Etat de stress post-traumatique
Description clinique complète (symptômes etc.) du DSM-IV. Acronyme : ESPT.
Texte intégral.
Caractéristiques diagnostiques
Critère A1
- le vécu direct et personnel d'un événement pouvant entraîner la mort, constituer une menace de mort ou une blessure sévère, représenter des menaces pour sa propre intégrité physique ;
- ou consécutif au fait d'être témoin d'un événement pouvant occasionner la mort, une blessure ou une menace pour l'intégrité physique d'une autre personne ;
- ou consécutif au fait d'apprendre une mort violente ou inattendue, une agression grave ou une menace de mort ou de blessure subie par un membre de la famille ou de quelqu'un de proche.
La caractéristique essentielle de l'état de stress post-traumatique est le développement de symptômes caractéristiques faisant suite à l'exposition à un facteur de stress traumatique extrême impliquant :
Critère A2
La réponse de la personne à l'événement doit comprendre une peur intense, un sentiment d'être sans espoir ou d'horreur (chez les enfants, la réponse doit comprendre un comportement désorganisé ou agité).
Critère B
Les symptômes caractéristiques résultant de l'exposition à un traumatisme extrême comprennent le fait de revivre de manière persistante l'événement traumatique.
Critère B1
Habituellement, le sujet a des souvenirs répétitifs et envahissants de l'événement.
Critère B2
Il peut avoir des rêves répétitifs provoquant un sentiment de souffrance durant lesquels l'événement est remis en scène ou bien représenté.
Critère B3
En de rares occasions, la personne vit des états dissociatifs qui durent de quelques secondes à plusieurs heures, voire quelques jours, durant lesquels les composantes de l'événement sont revécues et la personne se comporte comme si elle vivait l'événement à ce moment. Ces événements, souvent appelés "flash-backs" sont typiquement brefs, mais peuvent être associés à une détresse prolongée et une activation neuro-végétative.
Quand la personne est exposée à des événements déclenchants qui ressemblent ou symbolisent un aspect de l'événement traumatique (ex. : dates anniversaires de l'événement traumatique ; temps froid et neigeux ou gardes en uniforme pour les survivants des camps de la mort situés dans les régions froides ; temps chaud et humide pour les anciens combattants du Pacifique Sud ; le fait de rentrer dans n'importe quel ascenseur pour une femme qui a été violée dans un ascenseur) on observe souvent :
Critère B4
- une souffrance psychologique intense.
Critère B5
- une réactivité physiologique intense.
Critère C
Ils comprennent aussi un évitement persistant des stimulus associés au traumatisme avec émoussement des réactions générales.
Critère C1
Les stimulus associés avec le traumatisme sont évités de manière durable. Le sujet fait habituellement des efforts délibérés pour éviter les pensées, les sensations ou les conversations liées à l'événement traumatique.
Critère C2
Il fait aussi des efforts délibérés pour éviter les activités, les situations ou les gens qui entraînent une réactualisation des souvenirs de celui-ci.
Critère C3
Cet évitement des souvenirs peut inclure l'amnésie d'un aspect important de l'événement traumatique.
Critère C4
Une diminution de la réactivité au monde extérieur, appelée "émoussement psychique" ou "anesthésie émotionnelle" débute habituellement peu de temps après l'événement traumatique.
Le sujet peut se plaindre d'une diminution marquée de l'intérêt ou de la participation à des activités antérieurement sources de plaisir
Critère C5
Il peut se se sentir détaché ou étranger vis-à-vis des autres.
Critère C6
Il peut avoir une capacité nettement diminuée à ressentir des émotions (particulièrement celles associées avec l'intimité, la tendresse et la sexualité).
Critère C7
Le sujet peut avoir le sentiment d'un futur « amputé » (ex. : ne s'attend plus à avoir une carrière, se marier, avoir des enfants ou un cours normal de la vie).
Critère D
Ils comprennent aussi des symptômes persistants d'activation neuro-végétative.
