Trouble panique
Description symptomatique et clinique du DSM-IV. Ardue sur la fin, les auteurs ayant eu du mal à décrire simplement le diagnostic différentiel.
Texte intégral.
Caractéristiques diagnostiques
Critère A
La caractéristique essentielle du trouble panique est la présence d'attaques de panique récurrentes et inattendues suives de la crainte persistante pendant au moins un mois d'avoir une autre attaque de panique, de préoccupations quant aux implications possibles ou aux conséquences des ces attaques de panique, ou d'un changement significatif de comportement en relation avec les attaques.
Critère B
Selon que les critères d'agoraphobie sont remplis ou non, on est en présence d'un trouble panique avec agoraphobie, ou d'un trouble panique sans agoraphobie.
Critère C
Les attaques de panique ne sont pas dues aux effets physiologiques directs d'une substance (ex. : intoxication à la caféine) ou d'une affection médicale générale (ex. : hyperthyroïdie).
Critère D
Finalement, les attaques de panique ne sont pas expliquées par un autre trouble mental (ex. : phobie spécifique ou phobie sociale, trouble obsessionnel-compulsif, état de stress post-traumatique, anxiété de séparation).
Une attaque de panique inattendue (spontanée, non induite) est définie comme une attaque qui n'est pas associée à un facteur déclenchant situationnel (elle survient à l'improviste).
Les facteurs déclenchants comprennent des stimuli qui sont soit externes (ex. : situation ou objet phobogène), soit internes (stimulations physiologiques) à l'individu. Dans certains cas, le facteur déclenchant apparaît clairement au clinicien alors qu'il n'est pas facilement identifié par le sujet souffrant d'une attaque de panique. Par exemple, un sujet peut ne pas identifier immédiatement l'activation neuro-végétative provoquée par une pièce chaude et encombrée ou les sensations d'évanouissement provoquées par le passage rapide de la position couchée à la position assise comme facteurs déclenchants d'une attaque de panique, et ainsi les attaques sont considérées à ce moment là comme inattendues.
Au moins deux attaques de panique inattendues sont nécessaires pour le diagnostic mais la plupart des sujets en ont beaucoup plus.
Les sujets ayant un trouble panique ont aussi fréquemment des attaques de panique favorisée par des situations (c.-à-d. celles survenant le plus souvent mais pas de manière invariable lors de l'exposition à un facteur déclenchant situationnel). Des attaques de panique situationnellement liées (c.-à-d. celles qui surviennent presque invariablement et immédiatement lors de l'exposition à un facteur déclenchant situationnel) peuvent survenir mais sont moins communes.
La fréquence et la sévérité des attaques de panique varient considérablement. Par exemple, certains sujets ont des attaques moyennement fréquentes (ex. : une fois par semaine) qui surviennent de manière régulière pendant une période de plusieurs mois. D'autres rapportent de brefs accès d'attaques plus fréquentes (ex. : tous les jours durant une semaine) séparées par des semaines ou des mois sans attaque, ou avec des attaques moins fréquentes (ex. : deux par mois) pendant plusieurs années.
Les attaques pauci-symptomatique (c.-à.-d. les attaques identiques aux attaques de panique "complètes" mais avec une anxiété ou une peur soudaine accompagnée de moins de 4 des 13 symptômes supplémentaires) sont très communes chez les sujets ayant un trouble panique.
Bien que la distinction attaques de panique communes et Attaques pauci-symptomatiques soit quelque peu arbitraire, les attaques de panique complètes sont associées à une plus grande morbidité (ex. : plus grande utilisation des services de santé, plus grand handicap fonctionnel, moins bonne qualité de vie). La plupart des sujets qui ont eu des attaques pauci-symptomatiques ont eu des attaques de panique complètes à un certain moment de l'évolution du trouble.
Les sujets ayant un trouble panique présentent des craintes ou des inférences caractéristiques quant aux implications ou aux conséquences des attaques de panique.
