Trouble douloureux

Caractéristiques diagnostiques

Critère A

La caractéristique essentielle du trouble douloureux est une douleur au centre du tableau clinique, d'une intensité suffisante pour justifier un examen clinique.

Critère B

La douleur est à l'origine d'une souffrance ou d'une altération significative du fonctionnement social, professionnel ou dans d'autres domaines importants.

Critère C

On estime que des facteurs psychologiques jouent un rôle significatif dans le déclenchement, l'intensité, l'aggravation, ou la persistance de la douleur.

Critère D

La douleur n'est pas produite intentionnellement ou feinte comme dans le trouble factice ou la simulation.

Critère E

On ne fait pas le diagnostic de trouble douloureux si la douleur est mieux expliquée par un trouble de l'humeur, un trouble anxieux ou psychotique, ou si la douleur répond aux critères de la dyspareunie.

Sous-types et spécifications

• Trouble douloureux associé à des facteurs psychologiques

  Ce sous-type est utilisé lorsqu'on estime que des facteurs psychologiques jouent un rôle majeur dans le déclenchement, l'intensité, l'aggravation ou la persistance de la douleur. Dans ce sous-type, les affections médicales ne jouent aucun rôle ou bien jouent un rôle minime dans le déclenchement ou la persistance de la douleur. On ne fait pas de diagnostic de sous-type si le tableau clinique répond aux critères diagnostiques du trouble somatisation.
  
  

• Trouble douloureux associé à la fois à des facteurs psychologiques et à une affection médicale générale

  Ce sous-type est utilisé lorsqu'on estime que des facteurs psychologiques autant qu'une affection médicale générale jouent un rôle majeur dans le déclenchement, l'intensité, l'aggravation ou la persistance de la douleur. Il faut coder la localisation anatomique de la douleur ou l'affection médicale générale associée sur l'Axe III (voir « Procédures d'enregistrement »).
  
  

• Trouble douloureux associé à une affection médicale générale

  Ce sous-type de trouble douloureux n'est pas considéré comme un trouble mental et est codé sur l'Axe III. Il ne figure dans ce chapitre que pour faciliter le diagnostic différentiel. D'une part la douleur y est la conséquence d'une affection médicale générale ; d'autre part on estime que les facteurs psychologiques ne jouent aucun rôle ou bien jouent un rôle minime dans le déclenchement ou la persistance de la douleur. Le code diagnostique CIM-9-MC pour ce sous-type dépend de la localisation de la douleur ou de l'affection médicale générale associée, si elle a été mise en évidence (voir « Procédures d'enregistrement »).

• Aigu

  Cette spécification est utilisée lorsque la durée est inférieure à 6 mois.
  

• Chronique

  Cette spécification est utilisée lorsque la durée est de 6 mois ou plus.

Procédures d'enregistrement

Le code diagnostique du Trouble douloureux est établi à partir des sous-types décrits ci-dessus.


• Le code est F45.4 1307.801 pour le trouble douloureux associé à des facteurs psychologiques.
  
• Pour le trouble douloureux associé à la fois à des facteurs psychologiques et à une affection médicale générale, on code 307.89 sur l'Axe I, et l'affection médicale générale associée ou la localisation anatomique de la douleur sur l'Axe III (p. ex., 307.89 Trouble douloureux associé à la fois à des facteurs psychologiques et à une affection médicale générale sur l'Axe I ; 357.2 Polyneuropathie diabétique sur l'Axe III).
  
• Pour le trouble douloureux associé à une affection médicale générale, le code diagnostique de la douleur dépend de l'affection médicale associée si elle a été mise en évidence (voir Annexe G) ou de la localisation anatomique de la douleur si l'on n'a pas établi clairement quelle était l'affection médicale générale sous-jacente p. ex., M54,5 [724.2] région lombaire, M54.3 [724.3] sciatique, R10.2 [625.9] région pelvienne, R51 [784.0] céphalée, R51 [784.0] face, R07.4 [786.50] poitrine, M25.5 [719.4] articulation, M89.8 [733.90] os, R10.4 [789.0] abdomen, N64.4 [611.71] seins, N23 [788.0] reins, H92.0 [388.70] oreille, H57.1 [379.91] yeux, R07.0 [784.1] gorge, K08.8 [525.9] dents et N23 [788.01 appareil urinaire.

Caractéristiques et troubles mentaux associés

La douleur peut perturber gravement la vie quotidienne, à plusieurs niveaux. Chômage, incapacité et problèmes familiaux sont fréquents chez les individus souffrant de formes chroniques du trouble douloureux.

