Trouble somatisation - définition DSM-IV

Trouble somatisation

Caractéristiques diagnostiques

Critère A

La caractéristique essentielle du trouble somatisation est un ensemble de plaintes somatiques récurrentes, multiples et cliniquement significatives. Une plainte somatique est cliniquement significative si elle entraîne un traitement médical (p. ex., une prise de médicaments) ou bien si elle est à l'origine d'une altération significative du fonctionnement social, professionnel ou dans d'autres domaines importants. Les plaintes somatiques doivent survenir avant l'âge de 30 ans et se manifester pendant une période de plusieurs années.

Critère C

Ces plaintes somatiques multiples ne peuvent pas être expliquées complètement par une affection médicale générale connue ou par les effets directs d'une substance. Si elles surviennent alors que le sujet est atteint d'une affection médicale générale, ces plaintes somatiques ou l'altération du fonctionnement social ou professionnel qui en résulte sont nettement disproportionnées par rapport à ce que laisseraient prévoir l'histoire de la maladie, l'examen physique ou les examens complémentaires.

Critère B1

Il doit y avoir des antécédents de douleur touchant au moins quatre localisations du corps (p. ex., la tête, l'abdomen, le dos, les articulations, les extrémités, la poitrine, le rectum) ou fonctions corporelles (p. ex., la menstruation, les rapports sexuels, la miction).

Critère B2

Il doit y avoir dans les antécédents au moins deux symptômes gastro-intestinaux, autres que des douleurs.

Critère B3

La plupart des sujets atteints de ce trouble se plaignent de nausées et de ballonnements abdominaux. Les vomissements, la diarrhée et l'intolérance à certains aliments sont plus rares. Les plaintes digestives entraînent souvent des examens radiographiques répétés et peuvent conduire à des interventions chirurgicales qui s'avèrent rétrospectivement injustifiées. Il doit y avoir dans les antécédents au moins un symptôme sexuel ou de l'appareil génital autre qu'une douleur.

Critère B4

Chez la femme, il peut s'agir de cycles menstruels irréguliers, de ménorragies, de vomissements tout au long de la grossesse. Chez l'homme, il peut y avoir des anomalies de l'érection ou de l'éjaculation. Les femmes comme les hommes peuvent éprouver un désintérêt sexuel.

• symptômes de conversion comme un trouble de la coordination ou de l'équilibre,
  
• une paralysie ou une faiblesse musculaire localisée,
  
• des difficultés de déglutition ou une « boule dans la gorge »,
  
• une aphonie,
  
• une rétention urinaire,
  
• des hallucinations,
  
• une perte de la sensibilité au toucher ou à la douleur,
  
• une diplopie,
  
• une cécité,
  
• une surdité,
  
• des crises convulsives,
  
• des symptômes dissociatifs comme une amnésie, une perte de conscience autre qu'un évanouissement.

Critère D

Dans chacun de ces regroupements symptomatiques, la liste des symptômes présentés suit approximativement l'ordre de la fréquence avec laquelle ils ont été rapportés. Enfin, les symptômes ne sont pas produits intentionnellement ou feints (comme dans le trouble factice ou la simulation).

Caractéristiques et troubles mentaux associés

Les individus atteints de ce trouble expriment habituellement leurs plaintes en des termes imagés et excessifs mais ils donnent souvent peu d'informations factuelles précises. Ils racontent fréquemment leurs troubles de façon inconsistante ou contradictoire, si bien que pour mettre en évidence un comportement de plaintes somatiques répétées lors de l'entretien diagnostique, il est préférable de reconstituer l'histoire de l'ensemble des traitements médicaux et des hospitalisations antérieurs plutôt que de chercher à cocher une liste de symptômes. Ces sujets sont souvent demandeurs de prescriptions auprès de plusieurs médecins en même temps, ce qui peut aboutir à des associations compliquées et parfois hasardeuses de traitements.

Il est très fréquent que des symptômes anxieux ou une humeur dépressive soient au premier plan : ils peuvent expliquer que ces sujets soient vus dans un centre de santé mentale. On peut observer des comportements impulsifs et antisociaux, des menaces et des tentatives de suicide, et des dissensions conjugales. La biographie de ces individus, particulièrement lorsqu'ils présentent conjointement des troubles de la personnalité, est souvent aussi chaotique et compliquée que leur histoire médicale. L'usage fréquent de médicaments peut entraîner des effets indésirables et des troubles lié à l'utilisation d'une substance. Ces individus subissent généralement de nombreux examens médicaux, des investigations diagnostiques ; ils sont hospitalisés, opérés, et ainsi souvent exposés à des risques supplémentaires de morbidité propres à ces différentes interventions. Le trouble dépressif majeur, le trouble panique et les troubles liés à l'utilisation d'une substance sont fréquemment associés au trouble somatisation. Les troubles de la personnalité les plus fréquemment associés sont la personnalité histrionique, la personnalité borderline et la antisociale.

