Boulimie (Bulimia nervosa) - DSM-IV

Caractéristiques diagnostiques

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Les caractéristiques essentielles de la Boulimie (Bulimia nervosa) sont des crises de boulimie et le recours à des méthodes compensatoires inappropriées pour prévenir la prise de poids. De plus, l'estime de soi des sujets atteints de Boulimie est influencée de manière excessive par la forme et par le poids de leur corps.

Critère A1

La définition d'une crise de boulimie (« binge ») est la suivante : absorption, en une période de temps limitée, d'une quantité de nourriture largement supérieure à ce que la plupart des gens absorberaient dans des circonstances similaires.

Le clinicien doit prendre en considération le contexte dans lequel se passe la prise alimentaire - ce qui serait considéré comme une prise alimentaire excessive lors d'un repas banal peut être considéré comme normal lors d'un repas de fête. Une "période de temps limitée" désigne habituellement une période inférieure à deux heures. Une même crise ne se produit pas nécessairement dans un seul lieu. Par exemple, une personne peut commencer une crise au restaurant et la poursuivre à son retour chez elle.

Le grignotage continuel de petites quantités de nourriture pendant toute la journée ne doit pas être considéré comme une crise de boulimie.

Bien que le type d'aliments absorbés pendant les crises varie, typiquement on y trouve des aliments sucrés et riches en calories, comme les glaces ou les gâteaux. Pourtant, une crise de boulimie se caractérise davantage par la quantité d'aliments absorbés que par une avidité particulière pour tel ou tel type de nutriments, comme les hydrates de carbone (« carbohydrate craving »). Si les sujets atteints de boulimie consomment davantage de calories pendant une crise que les personnes normales pendant un repas, la répartition des calories provenant des protides, des lipides et des glucides, est équivalente.

Typiquement, les sujets souffrant de boulimie éprouvent de la honte quant à leurs problèmes alimentaires et tentent de dissimuler leurs symptômes. Les crises surviennent habituellement en secret, ou de façon aussi discrète que possible. Un épisode peut être ou ne pas être planifié à l'avance ; il est habituellement (mais pas toujours) caractérisé par l'ingestion très rapide des aliments. La crise se poursuit souvent jusqu'à une sensation pénible, voire douloureuse, de distension abdominale. Typiquement, les crises sont déclenchées par des états de dysphorie, par des tensions interpersonnelles, par une faim intense faisant suite à une période de restriction alimentaire, ou par des pensées ayant trait au poids, à l'apparence corporelle et à la nourriture. La crise de boulimie peut soulager provisoirement la dysphorie, mais elle laisse souvent la place à une autodépréciation importante et à une humeur dépressive.

Critère A2

L'épisode de boulimie s'accompagne également d'un sentiment de perte de contrôle. Pendant la crise, le sujet peut être dans un véritable état de frénésie, particulièrement au début de l'évolution du trouble. Certaines personnes décrivent un état de dissociation, pendant ou au décours de la crise.
Lorsque le trouble dure depuis un certain temps, les patients expliquent parfois que ce n'est plus un sentiment aigu de perte de contrôle qui accompagne les épisodes de boulimie, mais plutôt des signes de baisse de la capacité de contrôle, comme une difficulté à résister à une crise imminente ou à l'arrêter une fois commencée. La perte de contrôle associée aux crises de boulimie n'est pas absolue ; par exemple, une personne peut continuer sa crise alors que le téléphone sonne mais l'arrêter si son conjoint, ou quelqu'un d'autre, entre à l'improviste dans la pièce.

Critère B

Un autre trait essentiel de la boulimie est le recours répété à des comportements compensatoires inappropriées destinés à prévenir la prise de poids.

