Anxiété de séparation
Texte intégral. Synonyme : "angoisse de séparation de l'enfance" (CIM-10)
Caractéristiques diagnostiques
Critère A
La caractéristique essentielle de l'anxiété de séparation est une anxiété excessive concernant la séparation d'avec la maison ou les personnes auxquelles le sujet est attaché. Cette anxiété dépasse en sévérité celle que l'on pourrait attendre compte tenu du niveau de développement du sujet.
Critère A1
Les sujets ayant une anxiété de séparation souffrent d'une angoisse excessive et récurrente dans les situations de séparation d'avec la maison ou les personnes auxquelles il sont très attachés. Séparés des êtres chers, ils ont besoin de savoir où ceux-ci se trouvent et de garder le contact avec eux (ex. : par téléphone).Critère A2
Loin de chez eux, certains deviennent extrêmement tristes et malheureux ; cela peut même être un supplice. Ils ont la nostalgie de la maison et ne pensent qu'aux retrouvailles. Séparés de ceux qu'ils aiment, ils sont envahis de craintes d'accidents ou de maladies qui pourraient toucher eux-mêmes ou ces personnes chères.Critère A3
Les enfants ayant une anxiété de séparation expriment souvent la peur d'être perdus et de ne jamais revoir leurs parents.Critère A4
Ils sont malheureux lorsqu'ils voyagent indépendamment par eux-mêmes, loin de la maison ou d'autres environnements familiers, et certains évitent de se déplacer tout seuls. Ils peuvent se monter réticents ou refuser d'aller à l'école ou en camp de vacances, de passer une après-midi ou de dormir chez des amis, et d'aller seuls faire des commissions.Critère A5
Ces enfants peuvent se montrer incapables de rester ou d'aller dans une pièce seuls, et avoir un comportement « collant » par le fait de rester près de l'un ou l'autre de leurs parents ou de le suivre « comme son ombre » dans toute la maison, ou par le fait d'exiger la présence de quelqu'un pour les accompagner clans une autre pièce de la maison.Critère A6
Les enfants atteints d'anxiété de séparation ont souvent du mal à aller se coucher, insistant pour que quelqu'un reste près d'eux jusqu'à ce qu'ils s'endorment.Critère A7
La nuit, ils vont parfois dans le lit de leurs parents (ou dans celui d'une personne proche comme un frère ou une sœur) ; si l'entrée de la chambre des parents leur est interdite, ils peuvent dormir devant la porte. Ils font des cauchemars dont le contenu exprime leurs peurs (ex. : un incendie, un meurtre ou une autre catastrophe qui anéantirait la famille).Critère A8
Des plaintes somatiques telles que douleurs abdominales, maux de tête, nausées, vomissements, sont fréquentes dans les situations de séparation ou en anticipation de telles situations.Critère B
Il faut que le trouble persiste pendant une période d'au moins 4 semaines,
Critère C
qu'il ait débuté avant l'âge de 18 ans,
Critère D
et qu'il entraîne une détresse cliniquement significative ou une altération du fonctionnement social, scolaire (professionnel), ou dans d'autres domaines importants.
Critère E
On ne fait pas le diagnostic d'anxiété de séparation si l'anxiété survient exclusivement au cours d'un trouble envahissant du développement, d'une schizophrénie ou d'un autre trouble psychotique et, chez les adolescents et les adultes, s'il peut être mieux expliqué par le diagnostic de trouble panique avec agoraphobie.
Les symptômes cardio-vasculaires, comme des palpitations, des éblouissements, des sensations d'évanouissement, sont rares chez les jeunes enfants mais peuvent se voir chez les sujets plus âgés.
Spécifications
- Début précoce
On peut utiliser cette spécification pour indiquer un début du trouble avant l'âge de 6 ans.
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Caractéristiques et troubles associés
Les enfants ayant une anxiété de séparation proviennent souvent de familles dans lesquelles les relations sont très proches. Loin de la maison ou de ceux qu'ils aiment, ils sont généralement timides, apathiques, tristes et ne peuvent se concentrer ni sur leur travail ni sur des jeux.