Critère D1
Le sujet présente des symptômes persistants d'anxiété et d'hyperéveil qui n'étaient pas présents avant le traumatisme. Ces symptômes peuvent comprendre une difficulté à s'endormir ou à maintenir le sommeil qui peut être due à des cauchemars répétitifs durant lesquels l'événement traumatique est revécu.
Critère D2
Certains sujets font état d'une irritabilité ou d'accès de colère.
Critère D3
Certains sujets font état d'une difficulté à se concentrer ou à mener à bien les tâches.
Critère D4
Hypervigilance
Critère D5
Des réactions exagérées de sursaut.
Critère E
Le tableau symptomatique complet doit être présent durant plus d'un mois.
Critère F
La perturbation doit entraîner une souffrance cliniquement significative ou une altération du fonctionnement social, professionnel ou dans d'autres domaines importants.
Les événements traumatiques qui sont vécus directement comprennent, de manière non limitative :
- le combat militaire,
- les agressions personnelles violentes (agression sexuelle, attaque physique, vol),
- le fait d'être kidnappé, le fait d'être pris en otage,
- les attaques terroristes,
- la torture,
- l'incarcération en tant que prisonnier de guerre ou dans un camp de concentration,
- les catastrophes naturelles ou d'origine humaine,
- les accidents de voiture graves,
- le fait de recevoir le diagnostic d'une maladie mettant en jeu le pronostic vital.
Chez les enfants, les éléments traumatiques sexuels peuvent inclure des expériences sexuelles inappropriées par rapport au développement, sans violence ou blessure grave ou réelle.
Les événements dont le sujet est témoin peuvent comprendre, de manière non limitative, le fait d'assister à la blessure grave ou à la mort non naturelle d'une autre personne à la suite d'une agression violente, d'un accident, d'une guerre, ou d'une catastrophe ou le fait de voir de manière inattendue un cadavre ou les morceaux d'un corps.
Les événements vécus par autrui et qui sont rapportés au sujet comprennent, de manière non limitative, les agressions personnelles violentes, les accidents sévères, ou les blessures graves vécus par un membre de la famille ou un ami proche ; la mort subite et inattendue d'un membre de la famille ou d'un ami proche ; ou la nouvelle que son enfant a une maladie mettant en jeu le pronostic vital.
Le trouble peut être particulièrement sévère ou prolongé quand le facteur de stress est lié à une activité humaine (ex. : torture, viol).
La probabilité de développer ce trouble peut augmenter en fonction de l'intensité et de la proximité physique du facteur de stress.
L'événement traumatisant peut être revécu de diverses manières.
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Spécifications
Les caractéristiques suivantes peuvent être utilisées pour spécifier le début et la durée des symptômes de l'état de stress post-traumatique :
Aigu
Cette désignation doit être utilisée quand les symptômes persistent moins de trois mois.Chronique
Cette désignation doit être utilisée quand les symptômes persistent trois mois ou plus.Avec survenue différée
Cette désignation indique qu'au moins six mois se sont écoulés entre l'événement traumatique et le début des symptômes.Caractéristiques et troubles associés
- altération de la modulation des affects ;
- comportement autodestructeur et impulsif ;
- symptômes dissociatifs ;
- plaintes somatiques ;
- sentiments d'inefficience, de honte, de désespoir, ou d'être sans espoir ;
- sentiment de n'être plus comme avant ;
- perte des croyances antérieures ;
- hostilité ;
- repli social ;
- sentiment d'être constamment menacé ;
- altération des relations avec autrui ;
- modification des caractéristiques de la personnalité antérieure du sujet.
Les sujets ayant un état de stress post-traumatique peuvent décrire des sentiments de culpabilité douloureuse pour avoir survécu alors que d'autres n'ont pas survécu ou en raison de ce qu'elles ont dû faire pour survivre.
Des conduites d'évitement peuvent interférer avec les relations interpersonnelles et conduire à des conflits conjugaux, au divorce ou à une perte d'emploi.
Des hallucinations auditives et des idées délirantes peuvent être présentes dans certains cas sévères et chroniques.