Dans leur effort pour contrecarrer l'effet des crises, beaucoup de sujets combinent plusieurs méthodes. La technique compensatoire la plus fréquente est l'induction d'un vomissement après la crise. Cette manière de se « vider » est utilisée par 80 % à 90 % des sujets consultant dans les centres de soins spécialisés. Les effets immédiats du vomissement sont de soulager l'inconfort physique et de réduire la peur de prendre du poids. Dans certains cas, le vomissement devient un objectif en lui-même et le sujet fera une crise dans le seul but de vomir, ou bien vomira après l'absorption d'une petite quantité de nourriture. Les sujets peuvent utiliser diverses méthodes pour se faire vomir, comme de se servir de leurs doigts ou d'instruments variés pour stimuler le réflexe nauséeux. Ils peuvent devenir experts à cela et finir par vomir à volonté. Rarement, certains consomment du sirop d'ipéca pour provoquer le vomissement. Les autres méthodes pour se « vider » sont l'emploi abusif de laxatifs ou de diurétiques. Approximativement un tiers des sujets atteints de boulimie consomment des laxatifs après les crises. Rarement, certains pratiquent des lavements après les épisodes de boulimie, mais cela n'est généralement pas la seule méthode de contrôle du poids qu'ils utilisent.

Pour contrecarrer l'effet des crises, les personnes atteintes de boulimie peuvent également jeûner pendant un jour ou plus, ou pratiquer des exercices physiques excessifs. L'exercice physique peut être considéré comme excessif lorsqu'il interfère de façon significative avec des activités importantes, lorsqu'il a lieu à des moments ou en des lieux inappropriés, ou encore lorsque le sujet en continue la pratique en dépit de blessures ou d'autres complications médicales. Plus rarement, les sujets peuvent prendre des extraits thyroïdiens pour éviter la prise de poids. Ceux qui souffrent à la fois de diabète insulinodépendant et de boulimie peuvent délibérément omettre ou réduire leurs prises d'insuline, dans le but de diminuer la métabolisation des aliments consommés pendant les crises de boulimie.

Critère C

Pour répondre à ce diagnostic, les crises de boulimie et les comportements compensatoires inappropriés doivent survenir, en moyenne, au moins deux fois par semaine pendant trois mois.

Critère D

Dans l'estimation de leur valeur personnelle, les personnes souffrant de boulimie accordent une importance excessive à la forme et au poids de leur corps et, classiquement, ce sont ces seuls facteurs qui importent parmi ceux déterminant habituellement l'estime de soi.

Critère E

Les sujets atteints de boulimie ressemblent souvent étroitement à ceux atteints d'anorexie mentale, par la peur de grossir, le désir de perdre du poids, et le niveau d'insatisfaction touchant à leur propre corps. Cependant, le diagnostic de boulimie ne doit pas être porté lorsque la perturbation survient exclusivement au cours d'épisodes d'anorexie mentale.

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Sous-types

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On peut utiliser les sous-types suivants pour spécifier si le sujet a eu ou non recours, de manière régulière, aux vomissements provoqués ou à l'emploi abusif de laxatifs, diurétiques ou lavements, dans le but de compenser les effets des crises de boulimie :

• Type avec vomissements ou prise de purgatifs (« Purging type »)
  Ce sous-type décrit des tableaux cliniques dans lesquels le sujet a eu régulièrement recours, pendant l'épisode actuel de boulimie, aux vomissements provoqués ou à l'emploi abusif de laxatifs, diurétiques ou lavements.
  
  
• Type sans vomissements ni prise de purgatifs (« Nonpurging type »)
  Ce sous-type décrit des tableaux cliniques clans lesquels le sujet a utilisé, pendant l'épisode actuel de boulimie, d'autres comportements compensatoires inappropriés, tels que le jeûne ou l'exercice physique, mais n'a pas eu régulièrement recours aux vomissements provoqués ou à l'emploi abusif de laxatifs, diurétiques ou lavements.

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Caractéristiques et troubles associés

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Typiquement, les sujets présentant une boulimie ont un poids dans les limites de la normale, bien que certains puissent présenter un faible déficit ou une faible surcharge pondérale. Chez les sujets présentant une obésité modérée ou extrême, le trouble peut survenir mais n'est pas fréquent. Il semblerait qu'avant le début du trouble alimentaire, les sujets atteints de boulimie présentent plus fréquemment que les autres un surpoids. Habituellement, entre les crises, ils restreignent leur consommation calorique totale et sélectionnent de manière préférentielle des aliments à faible teneur énergétique (aliments "de régime"), évitant ceux qu'ils perçoivent comme faisant grossir ou susceptibles de déclencher une crise.

