi sur la capacité juridique (7). En cas de troubles mentaux graves ou de forte suspicion d’un tel état, une personne peut être conduite à l’hôpital et y être retenue jusqu’à 72 heures par un médecin. Ce délai peut être prolongé jusqu’à 21 jours, sur demande des services sociaux accompagnée du rapport d’un psychiatre indépendant attestant son caractère inévitable, lorsque les critères du « principe de précaution » sont réunis et que la personne est considérée comme présentant un risque élevé pour elle-même ou pour autrui. S’il est nécessaire de prolonger l’hospitalisation sous contrainte au-delà des 21 jours, une prorogation pouvant aller jusqu’à 12 semaines peut être accordée si certaines conditions sont remplies. Toute rétention supplémentaire doit faire l'objet d'une décision judiciaire et chaque étape de ce processus peut être contestée devant les tribunaux.

L’une des caractéristiques saillantes du système de santé mentale islandais est le très faible taux d’hospitalisation sous contrainte relevé, bien en dessous de 5 %, comparé aux taux allant de 20 à 35 % dans les autres pays nordiques (Figure 1) (8,9). Une autre caractéristique importante est l’absence totale de recours aux méthodes de contention mécanique. La non-utilisation totale de la contention mécanique est rare, mais des taux très bas sont observés dans d’autres pays, par exemple au Royaume-Uni (10,11). Cependant, contrairement à l’Islande, les hospitalisations sous contrainte sont plus fréquentes dans ces pays, en particulier dans les centres urbains (12,13).


Il est intéressant d’essayer de répondre à deux questions : premièrement, pourquoi les hospitalisations sous contrainte sont-elles si peu nombreuses en Islande ? et deuxièmement, comment l’Islande réussit-elle à se passer de la contention mécanique ?

2.1 Les hospitalisations sous contrainte

En ce qui concerne le nombre d’hospitalisations sous contrainte, la première question qui se pose est de savoir si ces chiffres correspondent à la réalité ou s’ils peuvent présenter un biais en raison d’un enregistrement incomplet. Pour essayer d’y répondre, nous avons sélectionné l’an dernier deux échantillons transversaux (14). De façon intéressante, mais également inquiétante, le nombre de personnes hospitalisées sous contrainte s’est avéré plus élevé que prévu : il restait faible par rapport à celui observé dans d’autres pays, mais était plus élevé que les taux extrêmement bas reportés précédemment (9). Toutefois, une approche transversale comme celle adoptée est connue pour « gonfler » les chiffres, car la durée du séjour des patients hospitalisés sous contrainte est au moins trois-quatre fois plus longue que celle des patients hospitalisés volontairement (tableau 1).

	Proportion des patients hospitalisés au 16 sept. 2016 privés de leur liberté	L’hospitalisation a-t-elle été effectuée sous contrainte ?
Département santé mentale du Landspítali (hors psychiatrie médico-légale)	27 %	27 %
Total services de soins aigus et unité de soins intensifs psychiatriques	22 %	20 %

2.2 La contention mécanique

Pour répondre à la deuxième question, comment l’Islande réussit-elle à se passer de la contention mécanique, il est nécessaire de faire un retour sur le passé. Le docteur Helgi Tómasson est le premier psychiatre moderne d’Islande. Il se forme au Danemark et en Allemagne et prend la direction de la psychiatrie islandaise en 1929 (15). En 1932, il rassemble les menottes, les camisoles de force et les autres dispositifs de contention mécanique qui se trouvent à l’hôpital psychiatrique de Kleppur, et les jette dans un immense brasier, à une exception près, une paire de menottes qu’il envoie à l’Althing, le Parlement islandais, où elles sont encore conservées (photo 1). Tómasson déclare que le reste a été brûlé et qu’il n’attachera plus les patients. À la place, il réclame davantage d’argent pour embaucher des soignants. Il cite également des données épidémiologiques. Même s’il a été absent pendant une année, durant laquelle le personnel est retourné aux anciennes méthodes de contention, il présente une documentation sur la durée des séjours, le nombre d’incidents violents, de blessures, etc. qui lui permet de soutenir qu’aucun de ces paramètres n’a augmenté en l’absence d’utilisation des menottes, chaînes, sangles et camisoles. À partir de cette date, il n’y a plus eu d’utilisation systématique et de culture de la contention mécanique dans les établissements de santé mentale en Islande.

