Vers une psychiatrie sans contention - André Laubscher, directeur des soins infirmiers à Genève

Vers une psychiatrie sans contention

Introduction

Je commencerai peut-être par la psychiatrie sous nos latitudes et peut-être que j'amènerai une petite conclusion qui est en relation avec le Rwanda. Mes propos vont être essentiellement des propos de professionnel dans le domaine de la psychiatrie - santé mentale.

Ce que je vais tenter de faire dans ce bref exposé, c'est le point de situation sur les conséquences possibles de l'attachement des patients psychiatriques. D'autre part, je vais essayer de montrer quelques pistes possibles pour faire autrement que de procéder par attachement des patients psychiatriques.

Définition

J'aimerais d'abord soulever un petit problème de définition.
Il me paraît nécessaire de préciser ce que l'on entend par contention car j'ai pu, au cours de ma carrière professionnelle, m'entretenir avec de nombreuses personnes qui travaillent dans le domaine de la psychiatrie, que ce soit ici en Suisse ou à travers l'Europe, et j'ai pu constater que les personnes professionnelles et également non-professionnelles donnaient des définitions tout à fait différentes à ce terme de contention.
Pour certains, la contention englobe au sens large toutes les formes de limitation des mouvements d'une personne. C'est donc dans le sens de contenir. Cela va donc de la contention corporelle par des sangles jusqu'à la chambre fermée, sans qu'il y ait toutefois dans cette chambre fermée utilisation de l'attachement.
Pour d'autres personnes, et en particulier dans les milieux soignants, je dirai peut-être les milieux soignants anglo-saxons chez qui nous prenons pas mal de références professionnelles, le terme contention correspond à la définition précise suivante: « Il s'agit de moyens mécaniques pour limiter les mouvements. Ils sont de plusieurs types: draps, camisoles, ceintures à bracelets pour les membres, plus communément ce sont de larges ceintures de cuir que l'on fixe sur un lit auquel on attache le patient à chaque membre et à la taille. Il existe des contentions mobiles qui permettent au patient de circuler et de se nourrir, par exemple des systèmes d'entraves pour les jambes ou pour les membres supérieurs.»

Si l'on se réfère à la contention en tant que synonyme de l'attachement, je pense que nous pouvons aller vers une psychiatrie sans attachement des patients et même supprimer totalement cet attachement. J'essaierai dans la deuxième partie de mon exposé de vous expliquer pourquoi je pense la chose possible. Si l'on se réfère au terme contention en y englobant la chambre fermée, je pense que pendant encore quelques années nous devrons faire avec une psychiatrie qui utilise la chambre fermée. Voilà pour ce premier problème de définition.

Isolement ou chambre fermée

Je me rends compte aussi que, souvent, dans les milieux professionnels ou dans les milieux qui gravitent autour de la psychiatrie, il y a les mêmes confusions entre le terme isolement et le terme chambre fermée.

L'isolement évoque naturellement une coupure relationnelle, ce n'est pas ce que l'on souhaite, raison pour laquelle je suis attaché au fait que l'on parle de chambre fermée avec programme thérapeutique et non pas de chambre d'isolement.

Pour la suite de mon exposé, je vais me référer à l'attachement et je vais traiter uniquement de cet aspect-là.

En trois quarts d'heure c'est difficile d'évoquer tous les aspects: chambre fermée, attachement, etc. Et je n'évoquerai l'attachement des patients que dans le domaine de la psychiatrie parce que, par exemple, l'attachement utilisé pour éviter la chute d'une personne âgée relève d'une autre logique. Pour prendre un autre exemple, le fait d'attacher un patient à la sortie d'une salle d'opération lorsqu'il se trouve encore dans un état où l'anesthésie fait ses effets est une autre affaire. Ne pas attacher cette personne et le fait que cette personne tombe, relèverait plutôt là de l'erreur professionnelle. Ceci étant dit, passons à l'attachement dans le domaine de la psychiatrie.

L'attachement est une forme de violence

Aujourd'hui je dirai que cet attachement est vécu le plus souvent comme une forme de violence. Certes c'est une forme de violence qui est moins démonstrative qu'un coup de poing ou une gifle, mais extrêmement blessante pour l'induité de la personne et je dirai qu'elle va beaucoup plus durer dans le temps.

L'atteinte à la dignité justifie à elle seule qu'on mette tout en oeuvre pour abolir l'utilisation de l'attachement.

