Troubles de l'adaptation

Texte intégral.

Caractéristiques diagnostiques

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Critère A

La caractéristique essentielle d'un trouble de l'adaptation est une réponse psychologique à un ou à des facteurs de stress identifiables (stresseurs) qui conduit au développement de symptômes dans les registres émotionnels ou comportementaux cliniquement significatifs. Les symptômes doivent apparaître au cours des 3 mois suivant la survenue du ou des facteur(s) de stress.

Critère B

C'est soit une souffrance marquée, plus importante que celle qui était attendue compte tenu de la nature du facteur de stress, soit une altération significative du fonctionnement social ou professionnel (scolaire).

Critère C

En d'autres termes, une réaction à un stresseur qui pourrait être considérée comme normale ou attendue peut néanmoins justifier un diagnostic de trouble de l'adaptation si la réaction est suffisamment sévère pour entraîner une altération significative. Cette catégorie diagnostique ne doit pas être utilisée si la perturbation répond aux critères d'un autre trouble spécifique de l'Axe I (p. ex., un trouble de l'humeur ou un trouble anxieux spécifique), ou bien si la perturbation est simplement l'exacerbation d'un trouble préexistant de l'Axe I ou de l'Axe II.

Critère D

Cependant, il est possible de porter le diagnostic de trouble de l'adaptation en présence d'un autre trouble de l'Axe I ou de l'Axe II si ce dernier n'explique pas à lui seul la configuration symptomatique observée en réaction au facteur de stress. On ne doit pas porter le diagnostic de trouble de l'adaptation si les symptômes sont l'expression d'un deuil.

Critère E

Par définition, un trouble de l'adaptation ne dure pas plus de 6 mois une fois que le facteur de stress (ou ses conséquences) a disparu.

Toutefois, les symptômes peuvent persister pendant une longue période (c.-à-d. au-delà de 6 mois) s'ils surviennent en réaction à un facteur de stress prolongé (p. ex., une affection médicale générale chronique et incapacitante) ou à un facteur de stress dont les conséquences sont durables (p. ex., les difficultés financières et affectives dues à un divorce).

Le facteur de stress peut être un événement unique (p. ex., la fin d'une relation sentimentale), ou bien il peut y avoir de multiples facteurs de stress (p. ex., de grosses difficultés dans les affaires et des problèmes conjugaux). Les facteurs de stress peuvent se reproduire régulièrement (p. ex., en rapport avec des crises saisonnières dans les affaires) ou être continus (p. ex., vivre dans un quartier à forte criminalité). Ils peuvent toucher une seule personne, une famille entière, ou bien un groupe plus large ou une communauté (p. ex., une catastrophe naturelle). Certains facteurs de stress sont associés à des étapes spécifiques du développement et de la vie (p. ex., l'entrée à l'école, le départ du milieu familial, le mariage, la maternité et la paternité, l'échec à des objectifs professionnels, la mise à la retraite).

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Sous-types et spécifications

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Les troubles de l'adaptation sont codés par sous-types, eux-mêmes caractérisés par les symptômes prédominants :

Avec humeur dépressive

Ce sous-type doit être utilisé lorsque les manifestations prédominantes sont des symptômes tels qu'une humeur dépressive, des pleurs, ou des sentiments de désespoir (1).



Avec anxiété

Ce sous-type doit être utilisé lorsque les manifestations prédominantes sont des symptômes tels que nervosité, inquiétude ou agitation ou bien, chez l'enfant, la peur de se séparer des personnes auxquelles il est le plus attaché.



Avec à la fois anxiété et humeur dépressive

Ce sous-type doit être utilisé lorsque la manifestation prédominante est une combinaison de dépression et d'anxiété.



Avec perturbation des conduites

Ce sous-type doit être utilisé lorsque la manifestation prédominante est une perturbation des conduites qui comporte une violation des droits d'autrui ou des normes et des règles essentielles de la vie sociale, compte tenu de l'âge du sujet (p. ex., l'école buissonnière, le vandalisme, une conduite automobile imprudente, des bagarres, un manquement à ses responsabilités légales).



Avec perturbation à la fois des émotions et des conduites

Ce sous-type doit être utilisé lorsque les manifestations prédominantes sont à la fois des symptômes du registre émotionnel (comme la dépression, l'anxiété) et une perturbation des conduites (voir le sous-type précédent).



Non spécifié

Ce sous-type doit être utilisé pour coder des réactions inadaptées (p. ex., des plaintes somatiques, un retrait social ou une inhibition au travail ou à l'école) à des facteurs de stress psychosociaux qui ne peuvent pas être classées parmi les sous-types spécifiques de trouble de l'adaptation.

