Phobie sociale
Phobie sociale et anxiété sociale sont synonymes. Description complète et différentielle des symptômes suivant le DSM-IV. A distinguer de l'agoraphobie. Texte intégral.
Caractéristiques diagnostiques
Critère A
La caractéristique essentielle de la phobie sociale est une peur marquée et persistante des situations sociales ou de performance dans lesquelles un sentiment de gêne peut survenir.
Critère B
L'exposition à la situation sociale ou de performance provoque presque invariablement une réponse anxieuse immédiate. Cette réponse peut prendre la forme d'une attaque de panique situationnellement liée ou favorisée par des situations.
Critère C
Alors que les adolescents et les adultes ayant ce trouble reconnaissent le caractère excessif ou irraisonnable de leur peur, cela peut ne pas être le cas chez les enfants.
Critère D
Le plus souvent, la situation sociale ou de performance est évitée bien qu'elle soit parfois vécue avec une souffrance intense.
Critère E
Le diagnostic n'est justifié que si l'évitement, la peur ou l'anticipation anxieuse vis-à-vis de la situation sociale ou de performance interfère de manière significative avec les habitudes de l'individu, les activités professionnelles ou la vie sociale ou si le sujet ressent une souffrance marquée liée à la phobie.
Critère F
Chez les sujets de moins de 18 ans, les symptômes doivent avoir persisté durant au moins six mois avant qu'un diagnostic de phobie sociale soit porté.
Critère G
La peur ou l'évitement n'est pas dû aux effets physiologiques directs d'une substance ou d'une affection médicale générale et n'est pas mieux expliquée par un autre trouble mental (ex. : trouble panique, anxiété de séparation, peur d'une dysmorphie corporelle, trouble envahissant du développement, personnalité schizoïde).
Critère H
Si une affection médicale générale ou un autre trouble mental est présent (ex. : bégaiement, maladie de Parkinson, anorexie mentale), la peur ou l'évitement n'est pas limité à la crainte de leur impact social.
Dans les situations sociales ou de performance redoutées, les sujets ayant une phobie sociale sont préoccupés par leur gêne et craignent qu'autrui ne les juge comme anxieux, faibles, « fous » ou stupides.
Ils peuvent avoir peur de parler en public par crainte que les autres ne remarquent que leurs mains ou leur voix tremblent ou bien en raison de l'anxiété extrême à l'idée de passer pour quelqu'un incapable de s'exprimer dans une conversation.
Ils peuvent éviter de manger, de boire ou d'écrire en public par crainte que les autres ne voient leurs mains trembler.
Les individus ayant une phobie sociale éprouvent presque toujours des symptômes d'anxiété (ex. : palpitations, tremblements, transpiration, gêne gastro-intestinale, diarrhée, tension musculaire, rougissement, confusion) dans la situation sociale redoutée et, dans les cas sévères, ces symptômes peuvent remplir les critères d'une attaque de panique.
Le fait de rougir peut être plus typique de la phobie sociale.
Les adultes ayant une phobie sociale reconnaissent que leur peur est excessive ou irraisonnable, alors que cela n'est pas toujours le cas chez les enfants. Par exemple, chez un sujet évitant de manger en public par conviction d'être observé(e) par la police et ne reconnaissant pas que cette peur est excessive ou irraisonnable, le diagnostic serait trouble délirant plutôt que phobie sociale.
De plus, le diagnostic ne doit pas être fait si la peur est raisonnable compte tenu du contexte des stimulus (ex. : peur d'être appelé en classe lorsque l'on n'est pas préparé).
La personne ayant une phobie sociale évitera habituellement les situations redoutées.
Moins souvent, la personne se contraint à supporter la situation sociale ou de performance mais la vit avec une intense anxiété. Une anxiété anticipatoire marquée peut également survenir bien longtemps avant la confrontation aux situations sociales ou publiques (ex. : des préoccupations quotidiennes durant plusieurs semaines avant de participer à un événement social). Il peut y avoir un cercle vicieux d'anticipation anxieuse conduisant à des cognitions de peur et des symptômes anxieux dans les situations redoutées qui conduisent à une mauvaise performance effective ou perçue comme telle dans les situations redoutées, ce qui conduit à une gêne et à une augmentation de l'anxiété anticipatoire par rapport aux situations redoutées et ainsi de suite.