Les vues humanitaires du Docteur Helgi Tómasson s’étendaient à d’autres domaines. Il était par exemple favorable à une politique de « porte ouverte » et recommandait d’éviter autant que possible les hospitalisations sous contrainte. Il n’a jamais non plus approuvé les lobotomies qui ont entaché la réputation de la psychiatrie au milieu du XXe siècle. Après sa mort prématurée en 1958, ses positions humanitaires ont été défendues par son fils, le professeur Tómas Helgason, formé au Danemark et aux États-Unis, qui a été responsable de la psychiatrie islandaise jusqu’en 1997.

Les conceptions de ces dirigeants de premier plan ont exercé une influence certaine et expliquent pourquoi la contention mécanique n’est pas utilisée dans les services de santé mentale en Islande. Elles sont aussi en partie responsables de la culture qui règne dans ces services, la négociation et l’établissement d’un rapport de confiance étant toujours préférés à la force, ce qui conduit à un faible taux d’hospitalisations sous contrainte. Le rôle du leadership dans ce changement culturel a été primordial.

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3. Comment s'en sortir avec un niveau moindre de contrainte ?

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Ce qui précède soulève la question suivante : lorsqu’une personne s’approche de vous dans un état d’agitation, qu’elle se comporte de façon erratique, comment réagissez-vous ? Dans quelle mesure êtes-vous tolérant en tant que personne et dans quelle mesure la société dans son ensemble est-elle tolérante à l’égard d’un comportement différent ? Insisterez-vous sur le « bon » comportement et essayerez-vous de soumettre cette personne ? Ou allez-vous - dans une certaine mesure - jouer le jeu, essayer de comprendre pourquoi cette personne est agitée et comment vous pouvez trouver un accord à mi-chemin ? Et quelle est votre tolérance au risque en tant qu’individu, en tant que soignant et en tant que société ? Allez-vous forcer quelqu’un à rester à l’hôpital plutôt que de prendre le risque qu’il rentre chez lui, qu’il prenne ses médicaments et qu’il revienne en consultation externe le matin suivant ? En Islande, d’après mon expérience, le personnel est beaucoup plus disposé à prendre de tels risques et à faire confiance au patient que, par exemple, en Angleterre, ce qui conduit à moins d’hospitalisations sous contrainte, mais il faut aussi admettre qu’il est plus facile de prendre ces risques dans une société plus petite et plus homogène.

3.1 Les différents types de contention

Il existe au moins trois catégories de contention : la contention physique, qui comprend la contention mécanique, c’est-à-dire l’usage de menottes, sangles et camisoles de force ; la contention chimique, soit la prise de médicaments psychotropes, parfois par injection forcée ; la contention environnementale, qui va de la fermeture à clé des locaux aux chambres d’isolement, aux cellules matelassées et aux unités de soins intensifs psychiatriques (16).