Pourquoi?

Et bien parce qu'une partie importante des personnes qui perdent le contrôle d'elles-mêmes et présentent des symptômes psychiatriques vivent cette situation comme blessante pour leur dignité et se remettent fortement en question.

Elles se posent par exemple les questions suivantes: «Comment en suis-je arrivé là?» «Pourquoi ne suis-je pas capable de contrôler mon agressivité?» «Comment me juge-t-on à travers cette agressivité?» «Serai-je encore accepté dans mon entourage lorsque je sortirai de la situation de violence et d'agressivité?» «Est-ce qu'on me reconnaîtra en tant que valeur humaine après ces situations de violence?»

Pour ces personnes, l'hôpital psychiatrique devient le lieu où elles espèrent trouver une aide et reconstruire une identité et une dignité. Cette aide est souhaitée même si lors de l'hospitalisation non volontaire, par exemple, les événements ne se passent pas très bien et qu'il y a opposition à l'hospitalisation. Souvent les propos tenus après la période de crise nous confirment que la demande d'aide existe et qu'il y a des attentes de la part des patients envers l'hôpital, envers les soignants, même s'il y a eu opposition à l'hospitalisation.

Dans ce contexte, l'attachement représenterait une nouvelle atteinte à la dignité et irait à l'encontre d'une intention thérapeutique. C'est une raison supplémentaire pour ne pas l'utiliser et chercher d'autres réponses au problème. Car ces problèmes existent.

Les situations qui nécessitent notamment un contrôle strict des comportements sont bien réelles dans les soins psychiatriques. Par exemple, la situation sévère, la violence contre les autres, la violence contre soi ou encore comme mesures prophylactiques d'intervention, lorsque l'on observe les signes précurseurs d'une crise.

Les comportements dangereux et destructeurs existent et il faut les contrôler et naturellement nous ne pouvons pas les ignorer, que l'on soit patient ou que l'on soit soignant.
Les autres patients doivent aussi être protégés lorsqu'une personne présente des signes de violence. Les soignants aussi ne doivent pas être exposés inutilement à cette violence. Ça fait sans doute partie des «risques du métier», mais ceci dans une certaine mesure.

Effets secondaires de l'attachement

Maintenant j'aimerai dire quelques mots sur les impacts de l'utilisation de la contention.

Je dirai d'abord que l'attachement est une mesure majeure, mais contrairement à ce qui se passe pour les médicaments psychotropes, nous sommes moins sensibilisés aux effets secondaires qui en découlent. Cette mesure touche non seulement le patient, mais aussi le personnel, d'autres patients et toute la dynamique de l'unité de soins. Donc finalement les effets secondaires de l'attachement sont, toute proportion gardée, aussi importantes ou aussi présentes que les effets secondaires des médicaments, effets que nous connaissons beaucoup mieux.

Alors quelques mots sur l'impact sur le patient. Les patients gardent pour la majorité un souvenir négatif de leur expérience. Différents auteurs décrivent des complications inhérentes à l'utilisation de l'attachement. J'en citerai quelques-unes :


• l'augmentation des actions violentes lors de la mise en attachement ou lorsque l'on va attacher le patient, surtout à ce moment-là, des assauts sur le personnel ;
  
• durant la procédure qui consiste à attacher une personne, les risques de blessure pour le patient ou le personnel sont élevés. En effet le patient est souvent très agité et réfractaire à tous les moyens pour le maîtriser et on peut le comprendre qu'il va réagir dans ces moments-là ;
  
• on peut constater une dépravation sensorielle et une distorsion des perceptions avec une aggravation de la dépersonnalisation qui est parfois observée. Ce risque est d'autant plus élevé du fait que la contention s'accompagne fréquemment d'une procédure d'isolement et non pas d'une procédure de mise en chambre avec accompagnement thérapeutique.


Avoir été attaché a également pour effet une atteinte à l'image de soi. Cela va développer une certaine culpabilité, une honte, une peur, une réaction de méfiance ou d'hostilité envers le personnel. Tout ceci aura un impact négatif sur la relation thérapeutique. La confiance, élément fondamental de cette relation, sera plus difficile à établir. Je soulèverai aussi que le patient pourrait devenir plus irritable après chaque mesure d'attachement, avoir le sentiment, parfois erroné, d'une absence d'empathie de la part du personnel.