La peur ou l'évitement doit interférer de manière significative avec les habitudes du sujet, ses activités professionnelles ou scolaires ou ses activités sociales ou relationnelles ou bien le sujet doit ressentir une souffrance marquée à l'idée d'avoir la phobie. Par exemple, un sujet qui a peur de parler en public ne recevra pas un diagnostic de phobie sociale s'il n'est pas confronté à cette activité de manière habituelle au niveau de son travail ou dans une classe et qu'il ne souffre pas particulièrement de cette phobie. Les peurs d'être gêné dans les situations sociales sont communes mais habituellement le degré de souffrance ou de gène est insuffisant pour justifier un diagnostic de phobie sociale.
Une anxiété ou un évitement social transitoire est particulièrement commun dans l'enfance et l'adolescence (ex. : une jeune fille adolescente peut éviter de manger face à des garçons pendant une courte période, puis reprendre son comportement habituel). Chez les jeunes de moins de 18 ans, seuls les symptômes qui persistent durant au moins six mois peuvent être pris en compte pour le diagnostic de phobie sociale.
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Spécifications
- Généralisée. Cette spécification peut être utilisée lorsque les peurs sont associées à la plupart des situations sociales (ex. : démarrer ou soutenir des conversations, participer à de petits groupes, avoir des rendez-vous, parler à des figures d'autorité, se rendre à des soirées).
Les sujets ayant une phobie sociale généralisée ont habituellement peur à la fois des situations de performance en public et des situations d'interactions sociales. Dans la mesure où les sujets ayant une phobie sociale ne mentionnent souvent pas spontanément la totalité de leurs peurs sociales, il est utile que le clinicien passe en revue une liste de situations sociales et de performance avec le sujet. - Les sujets dont les caractéristiques cliniques ne satisfont pas à la définition du type généralisé (parfois désignés dans la littérature comme non généralisé, limité, ou spécifique) constituent un groupe hétérogène qui comprend des personnes qui ont peur d'une situation unique de performance aussi bien que ceux qui ont peur de plusieurs — mais pas de toutes les situations sociales. Les sujets ayant une phobie sociale généralisée peuvent plus fréquemment présenter des déficits dans le domaine des compétences sociales et avoir également une altération sociale et professionnelle sévère.
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Caractéristiques et troubles associés
Les caractéristiques habituellement associées à la phobie sociale comprennent une hypersensibilité à la critique, à une évaluation négative ou au rejet, une difficulté à manifester de l'assurance et une faible estime de soi ou des sentiments d'infériorité.
Les sujets ayant une phobie sociale craignent également souvent une évaluation indirecte par les autres tel que passer un examen. Ils peuvent manifester de mauvaises compétences sociales (ex. : un mauvais contact visuel), ou des signes observables d'anxiété (ex. : des mains froides et humides, des tremblements et la voix mal assurée).
Souvent, les sujets avant une phobie sociale n'obtiennent pas des résultats scolaires conformes à leurs capacités en raison d'une anxiété liée aux examens ou à cause de leur évitement à participer en classe. Ils peuvent ne pas obtenir des résultats en rapport avec leurs possibilités dans leur travail du fait d'une anxiété ou d'un évitement lorsqu'ils doivent parler dans un groupe, en public, ou aux figures d'autorité et aux collègues.
Les personnes ayant une phobie sociale ont souvent des réseaux de soutien social réduits, ils sont moins enclins à se marier. Dans les cas les plus sévères, les sujets peuvent abandonner leurs études, être sans emploi et ne pas chercher de travail du fait de difficultés lors des entretiens d'embauche, être sans amis ou bien se raccrocher à des relations peu satisfaisantes, s'abstenir complètement de sortir avec une fille (garçon) ou rester dans leur famille d'origine.
Par ailleurs, la phobie sociale peut être associée à une idéation suicidaire, particulièrement quand des diagnostics comorbides sont présents.
