Trouble des conduites
Texte intégral.
Caractéristiques diagnostiques
Critère A
- A1-A7 : conduites agressives où des personnes ou des animaux sont blessés ou menacés dans leur intégrité physique.
- A8-A9 : conduites où des biens matériels sont endommagés ou détruits, sans agression physique.
- A10-A12 : fraudes ou vols.
- A13-A15: violations graves de règles établies.
La caractéristique essentielle du trouble des conduites est un ensemble de conduites répétitives et persistantes, dans lequel sont bafoués les droits fondamentaux d'autrui ou les normes et règles sociales correspondant à l'âge du sujet.
On peut classer ces conduites en quatre catégories principales :
Trois comportements caractéristiques (ou plus) doivent avoir été présents au cours des 12 derniers mois, et au moins un au cours des 6 derniers mois.
Critères A1-A7 : conduites agressives sur personnes ou animaux
Les enfants ou adolescents ayant un trouble des conduites déclenchent souvent les hostilités ou réagissent agressivement envers les autres. Ils peuvent se montrer brutaux, menaçants ou avoir des comportements d'intimidation (A1), commencer les bagarres (A2) utiliser une arme susceptible de blesser sérieusement autrui (ex. : un bâton, une brique, une bouteille cassée, un couteau, une arme à feu) (A3), faire preuve de cruauté physique envers des personnes (A4) ou des animaux (A5), commettre un vol en affrontant la victime (ex. : agression, vol de sac à main, extorsion d'argent, vol à main armée) (A6) ou contraindre quelqu'un à avoir des relations sexuelles (A7).
La violence physique peut aller jusqu'au viol, aux coups et blessures et, dans de rares cas, jusqu'à l'homicide.
Critères A8-A15 : biens matériels, vols, fraudes, violations graves de règles établies
Un autre trait caractéristique du trouble est la destruction délibérée de biens appartenant à autrui ; il peut s'agir d'un incendie volontaire avec intention de provoquer des dégâts importants (A8) ou de la destruction délibérée du bien d'autrui par d'autres moyens (ex. : briser les carreaux d'une voiture, commettre des actes de vandalisme a l'école) (A9).
Les actes frauduleux ou les vols possibles comprennent par exemple le fait de pénétrer par effraction dans une maison, un bâtiment ou une voiture appartenant à autrui (A10), le fait de mentir ou de trahir des promesses afin d'obtenir des biens ou des faveurs ou pour échapper à des dettes ou à des obligations (ex. : « arnaquer » les autres) (A11), de voler des objets d'une certaine valeur sans affronter la victime (ex. : vol à l'étalage, contrefaçon) (A12).
On peut aussi observer des violations graves de règles établies (ex. : règles scolaires ou parentales). Les enfants peuvent rester dehors tard la nuit en dépit des interdictions de leurs parents, avant l'âge de 13 ans (A13). Ils peuvent régulièrement fuguer et passer la nuit dehors (A14). Pour constituer un symptôme du trouble des conduites, la fugue doit s'être produite au moins à deux reprises (ou une seule fois sans revenir à la maison pendant une longue période). En revanche, les fugues qui sont la conséquence directe d'abus sexuels ou de sévices corporels n'entrent pas en ligne de compte pour ce critère. Les enfants font souvent l'école buissonnière, avant l'âge de 13 ans (A15).
Chez les sujets plus âgés, ce sont des absences fréquentes du travail sans raison valable.
Critère B
La perturbation du comportement entraîne une altération cliniquement significative du fonctionnement social, scolaire ou professionnel.
Critère C
- On peut faire le diagnostic de trouble des conduites chez des sujets âgés de 18 ans ou plus, mais seulement en l'absence des critères de la personnalité antisociale.
Les comportements caractéristiques se produisent habituellement dans des contextes variés : à l'école, à la maison ou à l'extérieur. Les sujets atteints de trouble des conduites ayant tendance à minimiser leurs problèmes de comportement, le clinicien doit souvent s'informer également auprès de ses proches. Cependant ces derniers peuvent n'avoir qu'une connaissance limitée des problèmes, du fait d'un manque de surveillance ou parce que l'enfant ne leur dit pas ce qu'il fait.
