Trouble de la personnalité antisociale - définition DSM-IV

Trouble de la personnalité antisociale

Synonymes : psychopathe, sociopathe ou personnalité dyssociale.

Texte intégral.

Caractéristiques diagnostiques

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La caractéristique essentielle de la personnalité antisociale est un mode général de mépris et de transgression des droits d'autrui qui apparaît dans l'enfance ou au début de l'adolescence et qui se poursuit à l'âge adulte.

Ce tableau a aussi été nommé psychopathie, sociopathie ou personnalité dyssociale.

Comme la tromperie et la manipulation sont au centre de la personnalité antisociale, il peut être très utile de confronter l'information obtenue par un examen systématique du patient avec celle qui provient de sources extérieures.

Critère A1

Ces individus ne parviennent pas à se conformer aux normes sociales qui déterminent les comportements légaux. Ils peuvent accomplir de manière répétée des actes qui sont passibles d'arrestation (qu'ils soient effectivement arrêtés ou non), par exemple détruire des biens, agresser d'autres personnes, voler ou se livrer à des activités illégales. Ils ne tiennent pas compte des souhaits, des droits ou des sentiments d'autrui.

Critère A2

Ils trompent et manipulent facilement pour leur profit ou pour leur plaisir (ex. : pour obtenir de l'argent, du pouvoir ou des relations sexuelles). Ils peuvent, de manière répétée, mentir, utiliser de fausses identités, faire des escroqueries ou simuler des maladies.

Critère A3

L'impulsivité peut se manifester par une incapacité à planifier à l'avance. Les décisions sont prises sur le moment, sans réfléchir et sans considérer les conséquences pour soi-même ou pour autrui. Cela peut aboutir à des changements soudains de travail, d'habitation ou de relations.

Critère A4

Les individus ayant une personnalité antisociale ont tendance à être irritables et agressifs et peuvent se retrouver souvent impliqués dans des bagarres ou attaquer physiquement autrui (et notamment battre leur conjoint ou leur enfant). On ne prend pas en compte ici les actes agressifs accomplis dans un but d'autodéfense ou pour défendre autrui.

Critère A5

Ces individus peuvent faire preuve d'un mépris inconsidéré  pour leur sécurité ou celle des autres. Cela peut se manifester dans leur conduite automobile (excès de vitesse répétés, conduite en état d'ivresse, accidents nombreux). Ils peuvent s'aventurer dans des conduites sexuelles ou toxicomaniaques à haut risque. Ils peuvent négliger un enfant à charge ou le mettre en danger en ne lui apportant pas les soins et l'attention nécessaires.

Critère A6

Ces sujets ont tendance, d'une façon très profonde, à être en permanence extrêmement irresponsables. Un comportement irresponsable au travail peut se traduire par des périodes prolongées d'inactivité malgré la disponibilité d'emplois, ou par l'abandon de plusieurs emplois sans avoir de plans réalistes pour trouver autre chose. Il peut y avoir un mode de comportement fait d'absences répétées au travail, qui ne sont pas expliquées par des maladies du sujet ou de sa famille. Une attitude irresponsable en matière financière peut se manifester par le fait de ne pas honorer ses dettes, de ne pas subvenir aux besoins d'un enfant ou de ne pas pourvoir régulièrement à la subsistance des personnes à sa charge.

Critère A7

Ces personnes n'ont pas de remord pour les conséquences de leurs actes. Ils peuvent se montrer indifférents, ou fournir des rationalisations superficielles, quand ils ont blessé, maltraité ou volé quelqu'un (ex. : "la vie est injuste", "les perdants l'ont mérité", "ça devait de toutes façons lui arriver"). Ils peuvent accuser leurs victimes d'avoir été  stupides, de ne pas savoir se débrouiller ou de mériter leur sort. Ils peuvent minimiser les conséquences nuisibles de leurs actes ou rester tout simplement complètement indifférents. Ils ne parviennent généralement pas à s'excuser ou à réparer leur comportement. Ils peuvent penser que chacun se bat pour ses propres intérêts et que tout est bon pour ne pas se laisser marcher sur les pieds.

Critère B

Ce diagnostic ne peut être porté que si le patient a 18 ans ou plus.

Critère C

Il doit avoir déjà présenté avant l'âge de 15 ans au moins quelques symptômes de trouble des conduites. Le trouble des conduites implique un mode de comportement répété et persistant où les droits fondamentaux d'autrui et les principales règles sociales qui s'appliquent à cet âge là sont bafouées. Les comportements spécifiques qui sont caractéristiques du trouble des conduites peuvent être de 4 types : des agressions envers des personnes ou des animaux, la destruction de biens, des fraudes ou des vols ou des infractions graves aux règlements. Il sont décrits de manière plus détaillée dans le chapitre du trouble des conduites. Ce mode de comportement antisocial se poursuit à l'âge adulte.

Critère D

Ce comportement antisocial ne doit pas survenir exclusivement pendant l'évolution d'une schizophrénie ou d'un épisode maniaque.

