Trouble obsessionnel-compulsif
Description symptomatique et clinique complète de ce trouble (d'acronyme "TOC"), du DSM-IV.
Texte intégral.
Caractéristiques diagnostiques
Critère A
Les caractéristiques essentielles du trouble obsessionnel-compulsif sont des obsessions ou des compulsions récurrentes qui sont suffisamment sévères pour entraîner une perte de temps (c'est-à-dire plus d'une heure par jour).
Critère B
A un certain moment de l'évolution du trouble, la personne a reconnu que les obsessions ou les compulsions étaient excessives ou déraisonnables.
Critère C
Sentiment marqué de souffrance ou une déficience significative.
Critère D
Si un autre trouble de l'Axe I est présent, le contenu des obsessions ou des compulsions n'est pas limité à ce trouble.
Critère E
La perturbation n'est pas due aux effets physiologiques directs d'une substance (ex. : substance donnant lieu à abus, un médicament) ou à une affection médicale générale.
Les obsessions sont des idées, des pensées, des impulsions ou des représentations persistantes qui sont vécues comme intrusives et inappropriées et qui entraînent une anxiété ou une souffrance importante. La qualité intrusive et inappropriée des obsessions a souvent été qualifiée d'égo-dystonique. Cela fait référence au sentiment du sujet concernant le contenu des obsessions, leur caractère étranger, hors de son propre contrôle et ne correspondant pas au type de pensées qu'il ou elle s'attendrait à avoir. Cependant le sujet est capable de reconnaître que les obsessions sont le produit de son esprit et ne sont pas imposées de l'extérieur (comme dans l'insertion de la pensée).
Les obsessions les plus connues sont :
- des pensées répétées de contamination (par exemple, être contaminé en serrant les mains),
- les doutes répétés (ex. : se demander si l'on a fait une certaine action comme par exemple avoir blessé quelqu'un dans un accident de la route ou avoir laissé une porte non fermée),
- un besoin de mettre les choses dans un ordre particulier (par exemple, une souffrance intense quand les objets sont en désordre ou asymétriques),
- des impulsions agressives ou horribles (par exemple, blesser son enfant ou crier une obscénité à l'église)
- des représentations sexuelles (ex. : une image pornographique récurrente).
Les pensées, impulsions ou représentations ne sont pas uniquement des préoccupations excessives liées aux problèmes de la vie réelle (financiers, professionnels, scolaires ...) et il est peu probable qu'elles soient en rapport avec un problème de la vie réelle.
Le sujet ayant des obsessions tente habituellement d'ignorer ou de supprimer de telles pensées ou impulsions, ou de les neutraliser avec une autre pensée ou action (c-à-d une compulsion). Par exemple, le sujet dans le doute d'avoir bien éteint le four tente de neutraliser ce doute en vérifiant de manière répétée qu'il est bien éteint.
Les compulsions sont des comportement répétitifs (ex. : se laver les mains, ranger dans un certain ordre, vérifier) ou des actes mentaux (ex. : prier, compter, répéter des mots de manière silencieuse) dont le but est de prévenir ou de réduire l'anxiété ou la souffrance et non de procurer plaisir ou satisfaction.
Dans la plupart des cas, le sujet se sent poussé à accomplir une compulsion pour réduire la souffrance qui accompagne telle obsession ou pour prévenir un évènement ou une situation redoutée. Par exemple, les sujets ayant une obsession de contamination peuvent diminuer leur souffrance mentale en se lavant les mains jusqu'à ce que leur peau soit à vif ; les sujets souffrant d'une obsession d'avoir laissé une porte non fermée peuvent être poussés à vérifier la serrure toutes les minutes ; les sujets souffrant de pensées blasphématoires non voulues peuvent trouver un soulagement en comptant jusqu'à 10 en arrière puis en avant cent fois pour chaque pensée.
Dans certains cas les sujets accomplissent des actes de façon rigide ou stéréotypée selon des règles établies de manière idiosyncrasique sans être capables d'indiquer le pourquoi ils les accomplissent. Par définition, les compulsions sont clairement excessives ou ne sont pas en rapport de manière réaliste avec ce qu'elles étaient supposées neutraliser ou prévenir.
