Trouble dysthymique - définition DSM-IV

Trouble dysthymique

Caractéristiques diagnostiques

Critère A

Le trouble dysthymique se caractérise essentiellement par une humeur dépressive chronique qui survient plus d'un jour sur deux pendant au moins 2 ans. Les sujets présentant un trouble dysthymique décrivent leur humeur comme étant triste ou "au 36eme dessous". Chez les enfants, l'humeur peut être irritable plutôt que déprimée, et la durée minimale requise n'est que d'un an.

Critère B

Au cours des périodes d'humeur dépressive, au moins 2 des symptômes additionnels suivants sont présents :


• perte d'appétit ou hyperphagie,
  
• insomnie ou hypersomnie,
  
• baisse d'énergie ou fatigue,
  
• faible estime de soi
  
• difficultés de concentration ou difficulté à prendre des décisions,
  
• sentiments de perte d'espoir
  

Les sujets peuvent noter la présence marquée de perte d'intérêt et d'autocritique, se considérant comme non intéressants ou incapables. Dans la mesure où ces symptômes sont devenus partie intégrante de leur vie de tous les jours (ex. : "j'ai toujours été comme ça", "je suis comme ça"), les sujets ne les signalent souvent pas, à moins qu'on ne les interroge spécifiquement.

Critère C

Au cours de la période de 2 ans (1 pour les enfants et adolescents) les intervalles libres de tout symptôme ne durent pas plus de 2 mois.

Critère D

Le diagnostique de trouble dysthymique ne peut être porté que si aucun épisode dépressif majeur n'est présent au cours de la période initiale de 2 ans de symptômes dysthymiques.  Si les symptômes dépressifs chroniques comprennent un épisode dépressif majeur au cours des 2 premières années, le diagnostic est celui de trouble dépressif majeur, chronique (si les critères pour un épisode dépressif majeur sont remplis) ou celui de trouble dépressif majeur, en rémission partielle (si les critères pour un épisode dépressif majeur ne sont pas réunis actuellement).

Après la période initiale de 2 ans de trouble dysthymique, des épisodes dépressifs majeurs peuvent être surajoutés au trouble dysthymique. Dans de tels cas ("double dépression") les diagnostics de trouble dépressif majeur et de trouble dysthymique sont tous les deux portés. Lorsque le sujet revient à l'état dysthymique de base, seul le trouble dysthymique est diagnostiqué.(ndlr : ce passage montre que, selon le DSM-IV-TR, un diagnostic peut être non seulement multiple en terme de gravité, mais aussi variable rapidement dans le temps)

Critère E

Le diagnostic de trouble dysthymique ne peut être fait chez des sujets ayant déjà eu un épisode maniaque, un épisode mixte, ou un épisode hypomaniaque, ou lorsque les critères du trouble cyclothymique ont déjà été remplis.

Critère F

On ne fait pas un diagnostic de trouble dysthymique lorsque les symptômes dépressifs surviennent exclusivement au cours d'un trouble psychotique chronique, tel qu'une schizophrénie ou un trouble délirant, les symptômes dépressifs étant alors considérés comme des caractéristiques associées à ces troubles.

Critère G

De même, un trouble dysthymique ne peut être diagnostiqué si la perturbation est due aux effets physiologiques directs d'une substance (ex. : alcool , médicaments antihypertenseurs) ou d'une affection médicale générale (ex. : hyperthyroïdie, maladie d'Alzheimer).

Critère H

Les symptômes doivent entraîner une souffrance cliniquement significative ou une altération du fonctionnement social, professionnel, ou dans d'autres domaines importants.

Spécifications

• Début précoce
  Cette spécification doit être utilisée si le début du trouble dysthymique survient avant l'âge de 21 ans. De tels sujets sont plus à même de développer par la suite des épisodes dépressifs majeurs.
  
• Début tardif
  Cette spécification doit être utilisée si le début du trouble dysthymique survient à l'âge de 21 ans ou après.
  
• Avec caractéristiques atypiques
  Cette spécification doit être utilisée si les symptômes présents au cours des deux années les plus récentes du trouble remplissent les critères : avec caractéristiques atypiques.