Il existe aussi un risque de blessure physique, de déshydratation, d'hyperthermie, et plus rarement de troubles cardio-respiratoires lorsque la personne s'agite pour tenter de se libérer de ses liens. Enfin des véritables crises d'angoisse et de panique ont pu être observées chez des personnes entravées.

Donc à partir de ce constat-là chez le patient, nous pouvons et nous devons, du point de vue soignant, nous poser toujours la question: est-ce que finalement les avantages ou les désavantages de l'attachement d'un patient l'emportent ?

Problèmes avec le personnel

Je relèverai maintenant quelques effets sur le personnel. L'utilisation de la contention se situe loin des valeurs de référence d'une majorité de soignants.

Les hôpitaux qui utilisent fréquemment l'attachement des patients rencontrent avec leur personnel des problèmes.

J'en citerai quelques-uns. Par exemple de nombreuses difficultés à engager du personnel motivé. Naturellement les hôpitaux, les systèmes de soins ont leur réputation et dans des situations où finalement il y a plutôt une pénurie relative de personnel soignant, c'est clair que les meilleurs éléments, les personnes qui ont des valeurs professionnelles qui vont vers le fait que non on ne va pas attacher des patients, ne vont pas aller travailler dans ces lieux de soins.

Il y a également naturellement de nombreux risques de burn-out et d'absentéisme. Je crois que ce n'est pas dans la nature des soignants - ou en tout cas à travers leur formation - une valeur professionnelle que d'attacher des gens. Donc se trouver dans ces situations-là amène plutôt à être brûlé professionnellement trop rapidement.

On peut aussi constater que le seuil de tolérance diminue envers les comportements agressifs. C'est-à-dire que dans des services de soins qui utilisent l'attachement, lorsqu'un patient devient agressif, puisque l'on sait qu'on dispose de ce moyen, et bien on va l'utiliser. Donc un recours rapide à l'attachement avec peu de recherche pour des solutions alternatives. Et d'autre part, le personnel se focalise davantage sur l'observation des comportements déviants que sur la reconnaissance de la souffrance et des ressources du patient.

Ceci a été démontré en tout cas dans deux études professionnelles auxquelles je me suis référé pour préparer cet exposé. Ainsi la contention et plus particulièrement l'attachement des patients peuvent devenir des moyens de punir, de traiter l'anxiété d'une équipe de soin et surtout une non-communication avec le patient perçu comme dangereux.

L'impact sur les autres patients

Pour ceux-ci l'utilisation de la contention sur un patient qui menace d'autres est souvent vécu, dans un premier temps, comme rassurante et comme un soulagement.

L'équipe peut être perçue comme compétente pour maîtriser les comportements problématiques. Et ceci est tout à fait normal. Parce que si l'on se trouve, en qualité de patient dans une unité de soins et que l'on se fait agresser par un autre patient, on attend aussi de la part de l'équipe d'être protégé. Et cette protection, qui consiste à attacher un patient, peut effectivement être perçue comme positive dans un premier temps.

Cependant l'utilisation de l'attachement risque de perturber également d'autres patients. Par exemple, des réactions d'anxiété au fait que l'on puisse attacher quelqu'un comme intervention thérapeutique. Ça ne rentre pas dans le système de valeurs humain. Crainte subséquente de subir le même traitement. Chez certains patients, on observe un sentiment de peur et d'évitement, puis la recherche directe ou indirecte de sécurité auprès du personnel. Ceci se traduit en particulier soit par une agglutination des patients devant le bureau du personnel infirmier ou par des actions violentes d'un patient préalablement calme.

Là encore, dans des études qui ont été faites sur la dynamique des équipes soignantes ou des unités de soins psychiatriques, on se rend compte que finalement avoir recours à l'attachement va dans certaines situations plutôt provoquer du travail supplémentaire que d'éviter certains problèmes.
Pour d'autres la peur ou l'anxiété se traduira aussi par des fugues ou des refus de traitement. Naturellement on essaiera de quitter le lieu de soins dans lequel l'attachement est utilisé comme moyen de traitement. Ces patients peuvent en outre se manifester en faisant des récriminations contre le personnel, par exemple: «payé à ne rien faire» ou par une diminution de la confiance dans le traitement et dans l'environnement - un lieu où on a recours à l'attachement est-il vraiment un lieu de soin? - ou encore par une apathie ou une régression. On ne va pas prendre d'initiatives sous la peur sans doute symbolique, fantasmatique, d'être puni.