Les compulsions les plus habituelles comprennent :
- le lavage et le nettoyage,
- le fait de compter, de vérifier, d'exiger ou de demander des réassurances,
- le fait de répéter des actions et de ranger dans un certain ordre.
Par définition, les adultes ayant un trouble obsessionnel-compulsif ont à un certain moment reconnu que les obsessions ou les compulsions étaient excessives ou déraisonnables.
Cette nécessité ne s'applique pas aux enfants car ils peuvent manquer de la conscience cognitive nécessaire pour porter ce jugement. Cependant, même chez les adultes, il existe de grandes variations dans la prise de conscience du caractère déraisonnable des obsessions ou des compulsions.
Certains sujets ne sont pas certains du caractère déraisonnable de leurs obsessions ou compulsions et la prise de conscience peut varier chez un même sujet en fonction du temps et des situations. Par exemple, une personne peut reconnaitre qu'une compulsion de contamination est déraisonnable lorsqu'elle en discute en "situation de sécurité" (ex. : dans le bureau du thérapeute) mais non lorsqu'elle est obligée de tenir dans sa main des pièces de monnaie.
Lors des périodes où le sujet reconnait que les obsessions ou les compulsions sont déraisonnables, il ou elle peut désirer ou tenter de leur résister. En essayant de résister à une compulsion, le sujet peut avoir le sentiment d'une augmentation de l'anxiété ou de la tension qui est souvent soulagée par le fait de céder à la compulsion.
Lors de l'évolution des troubles, après des échecs répétés de résistance aux obsessions ou aux compulsions, le sujet peut se laisser aller à ces obsessions ou compulsions, ne plus ressentir le désir de leur résister, et intégrer les compulsions dans ses activités habituelles quotidiennes.
Les obsessions ou les compulsions peuvent entraîner une souffrance marquée, être à l'origine d'une perte de temps (prendre plus d'une heure par jour) et interférer de manière significative avec les activités habituelles du sujet, son fonctionnement professionnel ou ses activités ou relations sociales habituelles, ou ses relations avec les autres. Les obsessions ou les compulsions peuvent remplacer un comportement utile et satisfaisant et peuvent grandement perturber le fonctionnement général.
Dans la mesure où des intrusions obsessionnelles peuvent être source de distraction, elles entraînent fréquemment une incompétence pour des tâches cognitives qui nécessitent de la concentration comme la lecture ou le calcul. De plus, de nombreux sujets évitent des objets ou des situations qui provoquent des obsessions ou des compulsions. Un tel évitement peut s'étendre et sévèrement restreindre le fonctionnement général.
Spécification
Avec peu de prise de conscience
Cette spécification peut s'appliquer lorsque, la plupart du temps durant l'épisode actuel, le sujet ne reconnait pas que les obsessions ou les compulsions sont excessives ou déraisonnables.
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Caractéristiques et troubles associés
Il existe fréquemment un évitement de situations en rapport avec le contenu des obsessions tel la saleté ou la contamination. Par exemple, une personne ayant des obsessions de la saleté peut éviter d'utiliser les toilettes publiques ou de serrer la main à des inconnus. Des préoccupations hypocondriaques sont habituelles avec des visites répétées chez le médecin à la recherche d'une réassurance. Une culpabilité, un sens pathologique de la responsabilité et des troubles du sommeil peuvent être présents.
Il peut exister une utilisation excessive d'alcool ou de sédatifs, d'hypnotiques ou de médicaments anxiolytiques.
L'accomplissement des compulsions peut devenir l'activité principale de la vie, conduisant à des handicaps sévères dans le registre conjugal, professionnel ou social. Un évitement envahissant peut conduire un sujet à ne plus sortir de chez lui.
Le trouble obsessionnel-compulsif peut être associé à un trouble dépressif majeur, à d'autres troubles anxieux (c'est-à-dire phobie spécifique, phobie sociale, trouble panique, trouble anxiété généralisée), aux troubles des conduites alimentaires et à certains troubles de la personnalité (c'est-à-dire trouble de la personnalité obsessionnelle-compulsive, trouble de la personnalité évitante et trouble de la personnalité dépendante).