Certains redoutent que les attaques témoignent de la présence d'une maladie non diagnostiquée engageant le pronostic vital (ex. : maladie cardiaque, épilepsie). Malgré des examens médicaux répétés et un rassurement, ils peuvent demeurer effrayés et n'être pas convaincus qu'ils n'ont pas une maladie engageant le pronostic vital.
D'autres redoutent que les attaques de panique soient le signe qu'ils sont en train de "devenir fous" ou de perdre le contrôle d'eux-mêmes ou qu'ils sont faibles sur le plan émotionnel.
Certains sujets ayant des attaques de panique récurrentes modifient leur comportement de manière importante (ex. : abandonnent un travail, évitent tout effort physique) en réponse aux attaques mais dénient le fait d'avoir peur d'une autre attaque ou ses implications sont souvent associées au développement d'un comportement d'évitement qui peut avoir les critères d'une agoraphobie auquel cas un trouble panique avec agoraphobie est diagnostiqué.
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Caractéristiques et troubles associés
Outre la préoccupation relative aux attaques de panique et à leurs implications, de nombreux sujets ayant un trouble panique relatent également des sensations constantes ou intermittentes d'anxiété qui ne sont pas focalisées sur des situations ou des évènements spécifiques.
D'autres présentent une appréhension excessive à propos des conséquences d'activités et des expériences de la vie quotidienne, particulièrement celles liées à la santé ou à la séparation des êtres chers. Par exemple, les sujets ayant un trouble panique anticipent souvent une évolution catastrophique de symptômes physiques légers ou bien d'effets secondaires de médicaments (par exemple, penser qu'un mal de tête témoigne d'une tumeur cérébrale ou d'une crise hypertensive).
De tels individus sont également beaucoup moins tolérants aux effets secondaires des médicaments et ont généralement besoin d'une réassurance continuelle afin de pouvoir prendre des médicaments.
Chez les sujets dont le trouble panique n'a pas été traité ou a été mal diagnostiqué, la croyance qu'ils ont une maladie non décelée engageant le pronostic vital peut les conduire à la fois à une anxiété chronique fragilisante et des des recours excessifs à des soins médicaux. Cette modalité évolutive peut être très perturbante tant sur le plan émotionnel que financier.
Dans certains cas, la perte ou la rupture de relations interpersonnelles importantes (par ex., le fait de quitter son domicile pour vivre seul, le divorce) est associé au début ou à l'exacerbation du trouble panique. La démoralisation est une conséquence habituelle et de nombreux sujets deviennent découragés, honteux et malheureux en raison de leurs difficultés pour mener à bien leurs activités quotidiennes normales. Ils attribuent souvent ce problème à un manque de "force" ou de "caractère".
Cette démoralisation peut se généraliser à des domaines dépassant les problèmes liés spécifiquement au trouble panique. Ces sujets peuvent être fréquemment absents du travail ou de l'école pour des consultations médicales ou dans des services d'urgence, ce qui peut conduire au chômage ou à l'abandon des études.
Les taux de comorbidité rapportés avec le trouble dépressif majeur sont très variables, se situant entre 10 et 65 % des sujets ayant un trouble panique.
Chez environ un tiers des sujets présentant les deux troubles, la dépression précède le début du trouble panique. Dans les deux tiers restants, la dépression survient en même temps ou suit le début du trouble panique.
Un sous-groupe de sujets, dont certains pourront développer comme conséquence un trouble liés à une substance, traitent leur anxiété avec l'alcool ou des médicaments.
La comorbidité avec les autres troubles anxieux est également habituelle, tout particulièrement dans les services cliniques et chez les sujets qui présentent des formes sévères d'agoraphobie.
Une phobie sociale et un trouble anxiété généralisée ont été rapportés chez 15 à 30 % des sujets ayant un trouble panique,
Une phobie spécifique chez 2 à 20 %,
Un trouble obsessionnel-compulsif chez plus de 10% des sujets ayant un Trouble panique.
Bien que dans la littérature le syndrome de stress post-traumatique existe chez 2 à 10 % des sujets ayant un trouble panique, il semble que ces taux soient plus importants lorsque les symptômes post-traumatiques sont systématiquement recherchés.
Une anxiété de séparation durant l'enfance peut être associée à ce trouble.