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Caractéristiques et troubles associés

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Les individus qui ont une personnalité antisociale manquent souvent d'empathie et tendent à être immoraux, cyniques et à mépriser les sentiments, les droits et la souffrance des autres. Ils peuvent avoir une opinion orgueilleuse et arrogante d'eux-mêmes (ils pensent par exemple qu'un travail ordinaire n'est pas digne d'eux ou sont incapables de se soucier de manière réaliste de leurs problèmes actuels et à venir) ; ils peuvent aussi avoir des idées sur tout, être effrontés et trop sûrs d'eux-mêmes.
Ils peuvent être charmeurs, superficiels et séducteurs, et avoir la parole facile (ex. : en utilisant des termes techniques et spécialisés qui peuvent impressionner un profane). Le manque d'empathie, l'opinion orgueilleuse de soi et le charme superficiel sont des caractéristiques habituellement incluses dans les conceptions traditionnelles de la psychopathie qui peuvent être très utiles pour le diagnostic de personnalité antisociale ou pour prédire la récidive dans les prisons ou dans des contextes médicaux-légaux où les actes agressifs, criminels et délinquants ne sont pas spécifiques de ce diagnostic.

Ces individus peuvent être irresponsables et exploiter l'autre dans les relations sexuelles. Ils peuvent avoir eu de nombreux partenaires sexuels et ne jamais avoir maintenu de relation monogame.  

Ils peuvent être également irresponsables en tant que parents, et leur enfant peut ne pas être nourri correctement, tomber malade par manque d'hygiène élémentaire ou dépendre du voisinage pour la nourriture ; ils laissent parfois un jeune enfant seul, sans garde, en leur absence ; l'argent nécessaire au ménage peut être systématiquement gaspillé.

Ces sujets peuvent être réformés de l'armée, être incapables de subvenir à leurs propres besoins, sombrer dans la pauvreté, même devenir sans domicile fixe ou passer plusieurs années en prison.

Ils ont un risque accru par rapport à la population générale de décéder prématurément de mort violente (ex. : de suicide, d'accident, d'homicide).

Les sujets qui ont une personnalité antisociale peuvent ressentir de la dysphorie et se plaindre de tension, de ne pas pouvoir tolérer l'ennui et une humeur dépressive. On peut observer chez eux l'association de troubles anxieux, de troubles dépressifs, de troubles lié à une substance, de trouble somatisation, de jeu pathologique et d'autres troubles du contrôle des impulsions. Ces sujets présentent souvent des traits de personnalité qui répondent aux critères d'autres troubles de la personnalité, notamment des personnalités borderline, histrionique et narcissique.

Le risque qu'une personnalité antisociale apparaisse chez un adulte augmente en cas d'antécédent de trouble des conduites de début précoce (avant l'âge de 10 ans) associé à un déficit de l'attention/hyperactivité. Le risque qu'un trouble des conduites évolue vers une personnalité antisociale est accru chez un enfant victime de mauvais traitements ou de négligence, d'un attitude parentale instable ou erratique ou d'un exercice incohérent de l'autorité.

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Caractéristiques liées à la culture, à l'âge ou au sexe

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La personnalité antisociale semble associé à des niveaux socio-économiques et à des environnements urbains défavorisés.

On a craint que ce diagnostic soit appliqué à tort à des personnes qui vivent dans des cadres où un comportement de type antisocial peut répondre à une stratégie pour se protéger et survivre. Le clinicien doit donc tenir compte du contexte économique et social lorsqu'il évalue des traits antisociaux.

Par définition, un diagnostic de personnalité antisociale ne peut être porté avant l'âge de 18 ans.

La personnalité antisociale  est beaucoup plus fréquente chez l'homme que chez la femme. Certains ont émis des craintes à propos d'une méconnaissance du diagnostic chez la femme à cause de l'accent mis sur les traits agressifs dans la définition du trouble des conduites.

Prévalence

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La prévalence globale de la personnalité antisociale dans la population générale est de l'ordre de 3 % chez l'homme et de 1 % chez la femme.

Les estimations de la prévalence  dans des populations de patients varient de 3 à 30 % selon la nature des groupes étudiés. Des taux encore plus élevés ont été rapportés dans des centres de traitement de la toxicomanie, dans des prisons et dans des contextes médicaux-légaux.

Evolution

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La personnalité antisociale a une évolution chronique mais peut devenir moins patente ou s'atténuer quand la personne s'avance en âge, notamment après 30 ans. Cette rémission est plus nette dans le domaine des activités criminelles, mais peut comporter toute la panoplie des comportements antisociaux et toxicomaniaques.

Aspects familiaux

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La personnalité antisociale est plus fréquente chez les parents du 1er degré des patients qui présentent ce trouble que dans la population générale. Le risque tend à être supérieur chez les parents biologiques du sexe féminin que chez ceux du sexe masculin.  