Comment éviter de recourir à l'attachement ?

Voilà en ce qui concerne ce constat, naturellement il pourrait être plus complet, plus exhaustif. Et maintenant je vais passer sur quelques voies possibles pour se diriger vers une psychiatrie qui n'a plus ou qui ne va pas recourir à l'attachement.

Nous avons constaté que l'attachement crée plus de problèmes qu'il va finalement en résoudre.
Cependant, la violence et l'agitation étant des réalités cliniques, ni les soignants ni les patients ne peuvent les ignorer et des solutions moins traumatisantes que l'attachement doivent être si possible utilisées.

La première voie qui me semble intéressante à explorer, c'est de considérer les situations extrêmes d'agressivité et de violence comme des situations qui nécessitent des soins intensifs psychiatriques. Qu'est-ce que ceci nécessite? Tout d'abord un personnel suffisant et bien formé. Donc si l'on considère les situations d'agressivité et de violence comme étant des situations de soins intensifs, on doit avoir une dotation en personnel qui corresponde à ces situations et je pense personnellement qu'un soignant ne peut guère s'occuper de plus de trois ou quatre patients qui se trouvent dans ces situations de violence ou d'agitation.

Des locaux adaptés aux soins intensifs

Cela nécessite également des locaux adaptés.

Qu'est-ce qu'on entend par locaux adaptés ? Il existe aujourd'hui des réponses architecturales pour traiter ces problèmes de violence ou d'agitation.

J'ai eu moi-même l'occasion de me trouver à l'hôpital de Rampton, en Angleterre, dans lequel on avait monté tout un système de programme thérapeutique en chambre fermée. Cette chambre, qui coûtait environ l'équivalent de 25 000 francs suisses dans son équipement, permettait, en fonction de l'état du patient, d'ouvrir une pièce annexe dans laquelle il pouvait prendre une douche, se laver, d'ouvrir une armoire dans laquelle il pouvait lui-même prendre ses vêtements, d'ouvrir une autre armoire dans laquelle il pouvait disposer d'une télévision, d'autres objets personnels et, en fonction de l'état du patient, ces différents lieux pouvaient être ouverts ou fermés et, lorsque le patient se trouvait véritablement dans une situation critique, la chambre était très facilement fermée, ces objets pouvaient être enfermés dans les différentes armoires et l'on se retrouvait là dans une pièce qui n'avait pas d'angles vifs, une pièce qui était tout à fait adaptée à ces soins en chambre fermée.

Cela demande également des protocoles de soins adaptés. La chambre d'isolement doit devenir une chambre certes fermée mais dans laquelle on dispense les soins nécessités par l'état de la personne.

Il s'agit de passer de la chambre d'isolement à une chambre dite de soins intensifs. Des protocoles de soins doivent être définis dans le cadre de ces chambres fermées. Les indications de la chambre fermée et les conditions d'application doivent être extrêmement claires. Les circuits de décision également, tant en ce qui concerne le début que la fin de la mesure qui décide de la mesure. La fréquence du passage du personnel soignant doit être également définie d'une façon précise et, lorsque ce personnel soignant se rend auprès du patient, il doit savoir pourquoi, dans quel but, pour quels soins, pour quelles observations... Le personnel naturellement doit être un peu plus nombreux dans ces lieux-là, mais je suis également convaincu que nous pouvons, si nous prenons en charge correctement les patients en situation critique dans les deux ou trois premiers jours, diminuer la durée de séjour et les réhospitalisations. Les épisodes aigus doivent donc être traités intensivement.

La dotation en personnel

Là il s'agit d'une hypothèse mais je pense que ce que nous pouvons éventuellement un peu plus dépenser en terme de dotation de personnel supplémentaire dans ces lieux-là, nous pouvons sans doute les gagner en terme de durée d'hospitalisation. Donc je pense que là il y a toute une étude médico-économique à lancer dans ce domaine-là.