En fonction de l'âge, ils ont peur des animaux, des monstres, du noir, des agresseurs, des cambrioleurs, des ravisseurs, ils redoutent les accidents de voiture, les voyages en avion ou toute situation perçue comme menaçante pour l'intégrité de la famille ou leur propre intégrité.
Des préoccupations concernant la mort, la leur ou celle des autres, sont fréquentes. Le refus d'aller à l'école peut conduire à un échec scolaire ou à un évitement social. Les enfants ayant une anxiété de séparation peuvent se plaindre de ce que personne ne les aime ou de ce que personne ne s'occupe d'eux et dire qu'ils préféreraient être morts.
Lorsqu'ils sont bouleversés par une séparation imminente, ils peuvent se mettre en colère et, occasionnellement, frapper la personne qui essaie de les forcer.
Quand ils sont seuls, en particulier le soir, les jeunes enfants peuvent avoir des expériences perceptuelles inhabituelles (ex. : voir quelqu'un qui regarde ce qui se passe dans leur chambre, voir des créatures effrayantes qui essayent de les attraper, sentir des yeux posés sur eux).
Les enfants souffrant d'anxiété de séparation sont souvent décrits comme exigeants, indiscrets et en quête permanente d'attention. Les demandes excessives de l'enfant deviennent souvent source de frustration pour leurs parents, ce qui amène des ressentiments et des conflits dans la famille.
Parfois au contraire, ces enfants sont décrits comme excessivement consciencieux, obéissants et désireux de plaire. Ils peuvent avoir des plaintes somatiques, qui les conduisent chez le médecin et entraînent diverses procédures médicales. Une humeur dépressive est souvent associée, elle peut devenir persistante et justifier un diagnostic additionnel de dysthymie ou de dépression majeure . L'anxiété de séparation peut précéder la survenue d'un trouble panique avec agoraphobie. La comorbidité avec d'autres troubles anxieux se rencontre souvent, en particulier dans le cadre de consultations cliniques.
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Caractéristiques liées à la culture, à l'âge et au sexe
Il existe des variations culturelles importantes dans le degré de tolérance à la séparation qui doit être considéré comme raisonnable. Il faut faire la différence entre anxiété de séparation et valeur élevée attribuée dans certaines cultures à de forts liens d'interdépendance entre les membres d'une même famille.
Les manifestations de l'anxiété de séparation varient avec l'âge. Souvent, les jeunes enfants n'expriment pas de peurs spécifiques concernant des menaces pouvant peser sur leurs parents, sur leur maison ou sur eux-mêmes. C'est lorsqu'ils grandissent que les préoccupations ou les craintes se portent sur des dangers identifiés (ex. : peur d'être enlevé ou d'être agressé). L'anxiété et l'anticipation de la séparation deviennent manifestes vers le milieu de l'enfance.
Chez les adolescents, particulièrement les garçons, l'anxiété concernant la séparation peut être niée mais se traduire par un champ limité d'activités autonomes et une réticence à quitter la maison. Pour les sujets plus âgés, le trouble peut limiter la capacité à faire face à des situations nouvelles (ex. : déménager ou se marier). Typiquement, les adultes ayant une anxiété de séparation se font trop de souci pour leurs enfants ou pour leur conjoint, et sont malheureux lorsqu'ils en sont séparés.
Le trouble est apparemment aussi fréquent chez les garçons que chez les filles dans les échantillons cliniques. Dans les échantillons épidémiologiques, il est plus fréquent chez les filles.
Prévalence
L'anxiété de séparation n'est pas rare ; son taux de prévalence est estimé aux alentours de 4 % chez les enfants et les jeunes adolescents. L'anxiété de séparation décroît en prévalence de l'enfance à la fin de l'adolescence.
Évolution
L'anxiété de séparation se développe parfois à la suite d'un événement traumatisant (ex. : mort d'un membre de la famille ou d'un animal familier, changement d'école, déménagement vers un nouveau quartier, immigration).