Une comorbidité et des symptômes communs avec l'hypocondrie sont habituels.
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Examens complémentaires
Aucun examen complémentaire ne permet de faire le diagnostic de trouble panique.
Cependant, divers examens complémentaires ont rapporté des anomalies dans des groupes de sujets ayant un trouble panique comparativement à des sujets témoins.
Certains sujets ayant un trouble panique montrent des signes d'alcalose respiratoire compensatrice (c'est à dire une diminution du CO2 et des taux de bicarbonate avec un pH presque normal). La survenue d'attaques de panique en réponse aux perfusions de lactate de sodium ou à l'inhalation de CO2 est plus habituelle dans le trouble panique que chez les sujets témoins ou les personnes ayant un trouble anxiété généralisée.
Examen physique et affectations médicales générales
De manière transitoire, une tachycardie et une élévation modérée de la pression artérielle systolique peuvent survenir durant certaines attaques de panique.
Des études ont mis en évidence une comorbidité significative entre le trouble panique et de nombreux symptôme médicaux et affections générales comme, notamment, des vertiges, des arythmies cardiaques, une hyperthyroïdie, un asthme, une bronchopneumopathie chronique obstructive, et un trouble fonctionnel intestinal. Mais la nature de l'association (ex. : relation de causalité) entre le trouble panique et ces états demeure obscure.
Bien que des études aient suggéré l'existence d'une plus grande fréquence de prolapsus de la valve mitrale et de maladie thyroïdienne chez les sujets ayant un trouble panique comparativement à la population générale, d'autres études n'ont pas trouvé de prévalence différente.
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Caractéristiques liées à la culture et au sexe
Dans certaines cultures, les attaques de panique peuvent comporter une peur intense d'une action de sorcellerie ou de magie. Le trouble panique tel qu'il est décrit a été retrouvé dans des études épidémiologiques à travers le monde.
De plus, un certain nombre d'affections incluses dans le "Glossaire des syndromes propres à une culture donnée" peuvent être en rapport avec le trouble panique.
Certains groupes culturel ou ethniques limitent la participation des femmes à la vie publique ; cela doit être distingué de l'agoraphobie.
Le trouble panique sans agoraphobie est diagnostiqué deux fois plus souvent et le trouble panique avec agoraphobie trois fois plus souvent chez les femmes que chez les hommes.
Prévalence
La plupart des études ont retrouvé des taux de prévalence vie entière du trouble panique (avec ou sans agoraphobie) situés entre 1 % et 2 % bien que des taux aussi élevés que 3,5 % aient été rapportés.
Les taux de prévalence sur un an sont compris entre 0,5 et 1,5 %.
Les taux de prévalence du trouble panique en population clinique sont beaucoup plus élevés. Par exemple, le trouble panique est diagnostiqué chez approximativement 10 % des sujets suivis en consultation de santé mentale.
En population clinique non psychiatrique, les taux de prévalence se situent entre 10 et 30 % dans les pathologies vestibulaires, respiratoire et neurologique et sont aussi élevés que 60 % en pathologie cardiologique.
Environ un tiers à la moitié des sujets ayant un diagnostic de trouble panique en population générale ont également une agoraphobie, bien qu'un taux beaucoup plus élevé d'agoraphobie soit observé dans les populations cliniques.
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Évolution
- environ 30 % des sujets vont bien,
- 40 à 50 % sont améliorés mais demeurent symptomatiques,
- les 20 à 30 % restants ont des symptômes identiques ou légèrement aggravés.
L'âge de début du trouble panique varie de manière considérable mais survient le plus typiquement entre la fin de l'adolescence et le milieu de la trentaine. Il y aurait une distribution bimodale avec un pic à la fin de l'adolescence et un second pic, plus faible, au milieu de la trentaine.
Un petit nombre de cas débute dans l'enfance.
Un début après l'âge de 45 ans est inhabituel mais peut s'observer. Les descriptions rétrospectives faites par les sujets vus dans les services cliniques suggèrent que l'évolution habituelle est chronique et se fait avec des hauts et des bas.