Je pense aussi que cela ne veut pas dire plus de personnel dans un hôpital psychiatrique mais ça veut dire peut-être aussi que le personnel est utilisé autrement. Par exemple, dans certains hôpitaux, que les patients soient en court séjour, moyen ou long séjour, la dotation en personnel est strictement la même. C'est-à-dire on y trouve du personnel infirmier, des médecins, des ergothérapeutes, des sociothérapeutes, des animateurs.
Pour prendre l'exemple des ergothérapeutes, des animateurs - j'espère ne blesser personne - je pense que ça se justifie dans des situations de moyens à longs séjours, je pense par contre qu'on peut s'en passer dans une certaine mesure sur de très courts séjours, la médiane dans les hôpitaux psychiatriques qu'on connaît étant de dix à douze jours. Donc pendant ces dix à douze jours, peut-être qu'on peut se passer d'une rééducation au travail. Par contre ça permet de doter en personnel soignant d'une façon plus conséquente. Il y a là des réflexions qui sont à faire quant à la structure du personnel, quant à la façon d'utiliser les ressources qui sont à disposition.

La formation du personnel

Une deuxième voie qui me semble importante à soulever, c'est la voie de la formation du personnel à la gestion de la violence. Cette formation doit inclure plusieurs aspects qui me semblent nécessaires et indispensables. Pour commencer, une formation à l'évaluation constante et rapide des risques de violence, des comportements et des messages.

Par exemple, dans la formation du personnel, on parle de violence; mais de la violence dans les hôpitaux psychiatriques où les problèmes de violence ne sont pas tout à fait les mêmes si l'on parle de situations avec des patients agités, des patients perturbateurs, des patients destructeurs, des patients dangereux ou un patient qui présente un état dit létal.

Je pense que les réponses professionnelles doivent être différenciées, nous devons trouver quelque chose qui est plus adapté à chaque type de situation. Aujourd'hui, par exemple dans le domaine des soins, nous sommes capables à un certain moment de reconnaître les comportements des uns et des autres et de savoir quand il faut agir ou quand il n'est pas nécessaire d'agir directement sur le patient.


• Par exemple on sait qu'un patient agité va se promener de long en large mais en quoi cet état-là nécessite le fait de se retrouver avec une situation d'attachement ou de chambre fermée ?
  
• Il peut y avoir un patient perturbateur qui va crier, hurler, faire du tapage, mais en fonction de la pathologie on peut s'attendre, dans un hôpital psychiatrique, d'avoir ce type de comportement. Est-ce que cela nécessite l'utilisation de la chambre fermée ou de l'attachement ?
  
• Il peut y avoir des patients destructeurs qui lancent des objets, qui brisent l'ameublement. Peut-être que là nous devons effectivement trouver des réponses plus appropriées telle que l'utilisation de la chambre fermée.
  
• Il y a des patients dangereux qui frappent, qui blessent, qui peuvent mutiler. Dans ces cas-là nous devons prendre un autre type de mesure...
  
• Et il y a des situations où le patient présente un état létal, c'est-à-dire il va menacer avec une arme à feu et, dans ces situations-là, nous savons que nous ne devons pas agir sur le patient, par exemple.


Mais nous savons aussi que, à travers ces différents états, nous devons reconnaître des messages, différents messages possibles, parce que naturellement la violence, l'agitation, l'état létal, l'agressivité, ce n'est pas un comportement gratuit de la part du patient, ça veut dire un certain nombre de choses.

Exemple: pour une personne qui est agitée, ça veut dire peut-être j'ai mal, je suis inquiet, je suis anxieux. Si la réponse est l'attachement ou la chambre fermée même, je pense qu'il y a là un problème d'adaptation de la réponse. Le patient perturbateur peut-être que son message est: «Aidez-moi, écoutez-moi, j'ai besoin d'attention...» Donc peut-être que là, l'entretien individuel sur le moment-même, avec une disponibilité immédiate, évitera le recours à la chambre fermée ou à l'attachement.

Le patient destructeur veut peut-être nous passer le message de: «Je perds mon contrôle, aidez-moi à le garder...» Dans ce cas-là, je pense que l'utilisation de la chambre fermée avec un programme thérapeutique se justifie. Le patient dangereux c'est: «J'ai perdu mon contrôle, contrôlez-moi !» Donc là la question de la chambre fermée ne se pose pas, elle devient de fait nécessaire. Le patient létal c'est: «Ne me laissez pas faire... Pouvez-vous me contrôler...»

A travers cet exemple-là, ce que je veux dire c'est qu'aujourd'hui dans le domaine de la gestion de la violence, de l'agressivité, les personnes qui ont réfléchi autour des soins, ont fait suffisamment de progrès dans ces réflexions pour trouver aujourd'hui, dans le domaine de la psychiatrie, d'autres réponses que des réponses d'attachement.