Examens complémentaires

L'absence d'anomalies venant à l'appui des plaintes subjectives aux examens complémentaires est remarquable.

Examen physique et affections médicales générales associées

Aucune anomalie objective à l'examen physique ne peut expliquer réellement les nombreuses plaintes subjectives. Le diagnostic de "trouble fonctionnel", est parfois porté chez ces sujets (p. ex., syndrome du colon irritable). Toutefois, dans la mesure où il n'existe jusqu'à présent aucun signe objectif reconnu ni aucun résultat d'examen complémentaire spécifique de ces syndromes fonctionnels, les symptômes qui les constituent peuvent être mis sur le compte du diagnostic de trouble somatisation. Certains sujets présentent des anomalies objectives et une affection médicale générale associée qui ne peut pas expliquer complètement leurs plaintes. Par exemple, des sujets souffrant d'une hypothyroïdie peuvent présenter de multiples plaintes et un nombre significatif d'anomalies objectives à l'examen, mais la maladie n'explique pas une si longue histoire de plaintes nombreuses et variées.

Caractéristiques liées à la culture à et au sexe

Le type et la fréquence des symptômes somatiques peut varier selon les cultures. Par exemple, la sensation que les mains ou les pieds brûlent ou bien l'impression d'avoir des vers dans la tête ou des fourmis rampant sous la peau, lorsqu'elles ne sont pas délirantes, représentent des symptômes pseudo-neurologiques qui sont plus répandus en Afrique et dans le Sud de l'Asie qu'en Amérique du Nord.

Les symptômes en relation avec la fonction de reproduction masculine sont peut-être plus courants dans les cultures où la crainte de perdre son sperme constitue une préoccupation répandue (par exemple le syndrome « dhat » en Inde).

Par conséquent, les listes de symptômes doivent être adaptées en fonction de la culture. Les symptômes énumérés dans ce manuel sont ceux qui possèdent la plus grande valeur diagnostique aux États-unis et leur ordre de fréquence provient d'études réalisées aux États-unis.

Le trouble somatisation est rare chez les hommes aux États-unis mais sa fréquence plus élevée chez les hommes grecs ou portoricains suggère que des facteurs culturels pourraient influencer la répartition selon le sexe.

Prévalence

Des taux de prévalence sur la vie très variables du trouble somatisation ont été rapportés, de 0,2 % à 2 % chez la femme et de moins de 0,2 % chez l'homme. Les différences entre les taux pourraient dépendre du fait que l'enquêteur est ou n'est pas médecin, de la méthode d'évaluation et des caractéristiques démographiques de la population étudiée.

Le trouble somatisation est diagnostiqué beaucoup moins fréquemment quand l'enquêteur n'est pas médecin.

Évolution

Le trouble somatisation est chronique mais fluctuant, avec de rares rémissions spontanées complètes. Il se passe rarement une année sans que des symptômes somatiques inexpliqués poussent l'individu à voir un médecin. Typiquement, les critères diagnostiques sont remplis avant 25 ans mais les premiers symptômes sont souvent présents dès l'adolescence. Les troubles menstruels peuvent être parmi les symptômes les plus précoces chez la femme. Les symptômes sexuels sont souvent associés à des dissensions conjugales.

Aspects familiaux

Le trouble somatisation est observé chez 10 à 20 % des femmes parentes biologiques du premier degré de femmes ayant le même trouble. Les parents mâles des femmes ayant le trouble ont un risque accru d'avoir une personnalité antisociale ou un trouble lié à l'utilisation d'une substance. Les études d'adoption indiquent que la charge génétique et l'environnement constituent tous deux des facteurs de risque pour la personnalité antisociale, les troubles liés à l'utilisation d'une substance, et le trouble somatisation. Le fait d'avoir un parent biologique ou adoptif atteint de l'un de ces troubles augmente le risque soit de personnalité antisociale, soit de trouble lié à une substance, soit de trouble somatisation.

Diagnostic différentiel

• Le tableau clinique du trouble somatisation est souvent non spécifique et peut ressembler à celui de très nombreuses affections médicales générales. Trois caractéristiques évoquent un trouble somatisation plutôt qu'une affection médicale générale :
  1) la multiplicité des organes impliqués,
  2) un début précoce et une évolution chronique, sans qu'apparaisse le moindre signe physique ou la moindre lésion organique et
  3) l'absence des anomalies caractéristiques de l'affection médicale générale évoquée aux examens complémentaires.
  