Certains sujets peuvent avoir des manifestations épisodiques avec des années de rémission entre elles et d'autres peuvent avoir une symptomatologie sévère de manière continue. Des attaques de panique pauci-symptomatiques peuvent apparaître de manière plus fréquente si l'évolution du trouble panique est chronique.
Bien que l'agoraphobie puisse se développer à tout moment, son début se situe habituellement dans la première année de survenue des attaques de panique récurrentes. L'évolution de l'agoraphobie et sa relation avec l'évolution des attaques de panique sont variables. Dans certains cas, une diminution ou une rémission des attaques de panique peut être suivie de près par une diminution correspondante de l'évitement agoraphobique et de l'anxiété. Chez d'autres, l'agoraphobie peut devenir chronique, que les attaques de panique soient présentes ou non.
Certains sujets rapportent la possibilité de réduire la fréquence des attaques de panique par l'évitement de certaines situations.
Les études de suivi naturaliste de sujets traités dans des services de santé tertiaires (ou l'on peut avoir une sélection de sujets à mauvais pronostic) suggèrent qu'au bout de six à dix ans après le traitement :
Aspects familiaux
Les apparentés biologiques de premier degré des sujets ayant un trouble panique ont jusqu'à 8 fois plus de risque de développer un trouble panique.
Si l'âge de début du trouble panique se situe avant 20 ans, les apparentés biologiques de premier degré ont jusqu'à 20 fois plus de risque de développer un trouble panique.
Cependant, dans les services cliniques, près de la moitié à trois quarts des sujets ayant un trouble panique n'ont pas d'apparentés biologiques de premier degré affectés. Les études de jumeaux montrent l'existence d'un facteur génétique dans le développement du trouble panique.
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Diagnostic différentiel
- l'hyperthyroïdie,
- l'hyperparathyroïdie,
- le phéochromocytome,
- les dysfonctions vestibulaires,
- les crises convulsives,
- les affections cardiaques (ex. : arythmies, tachycardie supraventriculaire).
- Une intoxication par des stimulants du système nerveux central (ex. : cocaïne, amphétamines, caféine) ou le cannabis
- et le sevrage de produits dépresseurs du système nerveux central (ex. : sevrage alcoolique, barbituriques, (ajouté : sédatifs, hypnotiques ou anxiolytiques)
- induites par les situations sociales dans la phobie sociale ;
- induites par un objet ou une situation dans la phobie spécifique;
- induites par des préoccupations anxieuses dans le trouble anxiété généralisée ;
- induites par l'exposition à l'objet d'une obsession ou bien par des pensées relatives à l'objet d'une obsession dans le trouble obsessionnel-compulsif (par exemple, exposition à la saleté chez quelqu'un qui a une obsession de la contamination) ;
- induites par des stimulus rappelant le facteur de stress dans l'état de stress post-traumatique.
- peur de l'observation attentive par autrui, de l'humiliation et de la gêne dans la phobie sociale,
- peur des hauteurs dans la phobie spécifique,
- crainte concernant la séparation dans l'anxiété de séparation,
- peur de la persécution dans le trouble délirant.
- l'objet de l'anxiété,
- le type et le nombre d'attaques de panique,
- le nombre de situations évitées
- le niveau d'anxiété intercurrente.
On ne fait pas le diagnostic de trouble panique si les attaques de panique sont jugées être la conséquence physiologique directe d'une affection médicale générale, auquel cas un diagnostic de trouble anxieux dû à une affection médicale générale est fait. Des exemples d'affections médicales générales qui peuvent causer des attaques de panique comprennent :
Des examens de laboratoire appropriés (ex. : dosage du calcium sérique pour l'hyperparathyroïdie) ou des examens physiques (pour des affections cardiaques par exemple) peuvent être utiles pour déterminer le rôle étiologique d'une affection médicale générale.
On ne fait pas le diagnostic de trouble panique si les attaques de panique sont jugées être la conséquence physiologique directe de l'utilisation d'une substance (c.à.d. une drogue, un médicament), auquel cas le diagnostic d'un trouble anxieux induit par une substance est fait.
peuvent précipiter une attaque de panique. Cependant, si les attaques de panique continuent à survenir en dehors du contexte de l'utilisation d'une substance (par exemple, longtemps après la fin des effets de l'intoxication ou du sevrage), un diagnostic de trouble panique doit être envisagé.