La phobie sociale peut être associée à d'autres troubles anxieux, aux troubles de l'humeur, aux troubles liés à une substance et à la boulimie et précède habituellement ces troubles. Dans les populations cliniques, les sujets ayant une phobie sociale généralisée présentent souvent une personnalité évitante.
Examens complémentaire
Pour l'instant, il n'existe pas d'examen complémentaire permettant de faire le diagnostic de phobie sociale ni suffisamment d'éléments justifiant l'utilisation d'examens complémentaires (ex. : perfusion de lactate, inhalation de CO2) permettant de différencier la phobie sociale des autres troubles anxieux (ex. : trouble panique).
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Caractéristiques liées à la culture, à l'âge et au sexe
La présentation clinique et la gêne qui en résulte peuvent différer selon les cultures en fonction des exigences sociales.
Dans certaines cultures (ex. : Japon et Corée), les sujets ayant une phobie sociale peuvent développer des peurs persistantes et excessives d'offenser les autres dans les situations sociales plutôt que la peur d'être gênés. Ces peurs peuvent prendre la forme d'une crainte extrême que le fait de rougir, de regarder quelqu'un dans les yeux, ou que sa propre odeur corporelle soit une offense pour les autres (taijin kyofusho au Japon).
Chez les enfants, le trouble peut s'accompagner de pleurs, d'accès de colère, de réactions de figement ou d'agrippement ou du fait de rester très proche d'une personne familière et d'interactions inhibées pouvant aller jusqu'au mutisme. Les jeunes enfants peuvent sembler excessivement timides dans les environnements sociaux non familiers, avoir des mouvements de recul dans les contacts avec les autres, refuser de participer à des jeux de groupe, demeurer typiquement à la périphérie des activités sociales et tenter de rester très proche des adultes familiers.
A la différence des adultes, les enfants ayant une phobie sociale n'ont pas habituellement la possibilité d'éviter les situations redoutées et peuvent être incapables d'identifier la nature de leur anxiété. Il peut exister une diminution des performances scolaires, un refus scolaire ou un évitement des activités sociales correspondant à l'âge du sujet et au fait de sortir avec une fille (ou un garçon). Pour faire le diagnostic chez les enfants, des éléments doivent témoigner d'une capacité aux relations sociales avec les gens familiers et l'anxiété sociale doit survenir dans l'interaction avec ses pairs et non uniquement avec les adultes. Du fait du début précoce du trouble et de son évolution chronique, l'altération du fonctionnement chez les enfants tend à prendre la forme d'un échec à l'accession au niveau attendu de fonctionnement plutôt qu'une diminution par rapport à un niveau optimal de fonctionnement.
Par comparaison, lorsque le début survient à l'adolescence, le trouble peut conduire à des diminutions des performances sociales et scolaires.
Les études épidémiologiques réalisées dans la population générale suggèrent que la phobie sociale est plus fréquente chez les femmes que chez les hommes. Dans la plupart des populations cliniques cependant, les sexes sont représentés de manière égale ou bien la majorité des sujets sont des hommes.
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Prévalence
Les études épidémiologiques réalisées dans la population générale font état d'une prévalence sur la vie de la phobie sociale variant de 3 à 13 %.
La prévalence rapportée peut varier en fonction du seuil utilisé pour déterminer la souffrance ou la gêne et du nombre de types de situations sociales passées en revue de manière spécifique.
Dans une étude, 20 % des sujets ont fait état d'une peur excessive de parler en public et d'une peur de performance en public, mais seuls environ 2 % semblaient ressentir suffisamment de gêne ou de souffrance pour justifier un diagnostic de phobie sociale.
Dans la population générale, la plupart des sujets ayant une phobie sociale ont peur de parler en public alors qu'un peu moins de la moitié ont peur de parler à des inconnus ou de rencontrer de nouvelles personnes.
D'autres peurs de performance (ex. : manger, boire ou écrire en public ou utiliser des toilettes publiques) semblent être moins fréquentes.
Dans les services cliniques, la grande majorité des personnes ayant une phobie sociale ont peur de plus d'un type de situations sociales. La phobie sociale constitue rarement le motif d'une hospitalisation.