3.2 Techniques de contrôle et de contention manuelle

En Islande, comme au Royaume-Uni, la contention mécanique n’est pas, ou que très rarement utilisée. De nombreux membres du personnel soignant reçoivent une formation sur les techniques de désescalade (apprendre à calmer les gens et à désamorcer les situations difficiles par le langage corporel et des paroles apaisantes) et sur des techniques particulières de contention manuelle appelées « Control & Restraint » (C&R) développées à l’origine en Angleterre (17)(18). Si quelqu’un est très agité et présente un risque pour lui-même ou d’autres personnes à l’hôpital, les services de santé mentale en Islande ont recours à des « équipes de défense ou de réponse à la violence » spécialement formées (9). L’ « équipe de défense », qui est composée de quatre personnes et travaille sur plusieurs services, arrive rapidement sur les lieux grâce à un système d’alarme. Elle tente de désamorcer les situations potentiellement violentes et peut utiliser les techniques de C&R pour maîtriser une personne sans lui faire de mal au moyen de prises spécifiques. La personne est maintenue au sol face contre terre et est ramenée en position assise toutes les deux à trois minutes pour lui demander si elle est plus calme. Il s’agit d’un point important, car une contention allongée prolongée peut être dangereuse (18,19). Les risques pour les patients et le personnel peuvent être réduits grâce à une formation et une surveillance régulières et des études plus récentes ont révélé d’autres facteurs de risque(20). En Islande, nous n’avons heureusement pas connu d’incident grave au cours des neuf années pendant lesquelles les équipes de défense ont opéré sur nos deux plus grands sites d’hôpitaux psychiatriques. Bien sûr, contenir manuellement quelqu’un nécessite du personnel et une grande concentration, et c’est difficile, non seulement pour le patient, mais aussi pour les personnes qui réalisent la contention, ce qui signifie que la confrontation sera évitée si cela est possible, et que le temps de contention est plus court, 15 à 20 minutes par rapport à plus de quatre heures (10,21).

3.3 La contention mécanique

Le Comité européen pour la prévention de la torture (CPT) a identifié à diverses occasions la contention mécanique à une pratique qui devrait être graduellement éliminée, en citant les risques d’abus qui vont avec son utilisation (22). Des pays comme l’Islande et le Royaume-Uni l’utilisent rarement, ou pas du tout. Pourquoi la contention mécanique suscite-t-elle l'inquiétude ? Même si on laisse de côté toutes les questions humanitaires et de droits de l’homme, les données dont nous disposons, qui ne sont guère nombreuses, sont préoccupantes. Les taux d’utilisation de la contention mécanique varient considérablement, même à l’intérieur des pays, ce qui ne signifie pas que son utilisation s’appuie sur des données scientifiques solides. Ce que nous pouvons constater, c’est que la contention mécanique est relativement commune, qu’elle est souvent appliquée sur de longues durées, parfois même sur plusieurs semaines, et que les raisons de son application sont souvent obscures et incluent la prévention de l’agitation (10,23)

3.4 La contention chimique

Ceci soulève une autre question, celle du risque d’un recours excessif aux médicaments (contention chimique) pour compenser l’absence de contention physique. Les données probantes font défaut et il est souvent difficile d’obtenir des données comparables entre les pays sur ce sujet, car l’utilisation des médicaments est souvent reportée différemment. Dans une étude de Lay et. al. publiée en 2011 (24),  qui confronte plusieurs hôpitaux suisses, rien n’indique que la quantité de médicaments utilisés pour une tranquillisation rapide soit plus importante lorsque la contention mécanique n’est pas utilisée. Il semble que la contention mécanique soit un « extra », qui vient s’ajouter à d’autres types de contraintes, comme la médication et l’isolement. La question se pose donc de savoir quel est le rôle joué par la culture et la tradition dans la décision de recourir ou non à la contrainte et le choix du type de contrainte exercée.

3.5 L’isolement

Enfermer une personne dans une pièce ou une cellule pose de nombreux problèmes, comporte souvent des risques et peut être, dans certains cas, inhumain. Mettre à l’isolement quelqu’un qui est psychotique ou dans un tel état d’agitation interne qu’il en devient agressif est rarement la meilleure façon de gérer la situation, est parfois le signe d’un renoncement de la part des soignants, ou dénote un grave manque de personnel. C’est une décision risquée pour le patient (surtout eu égard au risque de suicide), mais aussi pour les soignants, comme on l’a vu à l’Hôpital universitaire de Springfield au sud-ouest de Londres, où en 2003, dans l’unité John Meyer, une infirmière auxiliaire a été tuée par un patient en entrant dans une cellule d’isolement. Une façon de faire plus humaine et peut-être plus efficace consiste à conduire le patient hors contrôle dans un espace de calme-retrait et d’apaisement, c’est-à-dire une pièce un peu plus grande, pourvue de matelas confortables, de musique apaisante et décorée avec des œuvres d’art, où le personnel peut l’aider à se calmer (26).