  Il convient néanmoins d'éliminer les affections médicales générales caractérisées par des symptômes vagues, multiples et pouvant prêter à confusion (p. ex., l'hyperparathyroïdie, la porphyrie aiguë intermittente, l'hémochromatose, la maladie de Lyme, une maladie parasitaire chronique). De plus, le trouble somatisation ne protège pas les sujets d'autres affections médicales générales. Il faut évaluer les anomalies objectives sans trop se fier aux plaintes subjectives. La survenue tardive dans la vie de symptômes somatiques multiples est presque toujours due à une affection médicale générale.
  
  
• La schizophrénie avec idées délirantes somatiques multiples doit être distinguée des plaintes somatiques non délirantes des sujets atteints du trouble somatisation. L'association de ce dernier avec la schizophrénie est rare ; dans ce cas, les deux diagnostics doivent être portés. De plus, des hallucinations peuvent être observées parmi les symptômes pseudo-neurologiques et doivent être différenciées des hallucinations typiques de la schizophrénie.
  
  
• Il peut être très difficile de distinguer les troubles anxieux du trouble somatisation.
  
  Il y a de multiples symptômes somatiques dans le trouble panique mais ceux-ci surviennent essentiellement pendant les attaques de panique. Toutefois, le trouble panique peut coexister avec le trouble somatisation ; lorsque les symptômes somatiques surviennent en dehors des attaques de panique, on peut porter les deux diagnostics.
  
  Les individus souffrant d'une anxiété généralisée peuvent présenter une multitude de plaintes physiques associées à l'anxiété généralisée, mais leur sujet d'inquiétude ou d'anxiété n'est pas limité aux symptômes somatiques.
  
  
• Les sujets atteints de troubles de l'humeur, en particulier un trouble dépressif, peuvent exprimer des plaintes somatiques, le plus souvent des maux de tête, des troubles gastro-intestinaux ou des douleurs inexpliquées. Chez les individus présentant un trouble somatisation, les plaintes somatiques sont récurrentes presque tout au long de la vie, indépendamment de l'état de leur humeur, alors que dans les troubles de l'humeur, les plaintes somatiques sont limitées aux épisodes d'humeur dépressive. Les sujets atteints d'un trouble somatisation présentent souvent également des plaintes dépressives. Si les critères du trouble somatisation et d'un trouble de l'humeur sont conjointement remplis on peut porter les deux diagnostics.
  
  
• Par définition, tous les sujets atteints d'un trouble somatisation ont des antécédents de symptômes douloureux, sexuels, de symptômes dissociatifs ou de conversion. Si ces symptômes surviennent exclusivement pendant l'évolution d'un trouble somatisation, on ne doit donc pas porter un diagnostic additionnel de trouble douloureux associé à des facteurs psychologiques, de dysfonction sexuelle, de trouble de conversion, ou de trouble dissociatif.
  
  
• On ne doit pas faire le diagnostic d'hypocondrie si les craintes d'avoir une maladie grave existent exclusivement pendant l'évolution d'un trouble somatisation. Les critères diagnostiques du trouble somatisation sont légèrement plus restrictifs que les critères originaux du syndrome de Briquet.
  
  
• Les tableaux cliniques somatoformes qui ne remplissent pas les critères du trouble somatisation doivent être classés comme trouble somatoforme indifferencié si le syndrome dure au moins six mois, ou comme trouble somatoforme non spécifié s'il dure moins longtemps.
  
  
• Dans le trouble factice avec signes et symptômes psychologiques prédominants et dans la simulation, les symptômes somatiques peuvent être produits intentionnellement, respectivement pour jouer le rôle de malade ou pour obtenir un bénéfice. Les symptômes produits intentionnellement ne doivent pas être pris en compte pour faire un diagnostic de trouble somatisation. En revanche, la possibilité pour quelques symptômes factices ou simulés de se mêler à des symptômes non intentionnels n'est pas rare. Dans de tels cas, il faut porter les deux diagnostics de trouble somatisation et de trouble factice ou simulation.

Correspondance avec les Critères diagnostiques pour la recherche de la CIM-10

L'ensemble des critères diagnostiques et l'algorithme du trouble somatisation dans les critères diagnostiques pour la recherche de la CIM-10 diffèrent de ceux du DSM-IV.

Est requise la présence de 6 symptômes dans une liste de 14, répartis dans les groupes suivants :


• 6 symptômes gastro-intestinaux,
  
• 2 symptômes cardio-vasculaires,
  
• 3 symptômes génito-urinaires
  
• 3 symptômes cutanés et douloureux.

Les symptômes doivent appartenir au moins à deux de ces groupes. En outre, les critères diagnostiques pour la recherche de la CIM-10 précisent qu'il doit y avoir un « refus persistant d'accepter les conclusions des médecins concernant l'absence de toute cause organique pouvant rendre compte des symptômes somatiques ».