Dans les consultations ambulatoires, les taux de phobie sociale vont de 10 à 20 % des sujets ayant des troubles anxieux mais ces taux varient largement d'un endroit à l'autre.
Evolution
La phobie sociale a typiquement un début entre 10 et 20 ans faisant parfois suite à une inhibition sociale ou une timidité de l'enfance.
Certains sujets font état d'un début très tôt dans l'enfance. Le début peut suivre de manière abrupte une expérience stressante ou humiliante ou bien peut être insidieux.
L'évolution de la phobie sociale se fait souvent sur un mode continu. Elle dure fréquemment toute la vie bien que la sévérité du trouble puisse s'atténuer ou qu'il puisse y avoir une rémission au cours de la vie adulte.
La sévérité de la gêne peut fluctuer en fonction des facteurs de stress et des exigences de la vie. Par exemple, la phobie sociale peut diminuer après qu'une personne ayant peur des rendez-vous se marie et elle peut réapparaître après la mort du conjoint. Une promotion professionnelle à un poste nécessitant le fait de parler en public peut révéler une phobie sociale chez quelqu'un qui, auparavant, n'avait jamais eu besoin de parler en public.
Aspects familiaux
La phobie sociale semble survenir plus fréquemment parmi les apparentés biologiques de premier degré des sujets qui ont ce trouble que dans la population générale. Ceci est d'autant plus vrai dans la phobie sociale généralisée.
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Diagnostic différentiel
Les sujets ayant à la fois des attaques de panique et un évitement social peuvent parfois poser un problème diagnostique difficile. De manière prototypique, le trouble panique avec agoraphobie est caractérisé par l'apparition initiale d'attaques de panique situationnellement liées ou favorisées par des situations (ex. : une personne ayant une peur d'être gênée lorsqu'elle parle en public éprouve des attaques de panique induites uniquement par le fait de parler en public ou par d'autres situations sociales).
Certaines présentations cliniques se situent entre ces deux prototypes et c'est le jugement clinique qui détermine le diagnostic le plus approprié. Par exemple, un sujet qui n'a pas eu auparavant peur de parler en public a une attaque de panique alors qu'il donne une conférence et commence à redouter de faire des exposés. Si ce sujet présente, par la suite, des attaques de panique uniquement dans les situations de performance sociale (même si l'objet de la peur est centré sur l'attaque de panique), alors un diagnostic de phobie sociale peut être approprié. Si, cependant, le sujet continue à éprouver des attaques de panique inattendues, un diagnostic de trouble panique avec agoraphobie sera justifié. Si les critères sont atteints à la fois pour la phobie sociale et le trouble panique, les deux diagnostics peuvent être portés. Par exemple, un sujet ayant une peur et un évitement de la plupart des situations sociales toute sa vie durant (phobie sociale) développe ultérieurement des attaques de panique dans des situations non sociales et une diversité de comportements d'évitement supplémentaires (trouble panique avec agoraphobie).
L'évitement des situations à cause de la peur d'une possible humiliation est au premier plan dans la phobie sociale mais il peut parfois être observé dans le trouble panique avec agoraphobie et l'agoraphobie sans antécédent de trouble panique. Les situations évitées dans la phobie sociale sont limitées à celles comportant l'éventuelle observation attentive d'autrui. Les peurs clans l'agoraphobie sans antécédent de trouble panique comprennent typiquement des groupes caractéristiques de situations qui peuvent ou non correspondre à l'observation attentive d'autrui (p. ex., être seul loin de son domicile ou être seul chez soi ; être sur un pont ou dans un ascenseur ; voyager clans un bus, un train, une automobile ou un avion). Le rôle d'un compagnon peut également être utile pour distinguer la phobie sociale de l'agoraphobie (avec et sans trouble panique).
Typiquement, les sujets avec un évitement agoraphobique préfèrent être avec un compagnon de confiance lorsqu'ils sont dans la situation redoutée alors que les sujets ayant une phobie sociale, même s'ils peuvent avoir une anxiété anticipatoire importante n'ont, de façon habituelle, pas d'attaques de panique lorsqu'ils sont seuls. Une personne avant une phobie sociale et ayant peur des magasins où il y a foule se sentira observée qu'elle soit ou non accompagnée, et pourrait être même moins anxieuse sans la crainte supplémentaire d'être l'objet d'observation de la part de l'accompagnateur.