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Sous-types
- Type à début pendant l'enfance
Ce sous-type se définit par l'apparition d'au moins un critère caractéristique du trouble des conduites avant l'âge de dix ans. Les sujets de cette catégorie sont généralement des garçons. Ils sont souvent agressifs physiquement et ont de mauvaises relations avec leurs pairs. Ils peuvent avoir présenté pendant leur petite enfance un trouble oppositionnel avec provocation et ont habituellement tous les symptômes du trouble des conduites avant la puberté. De nombreux enfants ayant ce sous-type ont aussi un déficit de l'attention/hyperactivité. Les sujets ayant le type à début pendant l'enfance sont plus susceptibles de présenter un trouble des conduites persistant et, à l'âge adulte, une personnalité antisociale, que les sujets ayant un type à début pendant l'adolescence. - Type à début pendant l'adolescence
Ce sous-type se définit par l'absence de tout critère caractéristique du trouble des conduites avant l'âge de 10 ans. Comparés à ceux du type à début pendant l'enfance, les sujets de cette catégorie sont moins susceptibles d'avoir des comportements agressifs et ont en général de meilleures relations avec leurs pairs (quoiqu'ayant souvent des problèmes de conduite quand il se trouvent en groupe). Ils ont également moins de risques d'avoir un trouble des conduites persistant et de développer une personnalité antisociale à l'âge adulte. Le rapport garçon : fille pour le trouble des conduites est moins élevé dans le type à début pendant l'adolescence que dans le type à début pendant l'enfance. - Début non spécifié
Ce sous-type doit être utilisé si l'âge de début n'est pas connu.
On a proposé deux sous-types pour le trouble des conduites, en fonction de l'âge de début du trouble (c.-à-d. type à début pendant l'enfance, type à début pendant l'adolescence).
Ces sous-types diffèrent par la nature des principaux problèmes de conduite, par l'évolution, par le pronostic et par la prévalence selon le sexe. Chaque sous-type peut se présenter sous une forme légère, modérée ou sévère.
Pour déterminer l'âge de début du trouble, il faut obtenir des informations auprès du jeune mais aussi auprès des personnes qui l'ont élevé. Étant donné que de nombreux comportements pathologiques peuvent rester cachés, les personnes responsables de l'enfant ne sont parfois pas à même de rapporter tous les symptômes et peuvent surestimer l'âge de leur survenue.
Critères de sévérité
- Léger
Il n'existe que peu ou pas de problèmes de conduites dépassant en nombre ceux requis pour le diagnostic, et les problèmes de conduite n'occasionnent que peu de mal à autrui (ex. : mensonges, école buissonnière, rester dehors après la nuit tombée sans permission). - Moyen
Le nombre de problèmes de conduites, ainsi que leurs effets sur autrui, sont intermédiaires entre « léger » et « sévère » (ex. : vol sans affronter la victime, vandalisme). - Sévère
Il existe de nombreux problèmes de conduites dépassant en nombre ceux requis pour le diagnostic, ou bien les problèmes de conduite occasionnent un dommage considérable à autrui (ex. : actes sexuels forcés, cruauté physique, emploi d'une arme, vol en affrontant la victime, effraction).
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Caractéristiques et troubles associés
Les sujets ayant un trouble des conduites manifestent en général peu d'empathie et peu de sollicitude pour les sentiments, les désirs et le bien-être d'autrui. Surtout dans les situations ambiguës, ceux qui sont agressifs interprètent souvent à tort les intentions d'autrui comme hostiles et menaçantes, et réagissent avec une agressivité qu'ils considèrent comme justifiée. Ils peuvent être durs, ne ressentant ni culpabilité ni remords. Il est parfois difficile d'évaluer si un remords apparent est sincère, car certains de ces sujets ont appris que l'expression d'un remords peut réduire ou éviter la punition.
Les personnes présentant un trouble des conduites peuvent dénoncer leurs compagnons ou essayer d'attribuer à d'autres leurs méfaits.
Leur estime de soi peut être mauvaise, bien qu'elle renvoie une image de « dur ». Chez d'autres sujets, l'évaluation de l'estime de soi peut paraître démesurée.
Parmi les caractéristiques fréquemment associées, on note une faible tolérance à la frustration, une irascibilité, des accès de colère et de l'imprudence. La fréquence des accidents semble élevée. Le trouble des conduites est souvent associé à une sexualité précoce, à la prise d'alcool et de tabac, à la consommation de substances illicites, à des actes imprudents et dangereux. La consommation de substances peut augmenter le risque de voir le trouble des conduites perdurer.
Les conduites pathologiques peuvent avoir pour conséquences une exclusion scolaire provisoire ou définitive, des difficultés d'adaptation au travail, des problèmes avec la justice, des maladies sexuellement transmissibles, des grossesses non désirées, et des blessures résultant d'accidents ou de bagarres. Ces difficultés peuvent compromettre la scolarité et la vie de famille, dans la famille propre ou en famille d'accueil.