3.6 Les unités de soins intensifs psychiatriques

De nombreux éléments attestent qu’un environnement calme, spacieux, agréable, mais sécuritaire, avec des limites cohérentes posées par un personnel formé qui essaie d’aider les patients, réduit la violence (26). Fin 2014, le Landspítali a ouvert une unité de soins intensifs psychiatriques en Islande, sur le modèle du Royaume-Uni. La réduction de la violence a été frappante et presque immédiate. Par rapport aux anciens services mixtes surpeuplés, le nombre d’incidents a diminué de plus de 50 % en moins de deux ans (tableau 2) (27). Cela confirme les rapports d’autres pays (28).

Type d’incident	2014	2015	2016
Violence	234	226	99
Accidents/Incidents	60	25	43
Dommages matériels	19	14	15
Incidents durant injection	2	6	4
Non spécifié	10	11	11
Total	325	282	172

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4. Abus des soins sous contrainte

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En résumé, le recours à la coercition peut conduire à deux types d’abus :

• Une hospitalisation sous contrainte inutile, ce qui peut être corrigé principalement par l'amélioration des techniques de négociation du personnel, par des alternatives à l’hôpital, comme les habitations protégées et les soins à domicile - et par la volonté de faire confiance aux patients et de prendre certains risques.
  
• L’autre abus est la maltraitance pendant l’hospitalisation, qui doit être traitée à de nombreux niveaux.

5. Les droits de l’homme d’abord

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Mais le défi principal est de mettre en œuvre et de promouvoir une culture de tolérance et d’acceptation d’un comportement « anormal » et de respect du droit de chacun à décider pour lui-même. Il y a de nombreuses façons d’atteindre ce but, qui nécessite un travail constant, un travail qui doit être fait dans les hôpitaux, mais aussi à l’extérieur. Dans une société démocratique, juste et qui tolère les différences, il est beaucoup plus facile de favoriser une culture de respect au sein des services de santé mentale.

6. Trois recommandations pour la France

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On m’a demandé de formuler des recommandations pour la France dans son chemin louable vers une réduction de l’usage de la contrainte dans la santé mentale. Je ne crois pas connaître suffisamment le système français pour être qualifié pour donner des conseils. Si je devais malgré tout dire quelque chose, cela ne pourrait être qu’un conseil général.

Pour commencer, soyez audacieux. Si vous voulez par exemple abolir la contention mécanique, ce qui serait, je crois, une étape importante, inutile de faire un plan sur dix ans : vous vous retrouverez avec des gens qui utiliseront encore les mêmes sangles à la fin, comme cela s’est produit dans certains pays. Les professionnels, les médecins et les infirmières seront réticents au changement et continueront à se servir des outils s’ils sont à leur disposition. Vous devez être audacieux : former le personnel, puis interdire les sangles et les faire disparaître, voire les brûler si cela s’avère nécessaire !

Deuxièmement, il ne suffit pas de mettre fin à la contrainte. Certains des pires abus dont j’ai été témoin ont été commis au nom de la liberté : le mot liberté servait d’excuse pour négliger les besoins de malades psychiques et les envoyer à la rue. Une approche globale de la santé mentale est nécessaire si nous voulons offrir une réelle - et meilleure - alternative aux unités psychiatriques fermées, pour ceux qui ne veulent pas y être hospitalisés, une position souvent compréhensible étant donné l’état de plusieurs de nos unités hospitalières.

Troisièmement, nous devons, en tant que soignants et en tant que société, chercher à écouter et à collaborer avec les personnes que les institutions de santé mentale sont censées aider, les usagers de nos services. Et pour trouver des alternatives à l’hospitalisation, nous devons être prêts à négocier bien davantage avec eux. Nous devons être prêts à faire confiance aux gens et parfois à prendre des risques, parce que le plus grand respect que nous puissions montrer à une personne est de l’écouter et d’essayer de satisfaire ses désirs, même, ou peut-être surtout, lorsqu’elle est souffrante.

N’ayez pas peur de changer.





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