Je vous ai parlé de la formation à l'évaluation constante. Il faut aussi une formation à la reconnaissance des signes précurseurs d'un passage à l'acte violent, aux modes de communication les plus efficaces dans les situations de violence réelles ou potentielles, sur les techniques de désamorçage, aux techniques d'écoute active et à la reconnaissances des facteurs qui déclenchent l'agressivité.

La formation doit aussi être dispensée dans les techniques d'intervention physique permettant soit de se défendre en situation d'agression soit d'immobiliser une personne pour lui administrer un traitement pharmacologique autorisé par la législation ou le conduire dans une chambre fermée avec programme thérapeutique.

Le prix à payer

Ces formations aujourd'hui existent.

Et il y a des formations qui permettent au soignant de savoir comment on va se libérer d'une situation d'étreinte de la part d'un patient agressif. Ou qui permettent au personnel soignant de saisir une personne, sans la blesser, pour l'amener par exemple dans une situation de chambre fermée. A Genève, nous en utilisons une qui s'appelle: «L'approche préventive en intervention contrôlée» et nous avons formé environ 300 à 350 soignants à ce jour à ces techniques-là.
Ça coûte de l'argent, je pense que nous avons investi environ un demi-million de francs dans cette formation, mais c'est sans doute aussi le prix à payer pour aller vers une psychiatrie où l'on n'utilise plus l'attachement.

Le soignant de référence

Autre voie nécessaire, c'est la définition d'objectifs explicités, négociés si possible avec le patient, et la désignation d'un soignant de référence, responsable du projet thérapeutique et de la coordination des différents intervenants.

Un facteur qui a pu être observé comme étant un facteur de déclenchement de l'agressivité, de la violence des patients à l'intérieur des systèmes psychiatriques, c'est lorsqu'il n'y a pas de coordination des actions des soignants. Chacun vient à son tour soit voir la personne, soit agir sur le processus thérapeutique et, à un certain moment, on a plutôt des effets qui sont contre-thérapeutiques, contre-alliance, et avec un patient qui présente des problèmes d'agressivité et de violence, on connaît aujourd'hui l'importance de cette notion du soignant de référence.

Également, je reviens sur le fait signalé tout à l'heure, la dotation du personnel doit être adaptée à cette situation de soins psychiatriques, ça me semble également être un point qui est important.

Groupes de gestion des médicaments

D'autre part, nous avons aujourd'hui aussi, dans le domaine de la psychiatrie, des médications dites de nouvelle génération, il y a également des progrès qui ont été faits dans le domaine des dosages sanguins de ces médicaments, dans le domaine du monitoring de ces médicaments et, maintenant également, différents hôpitaux psychiatriques ont lancé, avec les patients, des groupes dits de gestion des médicaments où on essaie d'expliquer aux patients toute l'importance de continuer à prendre ces traitements médicamenteux aussi longtemps que ceci est nécessaire.

Ce que nous avons constaté, c'est que, en situation de crise et d'agressivité, lorsque nous avons affaire à des patients qui sont passés par ces groupes de gestion de médicaments, on rencontre moins de problèmes d'alliance thérapeutique pour garder ces médicaments sur le long terme et ceci évite des problèmes de crise.

Territoire, communication, estime de soi, sécurité, rythme

Il y avait deux problèmes particuliers que j'avais encore à soulever, je vais les citer, je ne les traiterai pas. C'est le recours à l'isolement plutôt qu'à la chambre fermée et l'utilisation de l'isolement et de la contention dans une logique de punition face à un comportement violent.

Voici quelques éléments qui me semblent importants dans ce contexte-là.

Aujourd'hui encore, dans le domaine de la gestion de la violence et de l'agressivité nous savons, dans le domaine des soins, que nous devons respecter un certain nombre de règles. Par exemple, on doit, pour éviter les problèmes d'agressivité et de violence, reconnaître à chaque patient un territoire.