Le début peut survenir avant l'âge de l'entrée à l'école, ou à n'importe quel moment avant l'âge de 18 ans, mais les débuts tardifs à l'adolescence sont rares.
Typiquement, on observe des périodes d'exacerbation et de rémission. Dans certains cas, l'anxiété d'une possible séparation, de même que l'évitement de situations impliquant une séparation (ex. : partir pour aller à l'université) peuvent persister pendant de nombreuses années. Cependant, dans les études de suivi, la majorité des enfants ayant une anxiété de séparation ne souffre pas de troubles anxieux invalidants sur le long terme.
Aspects familiaux
L'anxiété de séparation est apparemment plus fréquente chez les apparentés de premier degré de sujets atteints et peut-être aussi chez les enfants de femmes ayant un trouble panique.
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Diagnostic différentiel
L'anxiété de séparation peut être une caractéristique associée à un trouble envahissant du développement, une schizophrénie ou un autre trouble psychotique. Si les symptômes surviennent exclusivement au cours de l'évolution de ces troubles, on ne fait pas le diagnostic additionnel d'anxiété de séparation.
L'anxiété de séparation se distingue de l'anxiété généralisée par le fait que, dans la première, l'anxiété concerne essentiellement la séparation d'avec la maison ou les personnes chères.
Chez les enfants et les adolescents ayant une anxiété de séparation, la menace d'une séparation peut entraîner une anxiété extrême et même une attaque de panique mais, à la différence du trouble panique, l'anxiété concerne la séparation d'avec la maison ou les personnes aimées et non la peur du désarroi qu'engendrerait la survenue inopinée d'une attaque de panique.
Chez les adultes, l'anxiété de séparation est rare, et ce diagnostic ne doit pas être porté si les peurs liées à la séparation peuvent mieux s'expliquer par le diagnostic de trouble panique avec agoraphobie ou celui d'agoraphobie sans trouble panique.
Les enfants ayant un trouble des conduites font souvent l'école buissonnière, mais ce n'est pas à cause d'une crainte de la séparation et, au lieu de rentrer chez eux, ils resteront plutôt dehors.
Certains cas de refus scolaire, surtout à l'adolescence, sont liés à une phobie sociale ou à un trouble de l'humeur plutôt qu'à une anxiété de séparation.
Les enfants ayant une anxiété de séparation peuvent se montrer opposants lorsqu'ils sont obligés de se séparer de figures d'attachement. Le diagnostic de trouble oppositionnel avec provocation ne doit être porté que si le comportement d'opposition survient à d'autres moments que ceux d'une séparation réelle ou anticipée.
De même, les enfants ayant une anxiété de séparation peuvent se déprimer lorsqu'ils sont séparés ou qu'ils anticipent une séparation. Un diagnostic de trouble dépressif ne doit être porté que lorsqu'une dépression survient à un autre moment.
À la différence des hallucinations des troubles psychotiques, les expériences perceptuelles inhabituelles de l'anxiété de séparation sont plutôt fondées sur une perception erronée de stimulus réels ; elles surviennent seulement dans certaines situations particulières (ex. : la nuit) et cessent en présence d'une figure rassurante. Enfin, c'est le jugement clinique qui permettra de distinguer divers degrés d'anxiété de séparation appropriés au stade du développement des préoccupations pathologiques observées dans l'anxiété de séparation.
Correspondance avec les Critères diagnostiques pour la recherche de la CIM-10
Les symptômes requis dans le DSM-IV et la CIM-10 sont presque identiques. Les critères diagnostiques pour la recherche de la CIM-10 sont plus étroits, en ce sens que l'âge de début doit être antérieur à 6 ans et que l'on ne peut pas faire le diagnostic si le tableau clinique fait "partie d'une perturbation plus globale des émotions, des conduites ou de la personnalité". Dans la CIM-10, le trouble est dénommé Angoisse de séparation de l'enfance.
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