De plus, étant donné que le trouble panique peut précéder l'utilisation d'une substance chez certains sujets et qu'il peut être associé à une augmentation de l'utilisation d'une substance dans un but d'auto-médication, une évaluation attentive des antécédents est nécessaire afin de déterminer si le sujet avait des attaques de panique avant l'utilisation excessive d'une substance. Si tel est le cas, un diagnostic de trouble panique doit être envisagé en plus d'un diagnostic de dépendance à une substance ou abus d'une substance.
Des caractéristiques telles qu'un début après l'âge de 45 ans ou la présence de symptômes atypiques durant une attaque de panique (par exemple vertige, perte de conscience, perte du contrôle vésical ou sphinctérien, céphalées, dysarthrie ou amnésie) suggèrent qu'une affection médicale générale ou une substance puisse être la cause des symptômes de l'attaque de panique.
Le trouble panique doit être différencié des autres trouble mentaux (ex. : autres troubles anxieux et troubles psychotiques) qui présentent des attaques de panique en tant que caractéristiques associées.
Par définition, le trouble panique est caractérisé par des attaques de panique récurrentes et inattendues (spontanées, non induites, survenant à l'improviste). Comme envisagé précédemment, il existe trois types d'attaques de panique : inattendues, situationnellement liées, favorisées par des situations. La présence d'attaques de panique récurrentes et inattendues, soit de manière initiale soit plus tardivement lors de l'évolution, est nécessaire pour le diagnostic de trouble panique.
Par opposition, les attaques de panique qui surviennent dans le cadre d'autres troubles anxieux sont liées aux situations ou favorisées par les situations. Exemples :
Dans certains cas, les sujets peuvent avoir du mal à identifier ce qui induit une attaque de panique. Par exemple, un sujet ayant un état de stress post-traumatique peut avoir une attaque de panique induite par des cognitions ou des symptômes physiologiques identiques à ceux survenus lors de l'évènement traumatisant (par exemple, arythmies cardiaques, sentiments de détachement). Ces facteurs inducteurs peuvent ne pas être facilement associés par le sujet à l'évènement déclenchant.
Si les attaques de panique surviennent exclusivement dans des situations qui peuvent être associées à l'évènement traumatisant, alors elles doivent être attribuées à l'état de stress post-traumatique. Par exemple, si une personne qui a été violée lorsqu'elle était seule à la maison a des attaques de panique uniquement quand elle est seule, un diagnostic d'état de stress post-traumatique plutôt qu'un trouble panique doit être envisagé.
Toutefois, si la personne fait des attaques de panique inattendues dans d'autres situations, alors un diagnostic supplémentaire de trouble panique doit être envisagé.
L'objet de l'anxiété aide également à différencier le trouble panique avec agoraphobie des autres troubles caractérisés par des comportements d'évitement.
L'évitement agoraphobique est associé à la peur d'avoir une attaque de panique ou des symptômes d'attaques de panique, alors que l'évitement dans d'autres troubles est associé aux préoccupations concernant les conséquences négatives ou néfastes associées à l'objet ou à la situation dont le sujet a peur. Par exemple:
La différenciation de la phobie spécifique, de type situationnel, et du trouble panique avec agoraphobie peut être particulièrement difficile car les deux troubles peuvent comporter des attaques de panique et un évitement du même type de situation (ex. : conduire une voiture, prendre l'avion, prendre des transports en commun, être dans des endroits clos). De manière prototypique, le trouble panique avec agoraphobie est caractérisé par un début avec attaques de panique inattendues et un évitement secondaire de multiples situations que l'on pense être de probables facteurs déclenchants des attaques de panique.