On note une fréquence accrue de symptômes dépressifs (p. ex., faible estime de soi) et de trouble de l'humeur (en particulier dysthymie ou dépression majeure) chez les sujets atteints de boulimie. Chez la plupart sinon tous, le trouble de l'humeur débute en même temps que (ou après) la boulimie, et c'est souvent à cette dernière qu'ils imputent l'altération de leur humeur. Cependant, chez certains sujets, la perturbation de l'humeur précède clairement le développement de la boulimie.

On peut également observer une fréquence accrue de symptômes anxieux (p. ex., la crainte des rencontres sociales) ou de troubles anxieux. Ces troubles dépressifs et anxieux disparaissent fréquemment lorsque la boulimie est efficacement traitée.

La prévalence vie entière de l'abus ou de la dépendance, en particulier l'alcool ou une substance stimulante, est d'au moins 30 % chez les sujets atteints de boulimie. La prise de stimulants débute souvent comme une tentative pour contrôler l'appétit et le poids.

Un pourcentage substantiel de personnes atteintes de boulimie présente des traits de personnalité répondant aux critères d'un ou de plusieurs trouble de la personnalité (le plus souvent personnalité borderline ).

Des données préliminaires suggèrent que les sujets souffrant de boulimie, type avec vomissements ou prise de purgatifs, présentent davantage de symptômes dépressifs et une préoccupation plus importante concernant le poids et la forme corporelle, que ceux souffrant de boulimie, type sans vomissements ni prise de purgatifs.

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Examens complémentaires

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Le recours fréquent aux vomissements provoqués ou à la prise de médicaments purgatifs, quels qu'ils soient, peut entraîner des anomalies hydro-électrolytiques, le plus souvent hypokaliémie, hyponatrémie et hypochlorémie. La déperdition en suc gastrique acide liée aux vomissements peut produire une alcalose métabolique (élévation des bicarbonates sériques), tandis que les diarrhées fréquentes induites par les laxatifs peuvent provoquer une acidose métabolique. Certains patients présentent une élévation modérée de l'amylase sérique, reflétant probablement une augmentation de l'isoenzyme salivaire.

Examen physique et affections médicales générales associées

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A la longue, les vomissements récurrents peuvent entraîner une perte importante et définitive de l'émail dentaire, en particulier sur les surfaces linguales des incisives. Ces dernières peuvent s'ébrécher et prendre une apparence déchiquetée ou comme « mangée aux mites ». On peut aussi observer une fréquence accrue de caries dentaires.

Chez certains sujets, les glandes salivaires, particulièrement les parotides, peuvent augmenter notablement de volume. Ceux qui se font vomir par stimulation manuelle du réflexe nauséeux ont souvent des callosités ou des cicatrices sur la surface dorsale des mains, du fait du frottement répété de celles-ci sur les dents. Les sujets qui prennent régulièrement du sirop d'ipéca pour se faire vomir peuvent développer des myopathies sévères touchant le muscle cardiaque ou les muscles squelettiques.

Les femmes atteintes de boulimie présentent parfois des règles irrégulières ou une aménorrhée ; on ne sait pas très bien si ces troubles sont liés aux fluctuations pondérales, aux carences nutritionnelles ou à la tension émotionnelle.

Les sujets qui abusent de façon chronique de laxatifs peuvent devenir dépendants de ces produits pour stimuler leur motilité intestinale. Les troubles hydro-électrolytiques résultant des vomissements ou de la prise de purgatifs sont parfois suffisamment sévères pour constituer des problèmes médicaux majeurs.

Les déchirures œsophagiennes, la rupture gastrique et les arythmies cardiaques constituent des complications médicales rares mais potentiellement fatales. Des cas de prolapsus rectal ont été rapportés. Comparés aux sujets avec boulimie de type sans vomissements ni prise de purgatifs, ceux présentant une boulimie de type avec vomissements ou prise de purgatifs sont davantage susceptibles de développer des problèmes somatiques, en particulier de troubles hydro-électrolytiques.