On peut observer les symptômes suivants, en particulier après des facteurs de stress de nature interpersonnelle (ex. : abus sexuel ou physique dans l'enfance, mauvais traitements domestiques, prise d'otage, incarcération en tant que prisonnier de guerre ou dans un camp de concentration, torture) :
L'état de stress post-traumatique est associé à des taux élevés de trouble dépressif majeur, de troubles liés à l'utilisation d'une substance, de trouble panique, d'agoraphobie, de trouble obsessionnel-compulsif, de trouble anxiété généralisée, de phobie sociale, de phobie spécifique et de trouble bipolaire.
Ces troubles peuvent soit précéder, soit suivre ou bien apparaître en même temps que l'état de stress post-traumatique.
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Examens complémentaires
L'augmentation du niveau d'éveil peut être mesurée par des enregistrements du fonctionnement du système neuro-végétatif (ex. : fréquence cardiaque, électromyographie, activité des glandes sudoripares).
Examen physique et affections médicales générales associées
Des blessures physiques peuvent survenir comme conséquence directe du traumatisme. De plus, l'état de stress post-traumatique chronique peut être associé à une fréquence accrue de plaintes somatiques et d'affections médicales générales.
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Caractéristiques liées à la culture et à l'âge
Les sujets qui ont récemment immigré de zones d'instabilité sociale et de conflits civils importants peuvent présenter des taux élevés d'état de stress post-traumatique.
De tels sujets peuvent être particulièrement réticents à divulguer des expériences de torture et de traumatisme du fait de leur statut précaire d'immigrant politique.
Des évaluations spécifiques des expériences traumatiques et des symptômes concomitants sont nécessaires chez de tels individus.
Chez les jeunes enfants, des rêves de l'événement, source de souffrance, peuvent, en quelques semaines se changer en cauchemars généralisés de monstres, de sauvetage des autres ou de menaces vis-à-vis de soi ou des autres.
Les jeunes enfants n'ont habituellement pas le sentiment qu'ils sont en train de revivre le passé ; le fait de revivre le traumatisme peut plutôt survenir à travers des jeux répétitifs (ex. : un enfant qui a été impliqué dans un accident automobile grave rejoue d'une manière répétitive des accidents de voiture avec ses petites voitures).
Dans la mesure où il peut être difficile pour les enfants de faire état d'une diminution des intérêts pour les activités significatives et d'une restriction des affects, ces symptômes doivent être soigneusement évalués à partir des comptes-rendus des parents, des enseignants et d'autres observateurs. Chez les enfants, le sens d'un futur sans lendemain peut se traduire par une croyance que la vie sera trop courte pour pouvoir devenir un adulte.
Il peut également y avoir une « création de présages » c.-à-d. l'enfant peut croire avoir la capacité de prévoir de futurs événements malheureux.
Les enfants peuvent également présenter des symptômes physiques variés tels des douleurs à l'estomac ou des maux de tête.
Prévalence
Les études faites en population générale révèlent une prévalence sur la vie de l'état de stress post-traumatique de 8 % approximativement chez les adultes aux États-Unis.
Actuellement, il n'existe pas de données disponibles quant à la prévalence de ce trouble dans d'autres pays.
Les études de sujets à risque (c.-à-d. groupes exposés à des incidents traumatisants spécifiques) ont rapporté des données variables avec les taux les plus élevés (allant du tiers à plus de la moitié des sujets exposés) chez les survivants de viols, de combats et de détention militaires, et de génocide et d'internements ethniques ou politiques.
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Evolution
L'état de stress post-traumatique peut survenir à tout âge y compris durant l'enfance.
Les symptômes débutent habituellement dans les trois premiers mois après le traumatisme bien que puisse exister un délai de plusieurs mois ou même de plusieurs années avant que les symptômes n'apparaissent.
Fréquemment, la perturbation remplit initialement, dans les suites immédiates du traumatisme, les critères d'un état de stress aigu.