De manière prototypique, la phobie spécifique, de type situationnel, est caractérisée par un évitement situationnel en l'absence d'attaques de panique récurrentes et inattendues. Certains présentations cliniques se situent entre ces deux prototypes et nécessitent de faire appel au jugement clinique pour choisir le diagnostic le plus approprié. 4 éléments peuvent être utiles pour étayer ce jugement :
Par exemple, un sujet qui n'a pas préalablement eu peur ou évité les ascenseurs présente une attaque de panique dans un ascenseur et commence à craindre d'aller au travail car il doit prendre un ascenseur pour se rendre à son bureau situé au vingt-quatrième étage. Si ce sujet, par la suite, a des attaques de panique uniquement dans les ascenseurs (même si l'objet de l'anxiété est centré sur l'attaque de panique), alors un diagnostic de phobie spécifique peut être approprié.
Si, cependant, le sujet présente des attaques de panique dans d'autres situations et commence à éviter où à supporter avec souffrance d'autres situations à cause d'une anxiété anticipatoire d'avoir une attaque de panique, alors un diagnostic de trouble panique avec agoraphobie doit être fait.
De plus, la présence d'une appréhension envahissante liée au fait d'avoir une attaque de panique, même lorsqu'il n'y a pas d'anticipation de l'exposition à une situation phobogène, est également en faveur d'un diagnostic de trouble panique avec agoraphobie.
Si le sujet a des attaques de panique inattendues supplémentaires dans d'autres situations sans que se développe une majoration de l'évitement ou le fait de supporter la situation avec souffrance, alors le diagnostic approprié est celui du trouble panique sans agoraphobie.
Si l'objet de l'évitement n'est pas lié au fait d'avoir une attaque de panique mais concerne toute autre catastrophe (par exemple, un accident du à une rupture d'un câble d'ascenseur) alors un diagnostic supplémentaire de phobie spécifique peut être envisagé.
De manière similaire, la distinction entre phobie sociale et trouble panique avec agoraphobie peut être difficile, particulièrement lorsqu'il existe un évitement uniquement dans des situations sociales. Par exemple, les sujets ayant un trouble panique avec agoraphobie aussi bien que ceux ayant une phobie sociale peuvent éviter les endroits où il y a beaucoup de monde.
L'objet de l'anxiété et le type des attaques de panique peuvent être utiles pour faire cette distinction. Par exemple, un sujet qui n'a pas eu préalablement la peur de parler en public a une attaque de panique alors qu'il fait un exposé et commence à redouter de faire des présentations. Si ce sujet, par la suite, a des attaques de panique uniquement dans des situations de performance sociale et si ces attaques s'accompagnent de la peur d'être embarrassé ou humilié, alors un diagnostic de phobie sociale peut être approprié.
Si, cependant, le sujet continue à présenter des attaques de panique inattendues dans d'autres situations, c'est le diagnostic de trouble panique avec agoraphobie qui doit être fait.
Les sujets ayant une phobie sociale ont peur de l'observation attentive par autrui et ont rarement une attaque de panique lorsqu'ils sont seuls (à moins qu'ils n'anticipent une situation sociale), alors que les sujets ayant un trouble panique avec agoraphobie pourront être plus anxieux dans des situations où ils doivent se trouver sans un accompagnant de confiance.
De plus, les attaques de panique nocturnes qui réveillent un sujet durant son sommeil sont caractéristiques du trouble panique.
Lorsque les critères du trouble panique et d'un autre trouble anxieux ou d'un trouble de l'humeur sont conjointement remplis, on doit faire le diagnostic des deux troubles. Cependant, si des attaques de panique inattendues surviennent dans le contexte d'un autre trouble (ex. : trouble dépressif majeur ou anxiété généralisée) mais ne sont pas accompagnées par la peur d'avoir de nouvelles attaques durant une période d'un mois ou plus, de craintes associées ou d'un changement comportemental, on ne fait pas un diagnostic additionnel de trouble panique.
Dans la mesure où les sujets ayant un trouble panique peuvent s'automédiquer pour leurs symptômes, les troubles comorbides liés à une substance (de manière plus notable ceux associés au cannabis, à l'alcool et à la cocaïne) ne sont pas inhabituels.
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Dernière édition par Francois le 23/6/2013, 20:01, édité 1 fois