Caractéristiques et troubles associés

Les caractéristiques associées au trouble dysthymique sont comparables à celles associées à un épisode dépressif majeur. Plusieurs études suggèrent que les symptômes les plus communément observés dans le trouble dysthymique seraient :


• des sentiments d'insuffisance,
  
• une perte généralisée d'intérêt et de plaisir,
  
• un retrait social,
  
• des sentiments de culpabilité ou des ruminations à propos du passé,
  
• des sentiments subjectifs d'irritabilité ou de colère excessive
  
• une diminution de l'activité, de l'efficacité et de la productivité.


L'annexe B (ndlr : du DSM-IV) propose une alternative au Critère B, pour la recherche, qui inclut ces symptômes.

Chez les sujets présentant un trouble dysthymique, les symptômes végétatifs (ex. : sommeil, appétit, modifications du poids et symptômes psychomoteurs) sont moins courants que chez les sujets ayant un épisode dépressif majeur.

Un trouble dysthymique sans antécédents de trouble dépressif majeur est un facteur de risque pour le développement ultérieur d'un trouble dépressif majeur (dans les échantillons cliniques, jusqu'à 75 % des sujets ayant un trouble dysthymique développeront un trouble dépressif majeur dans les 5 ans).

Le trouble dysthymique peut être associé à une personnalité borderline, histrionique, narcissique, évitante, et dépendante. Cependant, l'évaluation des caractéristiques propres aux troubles de la personnalité est difficile chez de tels sujets dans la mesure où les symptômes thymiques chroniques peuvent contribuer à des effets interpersonnels ou être associés à une altération de la perception de soi-même.

D'autres troubles chroniques de l'Axe I (ex. : dépendance à une substance) ou des facteurs de stress psychosociaux chroniques peuvent être associés à un trouble dysthymique chez les adultes.

Chez les enfants, le trouble dysthymique peut être associé à un déficit de l'attention/hyperactivité, à un trouble des conduites, à des troubles anxieux, à des troubles des apprentissages et à un retard mental.

Examens complémentaires

Environ 25 à 50 % des adultes ayant un trouble dysthymique ont en commun avec les sujets ayant un trouble dépressif majeur certaines caractéristiques polysomnographiques. Par ex. :


• réduction de la latence d'apparition des mouvements oculaires rapides ou "MOR" (sommeil paradoxal),
  
• augmentation de la densité des MOR,
  
• réduction du sommeil à ondes lentes,
  
• altération de la continuité du sommeil.


Les sujets présentant des anomalies polysomnographiques ont plus souvent des antécédents familiaux de trouble dépressif majeur (et pourraient être de meilleurs répondeurs aux médicaments antidépresseurs) que les sujets ayant un trouble dysthymique sans de telles anomalies. Il n'est pas certain que des anomalies polysomnographiques soient également observées chez les sujets présentant un trouble dysthymique "pur" (c'est-à-dire, sans antécédents d'épisodes dépressifs majeurs).

La non-suppression au test à la dexaméthazone est peu fréquente dans le trouble dysthymique sauf lorsque les critères d'un épisode dépressif majeur sont aussi réunis.

Caractéristiques liées au sexe et à l'âge

Chez les enfants, le trouble dysthymique semble survenir tout autant chez les garçons que chez les filles et entraîne souvent une altération des performances scolaires et des interactions sociales. Les enfants et les adolescents présentant un trouble dysthymique sont généralement irritables et grincheux autant que déprimés. Ils ont une faible estime d'eux même, sont socialement maladroits et pessimistes.

A l'âge adulte, les femmes ont un risque 2 à 3 fois plus élevé de développer un trouble dysthymique que les hommes.

Prévalence

La prévalence sur la vie du trouble dysthymique (avec ou sans trouble dépressif majeur surajouté) est approximativement de 6 %.

La prévalence ponctuelle du trouble dysthymique est approximativement de 3 %.

Évolution

Le trouble dysthymique a souvent un début précoce et insidieux (dans l'enfance, l'adolescence  ou au début de la vie adulte) et son évolution est chronique.

Les sujets ayant un trouble dysthymique rencontrés en clinique présentent habituellement un trouble dépressif majeur surajouté, qui est souvent la raison de leur demande de traitement. Lorsque le trouble dysthymique précède le début du trouble dépressif majeur, les chances de guérison intercurrente complète entre les épisodes dépressifs majeurs sont diminuées et la probabilité d'avoir ultérieurement des épisodes plus fréquents est augmentée.