Les idées de suicide, les tentatives de suicide et les suicides ont un taux plus élevé que le taux attendu.
Le trouble des conduites peut s'accompagner d'un niveau d'intelligence inférieur à la moyenne, particulièrement en ce qui concerne le QI verbal. Les réalisations scolaires, notamment dans le domaine de la lecture et des autres compétences verbales, sont souvent au-dessous du niveau correspondant à l'âge et au niveau d'intelligence, ce qui peut justifier de porter un diagnostic additionnel de trouble des apprentissages ou de trouble de la communication.
Un déficit de l'attention/hyperactivité est fréquent chez les enfants ayant un trouble des conduites.
Le trouble des conduites peut également être associé à un ou plusieurs des troubles mentaux suivants : trouble des apprentissages, trouble anxieux, trouble de l'humeur, troubles liés à une substance.
Parmi les facteurs prédisposant au développement d'un trouble des conduites, on note :
- un rejet parental ou une carence de soins,
- un tempérament difficile pendant la prime enfance,
- des pratiques éducatives inadéquates avec discipline très dure,
- des sévices physiques ou sexuels,
- un manque de surveillance,
- un placement précoce en institution,
- des changements fréquents de nourrice ou de mode de garde,
- l'appartenance à une famille nombreuse,
- un tabagisme maternel pendant la grossesse,
- le rejet par les pairs,
- la fréquentation de bandes de délinquants,
- l'exposition à un voisinage violent et certains types de psychopathologie familiale (ex. : personnalité antisociale, dépendance ou abus de substances).
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Examens complémentaires
Certaines études ont montré un rythme cardiaque plus lent et une conductance cutanée plus basse chez les sujets ayant un trouble des conduites, comparés à des contrôles. Cependant les niveaux d'activation physiologique ne représentent en rien un critère diagnostique du trouble.
Caractéristiques liées à la culture, à l'âge et au sexe
On a pu s'inquiéter d'un risque de diagnostic abusif de trouble des conduites chez les sujets vivant dans des environnements où certains types de comportements indésirables peuvent être considérés comme nécessaires à la protection de l'individu (environnement dangereux, pauvre, à taux élevé de criminalité).
En accord avec la définition du trouble mental dans le DSM-IV, le diagnostic de trouble des conduites s'applique uniquement si le comportement considéré est symptomatique d'un dysfonctionnement sous-jacent touchant l'individu et ne représente pas seulement une réaction directe au contexte social. Ainsi, de jeunes migrants venant de pays dévastés par la guerre qui ont eu des comportements agressifs peut-être nécessaires à leur survie dans pareil contexte, ne relèvent pas obligatoirement du diagnostic de trouble des conduites. Le clinicien doit prendre en considération le contexte social et économique dans lequel les comportements indésirables se produisent.
Les symptômes du trouble des conduites varient au fur et à mesure que le sujet grandit, que sa force physique s'accroît, que ses capacités cognitives et sa maturité sexuelle se développent. Ce sont les comportements les moins graves (ex. : mensonges, vol à l'étalage, bagarres) qui tendent à se produire les premiers, tandis que d'autres surviennent plus tard (ex. : vol avec effraction). Typiquement, les problèmes de conduite les plus sévères (ex. : viol, vol en affrontant la victime) viennent en dernier.
Cependant, il y a de grandes différences entre les individus et certains commettent les actes les plus préjudiciables dès leur jeune âge (ce qui est prédictif d'un plus mauvais pronostic).
Le trouble des conduites, surtout celui de type à début pendant l'enfance, est beaucoup plus fréquent chez les garçons que chez les filles. Des différences selon le sexe existent également quant à la nature des problèmes de conduites observés. Chez les garçons, ce sont habituellement les bagarres, les vols, le vandalisme, les problèmes de discipline à l'école ; chez les filles, plutôt les mensonges, l'école buissonnière, les fugues, l'abus de substances et la prostitution. Les agressions avec affrontement de la victime sont plus fréquentes chez les garçons, les filles étant plus enclines aux comportements sans affrontement.
Prévalence
La prévalence du trouble des conduites semble avoir augmenté au cours des dernières décennies, elle serait plus élevée en milieu urbain qu'en milieu rural. Les taux de prévalence varient beaucoup selon la nature des populations étudiées et les méthodes d'évaluation utilisées.
Les études en population générale rapportent des taux allant de moins de 1 % à plus de 10 %. Les taux de prévalence sont plus élevés chez les garçons que chez les filles.
Le trouble des conduites est un des diagnostics les plus fréquents dans les services d'hospitalisation et de consultation de santé mentale infantile.