Une dépendance aux opiacés ou un abus d'opiacés iatrogène, une dépendance aux benzodiazépines ou un abus de benzodiazépines iatrogènes peuvent se développer. Des antécédents de dépendance ou d'abus d'une substance, que ce soit avec une drogue illicite ou avec un médicament prescrit, augmentent le risque d'apparition d'une dépendance ou de l'abus d'une substance contrôlée prescrite pour soulager la douleur. Cependant, ce risque existe également chez des sujets indemnes d'antécédents de dépendance ou d'abus d'une substance. Jusqu'à un quart des individus recevant une prescription d'opioïdes pour traiter une douleur chronique présentent une dépendance ou un abus. Il est possible de limiter le risque d'apparition d'une dépendance à une substance iatrogène en s'assurant que la douleur a été suffisamment explorée pour éliminer une étiologie curable ; que, si d'autres troubles mentaux sont présents, ils sont correctement traités ; que la prescription est faite par un seul médecin plutôt que le sujet se fournisse à plusieurs sources. Une dépendance ou un abus de substance (surtout avec l'alcool) peut compliquer l'évolution d'un trouble douloureux chez près d'un quart des sujets souffrant d'une douleur chronique.

Il semble y avoir une augmentation du risque suicidaire chez les sujets dont la douleur est associée à une dépression grave et chez ceux dont la douleur est en relation avec une maladie en phase terminale, en particulier le cancer. Les individus souffrant d'une douleur aiguë ou chronique récurrente sont convaincus parfois qu'il existe quelque part un médecin ou un autre thérapeute qui détient « le remède » à cette douleur. Ils peuvent consacrer énormément de temps et d'argent à poursuivre ainsi un objectif inaccessible. Les professionnels de la santé peuvent involontairement encourager ce type de comportement.

La douleur peut conduire à l'inactivité et à l'isolement social qui, à leur tour, entraînent des problèmes psychologiques supplémentaires (p. ex., la dépression) et une diminution de la résistance physique qui provoque fatigue et augmentation de la douleur. Le trouble douloureux parait fréquemment associé à d'autres troubles mentaux, en particulier les troubles anxieux et les trouble de l'humeur. La douleur chronique semble le plus souvent associée à des troubles dépressifs, tandis que la douleur aiguë apparaît plus habituellement associée à des troubles anxieux. Les troubles mentaux associés peuvent précéder le trouble douloureux (et peut-être y prédisposer), lui être contemporains ou en être la conséquence.

Les formes aiguës et chroniques de trouble douloureux sont fréquemment associées à de l'insomnie. Les troubles du sommeil rencontrés fréquemment chez les sujets souffrant de douleur chronique sont un retard à l'endormissement, des réveils nocturnes multiples, une impression de sommeil non réparateur, et une réduction de la durée du sommeil. Les troubles du sommeil comme les apnées obstructives ou les myoclonies nocturnes sont plus fréquents chez les sujets souffrant d'une douleur chronique que dans la population générale.

Examens complémentaires

Dans le trouble douloureux associé à la fois à des facteurs psychologiques et à une affection médicale générale, les examens complémentaires appropriés peuvent révéler la pathologie associée à la douleur (p. ex., découverte d'une hernie discale lombaire à l'imagerie par résonance magnétique [IRM] chez un individu souffrant de douleurs radiculaires et du bas du dos). Toutefois, une affection médicale générale peut exister en l'absence d'anomalies objectives aux examens complémentaires. De même, la présence de telles anomalies peut être sans rapport avec la douleur.

Examen physique et affections médicales générales associées

Dans le trouble douloureux associé à la fois à des facteurs psychologiques et à une affection médicale générale, l'examen physique peut révéler la pathologie associée à la douleur. Le trouble douloureux peut être associé à de nombreuses affections médicales générales. Parmi les affections médicales générales le plus souvent associées à la douleur figurent des maladies musculaires et squelettiques variées (p. ex., hernie discale, ostéoporose, osthéoarthrite ou polyarthrite rhumatoïde, syndromes musculo-faciaux), les neuropathies (p. ex., neuropathie diabétique, névralgie postherpétique) et les tumeurs malignes (p. ex., métastases osseuses, infiltration tumorale des nerfs).
Les tentatives de traitement de la douleur peuvent créer des troubles supplémentaires dont certains sont à l'origine de nouvelles douleurs (p. ex., souffrance gastro-intestinale résultant de l'utilisation de médicaments anti-inflammatoires non stéroïdiens, utilisation excessive d'acétaminophène à l'origine d'une maladie hépatique, adhérences postopératoires).

Caractéristiques liées à la culture, à l'âge et au sexe

La réponse aux stimulus douloureux et la façon d'exprimer la réaction à la douleur peuvent varier selon les caractéristiques ethniques et culturelles. Cependant, ces facteurs sont de peu d'utilité aussi bien pour l'évaluation que pour les soins des individus souffrant d'un trouble douloureux, tant les variations individuelles sont déjà importantes.

Le trouble douloureux peut survenir à tout âge. Certaines douleurs chroniques, en particulier les migraines, les céphalées de tension et les douleurs musculo-squelettiques, semblent plus fréquentes chez la femme que chez l'homme.