Les enfants ayant une anxiété de séparation peuvent éviter les situations sociales par crainte d'être séparé de la personne qui prend soin d'eux, par crainte d'avoir à partir prématurément pour retourner à la maison, ou par crainte d'avoir besoin de la présence d'un parent alors que cela n'est pas approprié sur le plan développemental. Un diagnostic distinct de phobie sociale n'est généralement pas justifié. Les enfants ayant une anxiété de séparation se sentent habituellement à l'aise dans les situations sociales dans leur propre domicile alors que ceux avant une phobie sociale montrent des signes d'inconfort même quand les situations sociales redoutées se déroulent à leur domicile.
Bien que la peur d'être gêné ou humilié puisse être présente dans l'anxiété généralisée ou la phobie spécifique (ex. : gêne à l'idée de s'évanouir lorsqu'on subit un prélèvement sanguin), cela n'est pas l'objet principal de la peur ou de l'anxiété du sujet. Les enfants ayant une anxiété généralisée ont des préoccupations excessives quant à la qualité de leurs performances mais cela peut se produire même lorsqu'ils ne sont pas évalués par les autres alors que dans la phobie sociale la possibilité d'être évalué par autrui est à l'origine de l'anxiété.
Dans le trouble envahissant du développement et la personnalité schizoïde, les situations sociales sont évitées à cause du manque d'intérêt à communiquer avec d'autres sujets. Inversement, les sujets avant une phobie sociale ont une capacité et un intérêt pour les communications sociales avec les gens familiers. En particulier, pour que des enfants puissent recevoir un diagnostic de phobie sociale, ils doivent avoir au moins une relation sociale appropriée pour leur âge avec quelqu'un en dehors de la famille proche (ex. : un enfant se sent mal à l'aise dans les rencontres sociales avec ses pairs et évite de telles situations mais éprouve un intérêt actif pour une relation avec un ami intime du même âge).
La personnalité évitante partage un certain nombre de caractéristiques avec la phobie sociale, et semble largement superposable à la phobie sociale généralisée. La personnalité évitante peut être une variante plus sévère de la phobie sociale généralisée qui n'est pas qualitativement distincte de ce trouble. Pour les sujets ayant une phobie sociale généralisée, le diagnostic additionnel de personnalité évitante doit être envisagé.
L'anxiété sociale et l'évitement des situations sociales sont des caractéristiques associées de nombreux autres troubles mentaux (p. ex., trouble dépressif majeur, trouble dysthymique, schizophrénie, peur d'une dysmorphie corporelle). Si les symptômes d'anxiété sociale ou d'évitement surviennent uniquement durant l'évolution d'un autre trouble mental et si l'on estime que ce dernier explique mieux le trouble, on ne fait pas le diagnostic additionnel de phobie sociale.
Certains sujets peuvent présenter une anxiété sociale cliniquement significative et un évitement du fait d'une affection médicale générale ou d'un trouble mental ayant des symptômes potentiellement gênants (ex. : tremblement dans la maladie de Parkinson, comportement alimentaire anormal dans l'anorexie mentale, obésité, strabisme, ou cicatrices du visage). Cependant, si l'anxiété sociale et l'évitement sont limités à des préoccupations concernant l'affection médicale générale ou le trouble mental, par convention, on ne fait pas le diagnostic de phobie sociale.
Si l'évitement social est cliniquement significatif, un diagnostic distinct de trouble anxieux non spécifié peut être porté.
L'anxiété de performance, le trac et la timidité dans les situations sociales qui impliquent des gens non familiers sont habituelles et ne doivent pas être diagnostiquées en tant que phobie sociale sauf si l'anxiété ou l'évitement conduit à une déficience cliniquement significative ou à une souffrance marquée. Les enfants présentent habituellement une anxiété sociale, en particulier lorsqu'ils dialoguent avec des adultes non familiers. Un diagnostic de phobie sociale ne doit pas être fait chez les enfants sauf si l'anxiété sociale est également évidente avec leurs pairs et persiste durant au moins six mois.
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