La durée des symptômes d'un trouble de l'adaptation peut être indiquée en choisissant l'une des spécifications suivantes :

Aigu

Ce critère de spécification peut être utilisé pour indiquer que les symptômes durent moins de 6 mois.



Chronique

Cette spécification peut être utilisée pour indiquer que les symptômes persistent 6 mois ou plus. Par définition, les symptômes ne peuvent pas persister plus de 6 mois, une fois que le facteur de stress ou ses conséquences ont disparu. Cette spécification s'applique donc lorsque la durée de la perturbation dépasse 6 mois, en réaction à un facteur de stress lui-même prolongé ou bien dont les conséquences sont durables.

Procédures d'enregistrement

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Les symptômes prédominants du tableau clinique doivent être indiqués en choisissant le code et la dénomination diagnostiques dans la liste ci-dessus, suivies éventuellement de la mention aigu ou chronique (p. ex., F43.20 l309.01 trouble de l'adaptation avec humeur dépressive, aigu). Dans une évaluation multiaxiale, il est possible d'indiquer la nature du facteur de stress sur l'Axe IV (p. ex., divorce).

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Caractéristiques et troubles associés

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La souffrance subjective ou l'altération du fonctionnement liée aux troubles de l'adaptation se traduit souvent par une diminution du rendement au travail ou à l'école et par des modifications momentanées dans les relations sociales.

Les troubles de l'adaptation comportent une augmentation du risque de tentatives de suicide et de suicide, d'utilisation excessive de substance et de plaintes somatiques.

Le trouble de l'adaptation a été décrit chez des sujets ayant des troubles mentaux préexistants dans certains échantillons particuliers comme les enfants, les adolescents et chez les patients en médecine ou en chirurgie générale. L'existence d'un trouble de l'adaptation peut compliquer l'évolution d'une affection médicale générale (p. ex., par une mauvaise observance des prescriptions médicales ou bien une prolongation de la durée d'hospitalisation).

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Caractéristiques liées à la culture, à l'âge et au sexe

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Pour juger cliniquement qu'une réaction à un facteur de stress est inadaptée ou que la souffrance qui en résulte est plus marquée que celle qui était attendue, il faut tenir compte du contexte culturel propre au sujet. Autant la nature, la signification et la façon de ressentir les facteurs de stress que la manière d'évaluer une réaction à ces facteurs de stress peuvent varier selon les cultures. Les troubles de l'adaptation peuvent survenir à tout âge et touchent autant les hommes que les femmes. Dans les échantillons cliniques de sujets adultes, le diagnostic est porté deux fois plus souvent chez les femmes que chez les hommes. A contrario, dans les échantillons cliniques d'enfants et d'adolescents, le diagnostic est également réparti chez les garçons et les filles.

Prévalence

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Les troubles de l'adaptation sont apparemment fréquents, bien que les données épidémiologiques varient dans de grandes proportions selon la population étudiée et la méthode d'évaluation utilisée.

La prévalence du trouble de l'adaptation a été évaluée entre 2 et 8 % dans les échantillons d'enfants et d'adolescents de la population générale et chez les sujets âgés.

La fréquence du diagnostic de trouble de l'adaptation va jusqu'à 12 % chez les patients hospitalisés dans un hôpital général qui sont adressés en consultation de santé mentale, jusqu'à 10-30 % des patients qui consultent en ambulatoire dans un service de santé mentale et jusqu'à 50 % dans les populations particulières ayant eu un stresseur spécifique (p. ex., après une chirurgie cardiaque). Les individus défavorisés dans leurs conditions d'existence sont confrontés à de nombreux facteurs de stress et pourraient présenter un risque plus élevé de troubles de l'adaptation.

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Évolution

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Par définition, la perturbation dans le trouble de l'adaptation commence au cours des 3 mois suivant la survenue d'un facteur de stress et ne dure pas plus de 6 mois une fois que le facteur de stress ou ses conséquences ont disparu. Lorsque le facteur de stress est un événement brutal (p. ex., être renvoyé de son travail), le début de la perturbation survient habituellement de façon immédiate (ou dans un délai de quelques jours) et sa durée est relativement courte (p. ex., ne dépassant pas quelques mois). Lorsque le facteur de stress ou ses conséquences persistent, le trouble de l'adaptation peut également persister.

La persistance d'un trouble de l'adaptation ou son évolution vers d'autres troubles mentaux plus sévères (p. ex., un trouble dépressif majeur) survient plus volontiers chez les enfants et les adolescents que chez les adultes. Quoiqu'il en soit, une partie, voire la totalité de cet accroissement du risque peut être due à des comorbidités (p. ex., un trouble de déficit de l'attention/hyperactivité) ou au fait que le trouble de l'adaptation représente en réalité une manifestation prodromique subclinique d'un trouble mental plus sévère.