Prévalence

Les douleurs à l'origine d'une souffrance importante ou d'une altération du fonctionnement sont très répandues. Ainsi, on estime qu'aux États-unis, chaque année 10 à 15 % des adultes ont, d'une façon ou d'une autre, une incapacité de travail due uniquement à des douleurs dorsales (une partie d'entre eux seulement présentant un trouble douloureux).
Toutefois, la prévalence exacte du trouble douloureux n'est pas connue. Le trouble douloureux associé à la fois à des facteurs psychologiques et à une affection médicale générale semble relativement fréquent dans certains contextes cliniques, en particulier ceux où la douleur est un problème important (p. ex., les cliniques de la douleur, les consultations de psychiatrie à l'hôpital général). Le trouble douloureux associé à des facteurs psychologiques semble beaucoup moins fréquent.

Évolution

La plupart des douleurs aiguës disparaissent en des temps relativement courts. Il y a une grande variabilité dans le mode de début des douleurs chroniques, bien qu'il semble que plus une douleur aiguë dure longtemps, plus elle risque de se transformer en une douleur chronique et persistante. Dans la plupart des cas, la douleur dure déjà depuis de nombreuses années au moment où le sujet consulte pour la première fois en psychiatrie.

Certains facteurs paraissent favoriser le rétablissement après un trouble douloureux :


• a reconnaissance de la douleur par le sujet ;
  
• le renoncement aux efforts improductifs pour contrôler la douleur ;
  
• la participation du sujet à des activités programmées et régulières (comme le travail) malgré la douleur ;
  
• le degré de soulagement de la douleur ;
  
• la reconnaissance et le traitement des troubles mentaux comorbides ;
  
• l'adaptation psychologique du sujet à une maladie chronique ;
  
• son refus de laisser la douleur déterminer son mode de vie.

Le pronostic est d'autant plus mauvais que le nombre de localisations douloureuses est important et que les symptômes médicaux autres que la douleur sont nombreux.

Aspects familiaux

Les troubles dépressifs, la dépendance à l'alcool et la douleur chronique pourraient être plus fréquents chez les parents biologiques du premier degré des individus souffrant d'un trouble douloureux chronique.

Diagnostic différentiel

• Les symptômes douloureux font partie des critères diagnostiques du trouble somatisation. Lorsqu'une douleur associée à des facteurs psychologiques survient exclusivement au cours d'un trouble somatisation on ne fait pas un diagnostic supplémentaire de trouble douloureux associé à des facteurs psychologiques.
  
  
• De même si la douleur, de par ses caractéristiques, répond aux critères de la dyspareunie (c.-à-d. une douleur associée aux relations sexuelles), on ne fait pas un diagnostic supplémentaire de trouble douloureux.
  
  
• Des plaintes douloureuses peuvent être au premier plan chez des individus souffrant de trouble de conversion, mais, par définition, le trouble de conversion ne peut pas se limiter à des symptômes douloureux.
  
  
• Les symptômes douloureux font partie des caractéristiques associées habituelles d'autres troubles mentaux (p. ex., les troubles dépressifs, les troubles anxieux, les troubles psychotiques). Il convient d'évoquer un diagnostic supplémentaire de trouble douloureux seulement si la douleur justifie une prise en charge médicale indépendamment de tout autre symptôme, si elle est à l'origine d'une souffrance ou d'une altération cliniquement significative du fonctionnement et si elle a plus d'importance qu'elle n'en a généralement dans ces autres troubles mentaux.
  
  
• Les symptômes douloureux peuvent être produits intentionnellement ou feints dans le trouble factice ou la simulation. Dans le trouble factice, la motivation est de jouer le rôle de malade et de se faire prescrire un bilan médical et un traitement, alors que dans la simulation le sujet a des objectifs plus évidents, comme être indemnisé financièrement, échapper à une obligation en relation avec le service militaire ou bien avec une peine d'incarcération, fuir des poursuites judiciaires ou se procurer de la drogue.

Correspondance avec les critères diagnostiques pour la recherche de la CIM-10

Dans les critères diagnostiques pour la recherche de la CIM-10, la douleur doit durer au moins 6 mois et ne doit pas être « expliquée entièrement par un processus physiologique ou un trouble physique ». Le DSM-IV en revanche n'oblige pas le clinicien à se prononcer sur ce point très difficile ; il requiert cependant la contribution de facteurs psychologiques. Dans le CIM-10, ce trouble est dénommé syndrome douloureux somatoforme persistant.

Relation avec la taxinomie par l'Association Internationale pour l'Etude de la Douleur

La sous-commission de Taxinomie de l'Association Internationale pour l'Étude de la Douleur a proposé un système en cinq axes pour classer les douleurs chroniques selon


• I) la région anatomique,
  
• II) l'appareil ou le système fonctionnel,
  
• III) les caractéristiques temporelles de la douleur et son mode de survenue,
  
• IV) ce que dit le malade de l'intensité de la douleur et de son ancienneté et
  
• V) l'étiologie.

Ce système en cinq axes est centré principalement sur les manifestations physiques de la douleur. Des observations sur les facteurs psychologiques peuvent être mentionnées à la fois sur le second axe où la participation d'un trouble mental peut être codée et sur le cinquième axe où figurent les étiologies « psychophysiologiques » et « psychologiques ».