Et là, c'est toute la notion des lieux qui sont adaptés, c'est toute la notion de la promiscuité dans les soins psychiatriques. Vous savez qu'il y a de nombreuses études qui ont été faites par des écoles d'architecture, parfois par des soignants qui ont travaillé avec des architectes. La notion aussi du territoire de soins, la place nécessaire pour soigner les patients qui sont en situation de crise.
Il y a la notion de la communication qui implique la possibilité d'échanges significatifs. On sait que lorsqu'on n'a pas ces échanges significatifs du point de vue relationnel pendant les quarante-huit premières heures d'une hospitalisation, pour un patient en situation de crise, nous avons plus de «chance» par la suite d'avoir des problèmes d'agressivité et de violence dans la suite de l'hospitalisation.

Et parfois il y a justement des points d'interrogation importants qui se posent dans le domaine des soins. Un patient établi dans un hôpital, tout se passe bien pendant les premières quarante-huit ou soixante-deux heures et au bout de ce temps-là, le patient devient agressif et on se pose la question "pourquoi ?" Une des réponses est: «Est-ce que pendant ces premières journées d'hospitalisation nous avons eu réellement une communication sur les attentes du patient. Est-ce que nous avons répondu à ses attentes minimum.» Si nous n'y avons pas répondu et bien, naturellement, la personne peut manifester sa désapprobation par la violence, par l'agressivité qui devient un mode de communication adapté à la situation.
Il y a la notion aussi de l'estime de soi qui se réfère au besoin de se sentir respecté dans sa réalité. Là je ne vais pas revenir sur le lien qu'on peut faire entre l'estime de soi nécessaire pour guérir, pour aller mieux et le fait d'être attaché. Vous voyez bien que ces deux pratiques sont à l'opposé.

La notion de sécurité, qui signifie se sentir protégé contre les dangers potentiels, également protégé contre sa propre violence, d'où le fait que, lorsque c'est nécessaire - et j'ai essayé de vous le démontrer en disant que toutes les situations ne sont pas les mêmes - et bien nous devons avoir recours à la chambre fermée avec un programme thérapeutique.
La notion du rythme qui marque le besoin de ne pas être bousculé dans le temps. Aujourd'hui il y a sans doute, sous la pression économique, un certain nombre de problèmes qui se posent quant aux durées d'hospitalisation.

Vous connaissez peut-être la notion des DRG en psychiatrie, des sommes qu'on attribue pour soigner une personne. Alors on sait que dans le domaine de la psychiatrie, dans certaines situations, le patient a besoin de temps et les soignants ont besoin de temps, pas plus qu'il n'en faut, pour ne pas entrer dans des hospitalisations chroniques, mais pas moins de temps qu'il n'en faut pour qu'un réel processus thérapeutique et une relation puissent se mettre en place. Raison pour laquelle, dans deux situations en tout cas, nous avons eu affaire à des personnes qui ont présenté des situations de violence non pas à l'entrée, mais dans les quarante-huit heures qui précédaient la programmation de la sortie de l'hôpital. Donc on doit également s'interroger sur ces éléments-là.

On peut relever encore la notion d'identité, c'est-à-dire le besoin d'être reconnu comme une personne unique - donc à nouveau identité et attachement ne vont pas tout à fait dans la même direction - la notion du confort qui implique la libération des souffrances physiques et psychiques. Il peut y avoir aussi, dans certaines situations, de l'agressivité, de la violence parce que nous n'avons peut-être pas pu entendre assez rapidement cette souffrance. Et dans ce cas-là, si la personne n'a pas pu se faire entendre à travers des mots, elle peut éventuellement avoir recours à cette violence.

Et la notion de compréhension qui se réfère à l'importance de ressentir des effets d'empathie, c'est-à-dire d'être compris, d'être avec des soignants, de faire finalement alliance thérapeutique. Là encore une fois, le recours à l'attachement pose un certain nombre de problèmes.

Donc on voit dans la balance que finalement le recours à l'attachement en tant que mesure va poser plus de problèmes que ça va en résoudre. Ça va peut-être résoudre des problèmes dans l'immédiat, mais on va avoir des problèmes naturellement par la suite.

L'utilisation de la contention dans une logique punitive

Je soulèverai encore un dernier problème qui est celui de l'utilisation de l'attachement, de l'isolement, des mesures de contention dans une logique de punition.

C'est un problème que l'on ne rencontre plus tellement dans les systèmes psychiatriques en Suisse, mais de par mon activité professionnelle il m'est arrivé d'aller dans plusieurs pays pour travailler dans des démarches d'évaluation du système psychiatrique et j'ai été particulièrement sensibilisé à cette dimension de l'utilisation de la contention (chambre fermée, isolement, attachement des patients essentiellement) dans des mesures punitives, raison pour laquelle je l'évoque, parce que il me semble que si l'on n'est pas attentif dans le domaine des soins on peut rapidement revenir sur ce type de pratique.