Il existe une incidence élevée de troubles obsessionnels-compulsifs chez les enfants et les adultes ayant un syndrome de Gilles de la Tourette avec des estimations allant approximativement de 35 à 50 %. L'incidence du syndrome de Gilles de la Tourette dans le trouble obsessionnel-compulsif est plus faible avec des estimations allant de 5 à 7 %. Entre 20 et 30 % des sujets ayant un trouble obsessionnel-compulsif font état de tics actuels ou passés.
Examens complémentaires
Aucun résultat de laboratoire n'a été identifié comme élément diagnostique du trouble obsessionnel-compulsif. Cependant, nombre d'examens complémentaires anormaux ont été retrouvés dans des groupes de sujets ayant un trouble obsessionnel-compulsif comparé à des sujets témoins.
Certaines données suggèrent que les agoniste sérotoninergiques en administration aiguë entraînent une augmentation des symptômes chez certains sujets ayant ce trouble. Les sujets ayant ce trouble peuvent présenter une activation neuro-végétative lorsqu'ils sont confrontés en laboratoire à des circonstances qui déclenchent une obsession. La réactivité physiologique diminue après l'accomplissement des compulsions.
Examen physique et affections médicales générales associées
Des problèmes dermatologiques causés par un lavage excessif avec de l'eau ou des produits de nettoyage caustique peuvent être observés.
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Caractéristiques liées à la culture, à l'âge et au sexe
Un comportement ritualisé imposé culturellement n'est pas en soi indicateur d'un trouble obsessionnel-compulsif sauf s'il excède les normes culturelles, survient à des moments ou à des endroits jugés inappropriés par les tenants d'une même culture et interfère avec le fonctionnement social. Bien que les facteurs culturels n'entraînent pas en soi un trouble obsessionnel-compulsif, les croyances religieuses et culturelles peuvent influencer les thèmes des obsessions et des compulsions (ex. : les Juifs orthodoxes avec des compulsions religieuses peuvent avoir des symptômes centrés sur les pratiques alimentaires).
Des périodes transitoires importantes de la vie et le deuil peuvent conduire à une intensification du comportement ritualisé qui pourrait être pris pour une obsession par un clinicien non familiarisé avec le contexte culturel.
Les présentations cliniques du trouble obsessionnel-compulsif chez les enfants sont généralement similaires à celles de l'adulte. Le lavage, la vérification et les rituels d'agencement selon un certain ordre sont particulièrement communs chez les enfants. Les enfants ne cherchent généralement pas d'aide et les symptômes peuvent ne pas être égodystoniques. Plus souvent, le problème est identifié par les parents qui amènent l'enfant pour un traitement. Un déclin progressif du travail scolaire secondaire à l'altération de la capacité à se concentrer a été rapporté. Comme les adultes, les enfants sont plus enclins à s'engager dans des rituels à la maison que lorsqu'ils sont en face des autres, de leurs pairs, des enseignants ou d'inconnus.
Pour un petit groupe d'enfants, le trouble obsessionnel-compulsif peut être associé à une infection par un streptocoque bêta-hémolytique du groupe A (ex. : scarlatine et angine à streptocoques). Cette forme de trouble obsessionnel-compulsif est caractérisée par un début du trouble avant la puberté, une association avec des anomalies neurologiques (ex. : mouvements choréiformes (danse) et hyperactivité motrice) et un début brutal des symptômes ou une évolution épisodique dans laquelle les exacerbations sont chronologiquement liées aux infections streptococciques.
Les adultes plus âgés semblent avoir davantage d'obsessions concernant la moralité et des rituels de lavage que d'autres types de symptômes.
Le trouble est réparti également chez les hommes et les femmes.
Toutefois, dans le trouble obsessionnel-compulsif à début pédiatrique, le trouble est plus fréquent chez les garçons que chez les filles.
Prévalence
Selon les études conduites en population générale, la prévalence sur la vie est estimée à 2,5 % et la prévalence sur un an de 0,5 à 2,1 % chez les adultes.
Toutefois, des problèmes méthodologiques liés aux moyens d'évaluation utilisés suggèrent que les taux réels de prévalence sont bien inférieurs.