Alors que le taux de rémission spontanée du trouble dysthymique peut être très bas, de l'ordre de 10 % par an, le taux est significativement meilleur avec un traitement efficace. L'évolution sous traitement du trouble dysthymique apparaît similaire à celle des autres troubles dépressifs, qu'il y ait ou non un trouble dépressif majeur surajouté.

Aspects familiaux

Le trouble dysthymique est plus fréquent chez les parents biologiques du 1er degré des sujets ayant un trouble dépressif majeur que parmi la population générale.

De plus, le trouble dysthymique et le trouble dépressif majeur sont plus fréquents chez les apparentés du 1er degré ds sujets présentant un trouble dysthymique.

Diagnostic différentiel

• Trouble dépressif majeur

  Le diagnostic différentiel entre trouble dysthymique et trouble dépressif majeur est rendu particulièrement difficile par le fait que les deux troubles ont en commun des symptômes similaires et par le fait que les différences qu'ils présentent dans leur début, leur durée, leur persistance et leur sévérité ne sont pas faciles à évaluer rétrospectivement. Habituellement, le trouble dépressif majeur consiste en un ou plusieurs épisode(s) dépressif(s) majeur(s) distincts qui tranchent avec le fonctionnement habituel du sujet, alors que le trouble dysthymique est caractérisé par des symptômes dépressifs chroniques, moins sévères, persistant plusieurs années.
  
  Lorsque le trouble dysthymique évolue depuis plusieurs années, la perturbation de l'humeur peut ne pas être facilement distinguée du fonctionnement "normal" du sujet. Si les symptômes dépressifs chroniques présent initialement sont suffisamment nombreux et sévères pour remplir les critères d'un épisode dépressif majeur, le diagnostic est celui de trouble dépressif majeur, chronique (si les critères sont encore remplis), ou de trouble dépressif majeur, en rémission partielle (si les critères ne sont plus remplis). Le diagnostic de trouble dysthymique n'est porté à la suite d'un trouble dépressif majeur qui si le diagnostic de trouble dysthymique a été porté avant le premier épisode dépressif majeur (absence d'épisode dépressif majeur au cours des 2 premières années de symptômes dysthymiques), ou si une rémission complète d'un épisode dépressif majeur a été observée (donc pendant au moins 2 mois) avant le début du trouble dysthymique.
  
  

• Troubles psychotiques chroniques

  Des symptômes dépressifs chroniques peuvent être une caractéristique communément associée à des troubles psychotiques chroniques (ex. : trouble schizo-affectif, schizophrénie, trouble délirant). On ne fait pas un diagnostic indépendant de trouble dysthymique si les symptômes ne surviennent qu'au cours de l'évolution du trouble psychotique (y compris les phases résiduelles).
  
  

• Trouble de l'humeur dû à une affection médicale générale

  Le trouble dysthymique doit être différencié d'un trouble de l'humeur dû à une affection médicale générale. Le diagnostic de trouble de l'humeur dû à une affection médicale générale, avec caractéristiques dépressives, est porté lorsque la perturbation de l'humeur est considérée comme la conséquence physiologique directe d'une affection médicale générale spécifique, généralement chronique (ex. : sclérose en plaques). Cette évaluation repose sur des antécédents, les examens complémentaires ou l'examen physique. Si l'on considère que les symptômes dépressifs ne sont pas la conséquence physiologique directe de l'affection médicale générale, le trouble de l'humeur principal est enregistré sur l'Axe I (ex. : trouble dysthymique) et l'affection médicale générale est enregistrée sur l'Axe III (ex. : diabète sucré). Cela est le cas lorsque les symptômes dépressifs sont considérés comme étant la conséquence physiologique d'une affection médicale générale chronique ou qu'il n'existe pas de relation étiologique entre les symptômes dépressifs et l'affection médicale générale.
  
  

• Trouble de l'humeur induit par une substance

  Un trouble de l'humeur induit par une substance se différencie d'un trouble dysthymique par le fait qu'une substance (ex. : une drogue donnant lieu à abus, un médicament, l'exposition à une substance toxique) est considérée comme liée étiologiquement à la perturbation de l'humeur.
  
  

• Troubles de la personnalité

  Une perturbation de la personnalité coexiste souvent. Lorsque la présentation d'un sujet répond complètement aux critères d'un trouble dysthymique et d'un trouble de la personnalité, les deux diagnostics sont portés.
  
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