La pratique de la punition est basée sur un rapport de force et de pouvoir, elle est la réponse du personnel lorsque ceux-ci sentent qu'ils sont en perte de leur pouvoir face au contrôle de l'usager. Ça revient à ce qu'a dit tout à l'heure M. Beetschen sur la célèbre triangulation des pouvoirs. Elle n'a pas de lien direct et logique avec l'action de l'usager : la punition n'est pas une réponse thérapeutique, c'est la réponse à un comportement qui est déviant et s'il y a bien un lieu où on peut avoir des comportements déviants, c'est bien dans un hôpital psychiatrique. Ça me semble poser là un certain nombre de problèmes.
Elle véhicule des jugements de valeur différents d'un employé à l'autre et inégaux dans le temps.

Lorsqu'on est dans un système de punition, vous savez que chacun interprète la faute et la punition censée lui convenir d'une façon individuelle. On ne se trouve plus là dans une logique de soins mais dans une logique de ressenti d'individus par rapport à d'autres individus. Cela pose toute une série de problèmes.

Cette logique véhicule des messages de non-respect et de mépris envers l'usager. Elle est non thérapeutique dans son effet, elle laisse sous-entendre que la violence est acceptable dans certaines situations. Parce que punir à un certain moment plutôt qu'essayer d'apporter des soins, c'est-à-dire comprendre cette violence et lui trouver une autre réponse, ça veut dire que finalement il y a des gens qui punissent, il y a des gens qui sont violents et on peut continuer dans ce système de violence et de punition comme réponse à la violence.

Au Rwanda, on n'attache pas

Je me trouve actuellement, avec des collègues, à reconstruire la psychiatrie du Rwanda. C'est une demande faite par la Confédération dans un programme de collaboration entre la Suisse et le Rwanda.

Le Département psychiatrique des hôpitaux universitaires de Genève s'occupe de remonter cette psychiatrie rwandaise.

Dans ce pays, il y a un hôpital psychiatrique, un seul pour 6 millions d'habitants, 120 lits et ils disposent de 30 soignants. (remarque ironique : du point de vue de la planification sanitaire, comme vous le voyez, ils sont bien meilleurs que nous !) .

C'est une culture de violence et elle se retrouve dans l'hôpital psychiatrique. Je m'y suis rendu trois fois pour effectuer ce travail et la violence est présente dans l'hôpital psychiatrique mais par contre les pratiques d'attachement des patients sont absentes.

Alors, comment font-ils pour gérer cette violence? Ça peut être une violence importante. Par exemple, la toute première fois que je m'y suis rendu, un patient s'évertuait à en poursuivre un autre avec une machette et vous imaginez ce que ça donne dans ce contexte.

Ils n'ont pas de lien, ça coûterait trop cher. Ils ne vont pas commencer à détruire des draps pour en faire des lanières pour attacher les patients. Ces draps sont trop rares et il n'y en a pas pour tout le monde. Leur façon de gérer la violence est la suivante. Lorsqu'un patient est violent, il se trouve par exemple à s'agiter dans un coin du préau et un ou deux soignants sont dans l'autre coin du préau, c'est-à-dire à cinquante mètres. Ils discutent pendant une demi-heure. Et au bout d'une demi-heure en général le problème est réglé.

Si le patient est extrêmement violent, il y a deux cachots qui sont utilisés pour mettre les patients à l'intérieur. Leur particularité c'est que la porte est pleine de trous. Ce qui se passe c'est que les autres patients vont vers ce cachot et commencent à discuter avec le patient enfermé, lui passent des cigarettes, discutent. J'ai même vu une situation où ils jouaient aux cartes par-dessous la porte du cachot. En général, au bout de quelques heures, le problème est réglé. Qu'est-ce que j'en tire comme conclusion, c'est qu'ils n'ont pas besoin de liens.

Lorsqu'une personne est agitée ou qu'elle se trouve en situation de violence ils utilisent, peut-être sans qu'on leur ait appris à travers un modèle thérapeutique complexe, l'importance de la relation. Je pense que ce que les Rwandais ont réussi à faire avec 120 patients et 30 soignants, nous devons aussi réussir à le faire en Suisse.
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