Selon les études conduites en population générale chez les enfants et les adolescents, la prévalence sur la vie est de 1 à 2,3 % et la prévalence sur un an à 0,7 %.
Les travaux de recherche indiquent que les taux de prévalence du trouble obsessionnel-compulsif sont similaires dans nombre de cultures différentes à travers le monde.
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Évolution
Bien que le trouble obsessionnel-compulsif débute durant l'adolescence ou chez l'adulte jeune, un début dans l'enfance est possible.
L'âge de début est plus précoce chez les garçons que chez les filles, entre l'âge de 6 et 15 ans pour les garçons et entre 20 et 29 ans pour les filles.
Dans la plupart des cas, le début est progressif mais un début aigu a été observé dans certains cas. La majorité des sujets ont une évolution chronique avec des hauts et des bas, et des exacerbations symptomatiques qui peuvent être associées au stress. Environ 15% présentent une altération progressive du fonctionnement professionnel et social. Environ 5 % ont une évolution épisodique avec peu ou pas de symptômes entre les épisodes.
Aspects familiaux
Le taux de concordance pour le trouble obsessionnel-compulsif est plus élevé chez les jumeaux monozygotes que chez les jumeaux dizygotes.
Le taux de trouble obsessionnel-compulsif chez les apparentés biologiques de 1er degré de sujets ayant un Trouble obsessionnel-compulsif et chez les apparentés biologiques de 1er degré de sujets ayant un syndrome de Gilles de la Tourette est plus élevé que dans la population générale.
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Diagnostic différentiel
Le trouble obsessionnel-compulsif doit être distingué du trouble anxieux dû à une affection médicale générale. Le diagnostic est celui de trouble anxieux dû à une affection médicale générale lorsque les obsessions ou les compulsions sont estimées être la conséquence physiologique directe d'une affection médicale générale spécifique. Cette décision repose sur les antécédents, les examens complémentaires ou l'examen physique.
Un trouble anxieux induit par une substance se distingue d'un trouble obsessionnel-compulsif du fait qu'une substance (c'est-à-dire une substance donnant lieu à abus, un médicament ou l'exposition à un toxique) est jugée être étiologiquement associée aux obsessions ou aux compulsions.
Des pensées, des impulsions, des représentations ou des comportements récurrents ou intrusifs peuvent survenir dans le contexte de nombreux autres troubles mentaux. On ne fait pas le diagnostic de trouble obsessionnel-compulsif si le contenu des pensées est exclusivement en rapport avec un autre trouble mental (ex. : être préoccupé par son aspect physique dans la peur d'une dysmorphie corporelle, être préoccupé par un objet ou une situation redoutée dans la phobie spécifique ou sociale, s'arracher les cheveux dans la trichotillomanie). Un diagnostic supplémentaire de trouble obsessionnel-compulsif peut cependant être justifié s'il existe des obsessions ou des compulsions dont le contenu n'est pas en rapport avec l'autre trouble mental.
Dans un épisode dépressif majeur, une rumination persistante concernant des circonstances potentiellement désagréables ou des actions alternatives possibles est fréquente et est considérée comme un élément dépressif congruent à l'humeur plutôt qu'une obsession. Par exemple, on ne considérera pas les ruminations d'un sujet déprimé pensant qu'il n'est bon à rien comme des obsessions car de telles ruminations ne sont pas égodystoniques.
L'anxiété généralisée est caractérisée par des soucis excessifs mais de tels soucis sont distincts des obsessions dans la mesure où la personne les éprouve comme des préoccupations excessives à propos de circonstances réelles de la vie. Par exemple, une préoccupation excessive de perdre son travail constituerait un souci et non une obsession. De façon opposée, le contenu des obsessions ne concerne pas habituellement les problèmes de la vie réelle et les obsessions sont ressenties comme inappropriées par le sujet (ex. : l'idée intrusive, cause de souffrance, que "Luc" est "cul" à l'envers).