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Évolution
Le début du trouble des conduites peut survenir dès les années de maternelle, mais les premiers symptômes significatifs apparaissent habituellement pendant la période qui va du milieu de l'enfance au milieu de l'adolescence.
Le trouble oppositionnel avec provocation précède souvent l'apparition du trouble des conduites à début pendant l'enfance. Le début est rare après l'âge de 16 ans. L'évolution est variable.
Pour la majorité des sujets, le trouble disparaît à l'âge adulte. Pourtant, un pourcentage substantiel d'individus continue à présenter à l'âge adulte des symptômes répondant aux critères de la personnalité antisociale.
Beaucoup de sujets atteints de trouble des conduites, surtout quand il s'agit du type à début pendant l'adolescence et quand les symptômes ont été peu sévères et peu nombreux, parviennent à une bonne adaptation sociale et professionnelle à l'âge adulte.
En revanche, un début précoce est de pronostic défavorable et augmente le risque d'évolution vers une personnalité antisociale ou vers un trouble lié à une substance.
Les sujets atteints de trouble des conduites ont un risque accru de développement ultérieur de trouble de l'humeur ou de trouble anxieux, de trouble des conduites alimentaires et de trouble lié à une substance.
Aspects familiaux
Les résultats des études de jumeaux et des études d'adoption mettent en évidence, dans le trouble des conduites, à la fois des facteurs génétiques et des facteurs environnementaux.
Le risque de trouble des conduites est accru chez les enfants dont un parent biologique ou un parent adoptif a une personnalité antisociale, ou chez ceux dont un membre de la fratrie a lui-même un trouble des conduites.
Le trouble semble également plus fréquent chez les enfants dont les apparentés biologiques présentent une dépendance à l'alcool, un trouble de l'humeur, une schizophrénie ou des antécédents de trouble de déficit de l'attention/hyperactivité ou de trouble des conduites.
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Diagnostic différentiel
Bien que le trouble oppositionnel avec provocation comporte certains des éléments observés dans le trouble des conduites (ex. : désobéissance et opposition à l'autorité), on n'y retrouve pas le mode persistant de comportements plus graves qui bafouent les droits fondamentaux d'autrui ou les normes et règles sociales correspondant à l'âge du sujet. Lorsque le mode de comportement du sujet répond à la fois aux critères du trouble des conduites et à ceux du trouble oppositionnel avec provocation, c'est le trouble des conduites qui prime et on ne porte pas le diagnostic de trouble oppositionnel avec provocation.
Si les enfants atteints de trouble de déficit de l'attention/hyperactivité ont souvent un comportement hyperactif et impulsif qui peut s'avérer perturbateur, ce comportement en lui-même ne viole pas les normes sociales correspondant à l'âge et ne peut donc pas être considéré comme un critère de trouble des conduites. Lorsque les critères du déficit de l'attention/hyperactivité et ceux du trouble des conduites sont présents conjointement, les deux diagnostics doivent être portés.
Les enfants ou adolescents ayant un trouble de l'humeur sont volontiers irritables et ont souvent des problèmes de conduite. Habituellement, l'évolution épisodique et les autres symptômes caractéristiques d'un trouble de l'humeur permettent de le distinguer d'un trouble des conduites. Si les critères des deux troubles sont remplis, on peut faire à la fois le diagnostic de trouble des conduites et celui de de trouble de l'humeur.
On doit considérer le diagnostic de trouble de l'adaptation (avec perturbation des conduites ou avec perturbation mixte des émotions et des conduites) s'il existe des problèmes de conduite cliniquement significatifs qui ne répondent pas aux critères d'un autre trouble spécifique et qui se développent en relation nette avec la survenue d'un facteur de stress psychosocial.
Des problèmes de conduite isolés qui ne répondent ni aux critères du trouble des conduites ni à ceux d'un trouble de l'adaptation peuvent être codés comme comportement antisocial de l'enfant ou de l'adolescent (note Neptune: les "comportements" ne sont pas des troubles mais peuvent faire l'objet d'un examen clinique ; ils sont répertoriés en fin de manuel).
On ne porte le diagnostic de trouble des conduites que si les problèmes de conduite représentent un mode de comportement répétitif et persistant, associé à une altération du fonctionnement social, scolaire ou professionnel.
Chez les sujets de plus de 18 ans, on ne peut faire le diagnostic de trouble des conduites qu'en l'absence des critères de la personnalité antisociale. Mais le diagnostic de personnalité antisociale ne peut être porté avant l'âge de 18 ans.
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