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Diagnostic différentiel

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Le trouble de l'adaptation est une catégorie résiduelle utilisée pour décrire des états cliniques qui sont une réaction à un facteur de stress identifiable et qui ne répondent pas aux critères d'un autre trouble spécifique de l'Axe I. Par exemple, si un individu présente des symptômes qui répondent aux critères d'un épisode dépressif majeur en réaction à un facteur de stress, le diagnostic de trouble de l'adaptation n'est pas applicable. Il n'est possible de porter un diagnostic de trouble de l'adaptation en plus d'un autre trouble de l'Axe I que si cet autre trouble n'explique pas les symptômes particuliers qui surviennent en réaction au facteur de stress. Ainsi, un sujet peut présenter un trouble de l'adaptation avec humeur dépressive après avoir perdu son emploi et en même temps un tableau clinique qui répond aux critères du trouble obsessionnel-compulsif.

Comme il est fréquent que les troubles de la personnalité soient exacerbés par le stress, on ne porte habituellement pas un diagnostic additionnel de trouble de l'adaptation. Cependant, si des symptômes qui n'appartiennent pas à un trouble de la personnalité apparaissent en réaction à un facteur de stress (p. ex., l'apparition d'une humeur dépressive en réaction à la perte d'emploi chez une personne ayant une personnalité paranoïaque), le diagnostic additionnel de trouble de l'adaptation peut être justifié.

Le diagnostic de trouble de l'adaptation requiert la présence d'un facteur de stress identifiable, à la différence de tableaux cliniques atypiques ou bien sous le seuil diagnostique qui seraient diagnostiqués comme trouble non spécifié (p. ex., trouble anxieux non spécifié). Si les symptômes d'un trouble de l'adaptation persistent plus de 6 mois après que le facteur de stress ou ses conséquences ont disparu, il faut modifier le diagnostic, en portant en général un diagnostic de trouble non spécifié dans la catégorie appropriée.

Le trouble de l'adaptation, l'état de stress post-traumatique, et l'état de stress aigu requièrent tous un facteur de stress psychosocial. L'état de stress post-traumatique et l'état de stress aigu sont caractérisés par un facteur de stress extrême et par une constellation spécifique de symptômes. A l'opposé, un trouble de l'adaptation peut être déclenché par un facteur de stress de n'importe quelle gravité et peut comporter une grande variété de symptômes.

Dans les facteurs psychologiques influençant une affection médicale, des symptômes psychopathologiques, des comportements spécifiques ou bien d'autres facteurs aggravent une affection médicale générale, en compliquent le traitement ou, dans d'autres cas, augmentent le risque de survenue d'une affection médicale générale. Dans le trouble de l'adaptation, la relation est inverse (c.-à-d. que les symptômes psychopathologiques surviennent en réaction au facteur de stress constitué par l'affection médicale générale elle-même ou par le diagnostic qui en a été fait). Les deux diagnostics ne sont pas incompatibles.

On porte le diagnostic de deuil plutôt que celui de trouble de l'adaptation lorsque le tableau clinique observé est une réaction prévisible à la mort d'un être cher. Le diagnostic de trouble de l'adaptation peut néanmoins être justifié si la réaction est plus marquée ou plus prolongée qu'attendu. Le trouble de l'adaptation doit également être distingué d'autres réactions non pathologiques au stress, lesquelles n'entraînent ni une souffrance marquée, plus importante qu'il n'était attendu, ni une altération significative du fonctionnement social ou professionnel.

On ne doit pas porter un diagnostic de trouble de l'adaptation lorsque les symptômes sont dus aux effets physiologiques directs d'une affection médicale générale (comme l'altération fonctionnelle transitoire habituelle lors d'une chimiothérapie).

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Correspondance avec les critères diagnostiques pour la CIM-10

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À la différence du DSM-IV (qui requiert que les symptômes apparaissent au cours des trois mois suivant la survenue du facteur de stress), les critères diagnostiques pour la recherche de la CIM-10 précisent que les symptômes doivent survenir au cours du mois suivant l'exposition au facteur de stress.

En outre, la CIM-10 exclut les facteurs de stress ayant un caractère « inhabituel ou catastrophique ». Le DSM-IV en revanche autorise des facteurs de stress extrêmes pour autant que le tableau clinique ne réponde pas aux critères de l'état de stress post-traumatique ou du stress aigu. Enfin, dans la section consacrée aux troubles de l'adaptation, la CIM-10 distingue une réaction dépressive brève (moins d'un mois) et une réaction dépressive prolongée (qui peut durer plus de 6 mois mais ne persiste pas au-delà de deux ans).

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