Si les pensées récurrentes source de souffrance sont exclusivement en rapport avec des peurs ou l'idée que l'on a une maladie sévère sur la base d'une mauvaise interprétation de symptômes physiques physiques, on doit faire un diagnostic d'hypocondrie de préférence à celui de trouble obsessionnel-compulsif. Cependant, si la préoccupation d'avoir une maladie s'accompagne de rituels tels des lavages excessifs ou un comportement de vérification en rapport avec les préoccupations concernant la maladie ou avec la crainte de la propager à d'autres, alors le diagnostic supplémentaire de trouble obsessionnel-compulsif peut être posé. Si la préoccupation essentielle est celle de contracter une maladie (plutôt que d'avoir une maladie) et sans qu'aucun rituel soit en jeu, alors une phobie spécifique de la maladie peut être le diagnostic le plus approprié.
La capacité des sujets à reconnaître que les obsessions ou les compulsions sont déraisonnables ou excessives s'inscrit dans un continuum.
Chez certains sujets ayant un trouble obsessionnel-compulsif le sens de la réalité peut être perdu et l'obsession peut atteindre des proportions délirantes (ex. : la croyance que l'on a causé la mort de quelqu'un du simple fait de l'avoir voulu). Dans de tels cas, la présence de caractéristiques psychotiques peut être indiquée par un diagnostic additionnel de trouble délirant ou de trouble psychotique non spécifié. La spécification "avec peu de prise de conscience" peut être utile dans les situations où l'on se trouve à la limite entre l'obsession et l'idée délirante (ex. : chez un sujet dont la préoccupation extrême de la contamination, bien qu'exagérée, est moins intense que dans un trouble délirant et justifiée par le fait que de manière certaine les microbes sont omniprésents).
Les pensées délirantes avec rumination et les comportements stéréotypés bizarres qui surviennent dans la schizophrénie sont distincts des obsessions et des compulsions car ils ne sont pas égodystonique et le sujet ne cherche pas à en vérifier la réalité. Cependant, certains sujets manifestent des symptômes à la fois du trouble obsessionnel-compulsif et de schizophrénie et nécessitent les deux diagnostics.
Les tics (dans le trouble de tic ) et les mouvements stéréotypés (dans le trouble des mouvements stéréotypés) doivent être distingués des compulsions.
Un tic est une vocalisation ou un mouvement moteur soudain, rapide, récurrent, non rythmique (ex. : clignement des yeux, protrusion de la langue, raclement de gorge).
Un mouvement stéréotypé est un comportement moteur répétitif, apparemment sans finalité fonctionnelle (ex. : se donner des claques, balancer son corps, se mordre). Comparativement à une compulsion, les tics et les mouvements stéréotypés sont habituellement moins complexes et ils n'ont pas pour but de neutraliser une obsession. Certains sujets manifestent des symptômes à la fois d'un trouble obsessionnel-compulsif et d'un tic (en particulier le syndrome de Gilles de la Tourette) et les deux diagnostics peuvent être justifiés.
Certaines activités comme l'alimentation (ex. : troubles des conduites alimentaires), le comportement sexuel (ex. : paraphilies), le jeu (ex. : jeu pathologique) ou l'utilisation de substances (ex. : dépendance à l'alcool ou abus d'alcool) ont été appelées "compulsives" quand le sujet s'y adonne de manière excessive. Cependant ces activités ne sont pas considérées comme des compulsions telles qu'elles sont définies dans ce manuel car la personne tire habituellement du plaisir de cette activité et peut souhaiter lui résister uniquement du fait de ses conséquences délétères.
Bien que la personnalité obsessionnelle-compulsive et le trouble obsessionnel-compulsif aient des noms similaires, les caractéristiques cliniques de ces troubles sont tout à fait différents. La personnalité obsessionnelle-compulsive n'est pas caractérisée par la présence d'obsessions ou de compulsions; elle implique, en revanche, un schéma envahissant de préoccupations liées à l'ordre, au perfectionnement et au contrôle qui doit commencer au début de la vie adulte. Si un sujet manifeste des symptômes à la fois d'un trouble obsessionnel-compulsif et d'une personnalité obsessionnelle-compulsive, les deux diagnostics peuvent être posés.
Les superstitions et les comportements répétitifs de vérification sont couramment rencontrés dans la vie de tous les jours. Un diagnostic de trouble obsessionnel-compulsif doit être envisagé uniquement s'ils sont à l'origine d'un perte de temps excessive ou entraînent une gêne ou une souffrance cliniquement significative.
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