Les parents biologiques de ces sujets présentent aussi un risque accru de somatisation et de troubles liés à l'utilisation d'une substance. Dans les familles à antécédent de personnalité antisociale, les hommes présentent plus souvent une personnalité antisociale ou des troubles liés à l'utilisation d'une substance et les femmes plus souvent des somatisations. Toutefois, l'ensemble de ces troubles a une prévalence augmentée tant chez les femmes que chez les hommes de ces familles par rapport à la population générale.

Des études d'adoption montrent que les facteurs environnementaux aussi bien que génétiques contribuent au risque pour ce groupe de troubles. Tant les enfants biologiques que les enfants adoptés des parents qui ont une personnalité antisociale présentent un risque de personnalité antisociale, de somatisation et de troubles liés à l'utilisation d'une substance.

Les enfants de parents présentant une personnalité antisociale qui sont adoptés par d'autres familles ressemblent plus à leurs parents biologiques qu'à leurs parents adoptifs mais l'environnement de la famille adoptive influence le risque de présenter un Trouble de la personnalité ou des symptômes psychopathologiques associés.

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Diagnostic différentiel

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Le diagnostic de personnalité antisociale n'est pas posé avant 18 ans et n'est, d'autre part, porté que s'il y a des antécédents d'au moins quelques symptômes de Trouble des conduites avant l'âge de 15 ans.

Chez les personnes de plus de 18 ans, on ne peut faire un diagnostic de trouble des conduites que si les critères de la personnalité antisociale ne sont pas remplis.

Lorsque le comportement antisocial d'un adulte est associé à un trouble lié à l'utilisation d'une substance, le diagnostic de personnalité antisociale n'est porté que si des signes de ce trouble étaient déjà présents dans l'enfance et ont persisté à l'âge adulte. Si l'utilisation de substances et le comportement antisocial ont tous deux débuté dans l'enfance pour se poursuivre à l'âge adulte, les diagnostics de troubles liés à l'utilisation d'une substance et de personnalité antisociale doivent être portés conjointement si les critères sont remplis, même si certains actes antisociaux  peuvent être la conséquence des troubles liés à l'utilisation d'une substance (ex. : le trafic de drogue ou des vols pour obtenir de l'argent pour ses drogues).

Un comportement antisocial qui survient exclusivement au cours de l'évolution d'une schizophrénie ou d'un épisode maniaque ne justifie pas de diagnostic de personnalité antisociale.

D'autres troubles de la personnalité ont certains traits en commun avec la personnalité antisociale et risquent d'être confondus avec elle. Il est donc important de distinguer ces troubles en se fondant sur les éléments caractéristiques qui les différencient les uns des autres. Cependant, si une personne présente des traits de personnalité qui remplissent les critères d'un ou plusieurs Troubles de la personnalité, en plus de la personnalité antisociale, tous les diagnostics peuvent être portés simultanément.

A la fois dans la personnalité antisociale et dans la personnalité narcissique, le sujet tend à être entêté, séducteur, superficiel, à exploiter autrui et à manquer d'empathie. Toutefois, il n'y a pas dans les caractéristiques de la personnalité narcissique la tendance à être impulsif, agressif et à tromper. De plus, il n'y a pas dans la personnalité antisociale le même besoin d'être admiré et envié par les autres et il n'y a habituellement pas dans la personnalité narcissique d'antécédents de trouble des conduites dans l'enfance ou de conduite criminelle à l'âge adulte.

Il y a, à la fois dans la personnalité antisociale et dans la personnalité histrionique, une tendance à être impulsif, superficiel, à chercher l'excitation, à être téméraire, séducteur et manipulateur. Toutefois, les sujets qui ont une personnalité histrionique ont plus tendance à exagérer leurs émotions et, typiquement, ne s'engagent pas dans des comportements antisociaux.

Dans la personnalité histrionique et dans la personnalité borderline, il existe une manipulation d'autrui dans le but d'être pris en charge, mais celle-ci vise, dans la personnalité antisociale, à obtenir un profit, du pouvoir ou un autre avantage matériel et les sujets qui ont une personnalité antisociale tendent à être moins instables émotionnellement et plus agressifs que ceux qui ont une personnalité borderline.

Des comportements antisociaux peuvent être observés dans la personnalité paranoïaque mais ils sont habituellement davantage motivés par un désir de vengeance que par celui d'un gain personnel ou d'exploiter les autres comme c'est le cas dans la personnalité antisociale.

La personnalité antisociale doit être distinguée d'un comportement criminel visant à obtenir un gain et non accompagné des traits de personnalité caractéristiques de ce trouble. Le diagnostic de comportement antisocial de l'adulte (cf liste des "autres situations qui peuvent faire l'objet d'un examen clinique") peut être utilisé pour décrire les comportements criminels, agressifs ou antisociaux autres qui font l'objet d'une prise en charge clinique mais qui ne remplissent pas tous les critères de la personnalité antisociale.

Ce n'est que lorsque les traits de la personnalité antisociale sont rigides, inadaptés et persistants et qu'ils causent une souffrance subjective ou une altération significative du fonctionnement qu'ils constituent une personnalité antisociale.  

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