Les symptômes et l'importance relative de la reviviscence, de l'évitement et des symptômes d'hyperéveil peuvent varier dans le temps.
La durée des symptômes est variable avec une guérison complète survenant en trois mois dans environ la moitié des cas alors que de nombreux autres sujets ont des symptômes qui persistent plus de douze mois après le traumatisme.
Dans certains cas, l'évolution est émaillée de périodes d'amélioration et d'aggravation des symptômes.
Une réactivation des symptômes peut survenir en réponse à certains éléments rappelant le traumatisme initial, à des stress liés à la vie, ou bien à de nouveaux événements traumatisants.
La sévérité, la durée, et la proximité de l'exposition d'un sujet à l'événement traumatique sont les facteurs les plus importants dont dépend la probabilité de développer ce trouble.
Les soutiens sociaux, les antécédents familiaux, les expériences durant l' enfance, les variables de personnalité et les troubles mentaux préexistants peuvent influencer le développement de l'état de stress post-traumatique.
Ce trouble peut se développer chez des sujets ne présentant aucun facteur prédisposant, surtout si le facteur de stress a été particulièrement important.
Aspects familiaux
Il existe des données en faveur d'une composante héréditaire dans l'apparition de l'état de stress post-traumatique.
De plus, des antécédents de dépression chez les apparentés de premier degré ont été associés à une augmentation de la vulnérabilité par rapport au développement d'un état de stress post-traumatique.
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Diagnostic différentiel
Dans l'état de stress post-traumatique, le facteur de stress doit être de nature extrême (c.-à-d. mettant en jeu la vie).
Dans le trouble de l'adaptation en revanche, le facteur de stress peut être de n'importe quelle sévérité. Le diagnostic de trouble de l'adaptation est approprié à la fois dans les situations dans lesquelles la réponse à un facteur extrême de stress ne remplit pas les critères d'un état de stress post-traumatique (ou d'un autre trouble mental spécifique) et dans les situations dans lesquelles la configuration symptomatique de l'état de stress post-traumatique survient en réponse à un facteur de stress qui n'est pas extrême (ex. : départ du conjoint, licenciement).
Les éléments psychopathologiques qui surviennent chez des sujets exposés à un facteur de stress extrême ne doivent pas tous être systématiquement attribués à un état de stress post-traumatique.
Les symptômes d'évitement, d'émoussement et l'augmentation de l'éveil qui sont présents avant l'exposition au facteur de stress ne remplissent pas les critères du diagnostic d'état de stress post-traumatique et doivent faire envisager d'autres diagnostics (ex. : un trouble de l'humeur ou un autre trouble anxieux). De plus, si la modalité de réponse symptomatique à un facteur de stress extrême remplit les critères d'un autre trouble mental (ex. : trouble psychotique bref, trouble de conversion, trouble dépressif majeur), ces diagnostics doivent être portés au lieu, ou en plus, de celui d'état de stress post-traumatique.
L'état de stress aigu se distingue de l'état de stress post-traumatique par les symptômes qui, dans l'état de stress aigu, doivent survenir dans les quatre semaines après l'événement traumatique et disparaître dans cette période de quatre semaines.
Si les symptômes persistent plus d'un mois et remplissent les critères d'un état de stress post-traumatique, le diagnostic d'état de stress aigu est modifié pour celui d'état de stress post-traumatique.
Dans le trouble obsessionnel-compulsif, il existe des pensées intrusives répétitives mais elles sont éprouvées comme inopportunes et ne sont pas associées au vécu d'un événement traumatique.
Les flash-back dans l'état de stress post-traumatique doivent être distingués des illusions, des hallucinations et des autres perturbations perceptuelles qui peuvent survenir dans la schizophrénie, les autres troubles psychotiques, le trouble de l'humeur avec caractéristiques psychotiques, un delirium, les troubles induits par une substance, et les troubles psychotique dus à une affection médicale générale.
La simulation doit être éliminée dans les situations où une rétribution financière, une procédure d'indemnisation et des déterminants médico-légaux jouent un rôle.
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