Caractéristiques liées à la culture, à l'âge et au sexe

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On a rapporté des taux de prévalence de la boulimie approximativement similaires dans la plupart des pays industrialisés, y compris les États-Unis, le Canada, L'Europe, l'Australie, le Japon, la Nouvelle-Zélande et l'Afrique du Sud. Peu d'études ont cherché à déterminer la prévalence de la maladie dans d'autres cultures. Dans les études réalisées dans des populations de patients consultants aux États-Unis, la grande majorité des sujets sont de race blanche, mais le trouble a également été décrit dans d'autres groupes ethniques.

Dans les populations cliniques et épidémiologiques, au moins 90 % des sujets atteints de Boulimie sont des femmes. Certaines données suggèrent que chez les hommes souffrant de boulimie, la prévalence d'obésité prémorbide est plus élevée que chez les femmes.

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Prévalence

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La prévalence vie entière de la boulimie chez les femmes adolescentes ou adultes jeunes est approximativement de 1 % à 3 % ; le taux de survenue de la maladie chez les hommes représente à peu près un dixième de celui des femmes.

Évolution

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La boulimie débute généralement à la fin de l'adolescence ou au début de l'âge adulte. Les crises de boulimie commencent fréquemment pendant ou après une période de régime alimentaire restrictif. Dans les échantillons cliniques, le comportement alimentaire pathologique persiste pendant plusieurs années dans un pourcentage élevé de cas. L'évolution peut être chronique ou intermittente, avec des périodes de rémission alternant avec la reprise des crises de boulimie. Cependant, dans les études de suivi à long terme, les symptômes semblent s'atténuer chez beaucoup de personnes. L'existence de périodes de rémission d'au moins un an est associée à un pronostic plus favorable à long terme.

Aspects familiaux

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Plusieurs études ont suggéré une fréquence accrue de boulimie, de troubles de l'humeur et de troubles liés à une substance (abus ou dépendance) chez les apparentés de premier degré de sujets atteints de boulimie. Une prédisposition familiale à l'obésité existe peut-être, mais cela n'a pas été clairement démontré.

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Diagnostic différentiel

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• Pour les sujets dont les crises de boulimie surviennent au cours d'une anorexie mentale, il faut porter le diagnostic d'anorexie mentale, type avec crises de boulimie/vomissements ou prise de purgatifs et non pas faire un diagnostic additionnel de boulimie. Pour quelqu'un qui présente des crises de boulimie, se fait vomir ou prend des purgatifs, mais dont la symptomatologie ne remplit plus tous les critères de l'anorexie mentale, type avec crises de boulimie/vomissements ou prise de purgatifs (p. ex., lorsque le poids est revenu à la normale ou que les règles sont régulières), c'est le jugement clinique qui déterminera si le diagnostic actuel le plus approprié est celui d'anorexie mentale, type avec crises de boulimie/vomissements ou prise de purgatifs, en rémission partielle, ou celui de boulimie.
  
  
• Dans certaines affections neurologiques ou d'autres affections médicales générales comme le syndrome de Kleine-Levin, le comportement alimentaire est anormal mais les traits psychologiques caractéristiques de la boulimie, comme une préoccupation excessive concernant la forme et le poids corporels, n'existent pas.
  
  
• L'hyperphagie est fréquente dans la dépression majeure avec caractéristiques atypiques, mais les patients atteints de ce trouble ne recourent pas à des comportements compensatoires inappropriés et n'ont pas de préoccupation excessive à propos de la forme ou du poids de leur corps, comme c'est le cas dans la boulimie. Si les critères des deux troubles sont présents, les deux diagnostics doivent être portés.
  
  
• Les crises de boulimie sont un des critères possibles du comportement impulsif dans la définition de la personnalité borderline. Si l'ensemble des critères des deux troubles sont remplis, il faut porter les deux diagnostics.

Correspondance avec les Critères diagnostiques pour la recherche de la CIM-10

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Les critères diagnostiques pour la recherche de la CIM-10 et les critères du DSM-IV sont presque les mêmes, si ce n'est la relation entre l'anorexie mentale et la boulimie. A la différence du DSM-IV, qui exclut un diagnostic de boulimie si le comportement survient exclusivement au cours d'une anorexie mentale, la CIM-10 exclut un diagnostic d'anorexie mentale si des crises de boulimie surviennent régulièrement.

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