Trouble du sommeil lié au rythme circadien

Auparavant "Trouble du rythme veille-sommeil"

Texte intégral.

Caractéristiques diagnostiques

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Critère A

La caractéristique essentielle du trouble du sommeil lié au rythme circadien est un mode persistant ou récurrent de fractionnement du sommeil résultant d'une absence d'une altération du fonctionnement de l'horloge biologique ou de synchronisme entre le système circadien endogene responsable de l'alternance veille-sommeil propre à un individu et les contraintes externes concernant l'horaire ou la durée du sommeil.

Critère B

Contrairement aux autres troubles primaires du sommeil, les troubles du sommeil liés au rythme circadien ne sont pas liés intrinsèquement aux mécanismes responsables de la genèse du sommeil et de l'état de veille. Suite à cette absence de synchronisme circadien, les individus présentant ce trouble peuvent se plaindre d'insomnie à certains moments de la journée et de somnolence excessive à d'autres, qui sont à l'origine d'une souffrance marquée ou d'une altération du fonctionnement social, professionnel ou dans d'autres domaines importants.

Critère C

Les problèmes de sommeil ne sont pas mieux expliqués par un autre trouble du sommeil ou par un autre trouble mental,

Critère D

et ne sont pas liés aux effets physiologiques directs d'une substance ou d'une affection médicale générale.

Le diagnostic de trouble du sommeil lié au rythme circadien doit être réservé aux individus présentant une altération significative du fonctionnement social ou professionnel, ou une souffrance marquée en rapport avec la perturbation du sommeil. Les individus montrent de grandes variations dans leurs capacités d'adaptation aux changements circadiens. De nombreux, voire la plupart des individus présentant des symptômes de perturbation du sommeil liés au rythme circadien ne consultent pas et la symptomatologie n'est pas suffisamment sévère pour requérir un diagnostic. Les individus consultant pour examen sont le plus souvent perturbés par la sévérité ou la persistance de leurs symptômes. Par exemple, il est relativement courant qu'un individu ayant un travail posté consulte à la suite d'un endormissement au travail ou en conduisant un véhicule.

Le diagnostic de trouble du sommeil lié au rythme circadien repose essentiellement sur l'histoire clinique et, en particulier, l'organisation temporelle du temps de travail, du sommeil, des siestes, et du temps libre pendant la journée. L'anamnèse doit aussi évaluer les moyens utilisés pour faire face aux symptômes, comme les tentatives pour avancer l'horaire veille-sommeil dans le type avec retard de phase. L'utilisation prospective d'agendas de sommeil ou de représentations graphiques des rythmes veille-sommeil est souvent d'une aide appréciable pour poser le diagnostic.

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Sous types

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Type avec retard de phase

Ce type de trouble du sommeil lié au rythme circadien résulte de rythmes circadiens décalés, dont le cycle veille/sommeil, par rapport aux exigences d'une vie en société. La mesure des rythmes circadiens endogènes (p. ex. température corporelle centrale, concentration de mélatonine plasmatique) dans les conditions habituelles (c.-à-d. décalées) de l'horaire veille/sommeil de ces individus reflète ce décalage.

Les individus présentant ce sous-type (« couche-tard ») sont supposés avoir une diminution anormale de la capacité à pouvoir avancer leur horaire veille-sommeil (p. ex., à déplacer l'horaire de leur période de sommeil et de leur période de veille vers des heures plus précoces). En conséquence, ces individus « s'enferment » dans leurs habitudes d'heures de sommeil tardives et ne parviennent pas à avancer leur sommeil vers des heures plus précoces ou des difficultés à aligner leur sommeil avec d'autres rythmes circadiens. Le rythme circadien du sommeil est stable : lorsqu'ils sont laissés à leur propre horaire (p. ex., les week-end ou en vacances), ils s'endorment et se réveillent suivant un horaire cohérent mais décalé. Les individus atteints se plaignent de difficultés d'endormissement à des heures conventionnelles, mais après avoir été initié, le sommeil ne présente pas d'anomalies. Il existe également des difficultés à se réveiller à des heures conventionnelles (p. ex., de nombreux réveil-matin sont souvent incapables de tirer l'individu de son sommeil). Beaucoup d'individus présentant ce trouble subiront une privation chronique de sommeil en raison des obligations sociales et occupationnelles du matin qui les contraignent à raccourcir leur sommeil. De la somnolence, survenant pendant la période des veilles souhaitées, peut en résulter.



Type changement de fuseaux horaires (jet-lag)

Dans ce type de trouble du sommeil lié au rythme circadien, le cycle veille-sommeil endogène est normal et la perturbation résulte d'un antagonisme entre le mode d'alternance veille-sommeil généré par le système circadien et celui requis par un nouveau fuseau horaire. Les individus présentant ce type se plaignent d'un manque de synchronisme entre l'horaire veille-sommeil souhaité et requis. La sévérité du manque de synchronisme est proportionnelle au nombre de fuseaux horaires traversés, les plus grandes difficultés étant souvent rencontrées après un voyage comportant le passage d'au moins 8 fuseaux horaires en moins de 24 heures. Pour la plupart des individus, les voyages vers l'est (avancement de l'horaire veille-sommeil) sont habituellement plus difficilement tolérés que les voyages vers l'ouest (retard de l'horaire veille-sommeil).



Type travail posté

Dans ce type de trouble du sommeil lié au rythme circadien le cycle veille-sommeil endogène est normal et la perturbation résulte d'un antagonisme entre le mode d'alternance veille-sommeil généré par le système circadien et le mode d'alternance veille-sommeil désiré et requis pour le travail posté. Les horaires à temps posté (alternant avec des horaires de jour) et les horaires à rotation rapide sont les plus perturbants car ils obligent à une alternance veille-sommeil dans des phases circadiennes peu propices à un ajustement, ce qui empêche toute adaptation conséquente. Typiquement, les travailleurs soumis à ces horaires présentent plus fréquemment un sommeil raccourci et des troubles de la continuité du sommeil que les travailleurs du matin ou de l'après-midi. Inversement, ces individus peuvent présenter de la somnolence ou s'endormir pendant les périodes de veille souhaitées, c'est-à-dire au milieu de la nuit lors du travail posté.

Les horaires de sommeil comprenant des rotations lentes ou des rotations contre horaires (par exemple nuit—après-midi—jour) sont également associés à des troubles du sommeil et à d'autres plaintes d'intensité plus sévères que celles rencontrées dans les autres types de rotations horaires. Le manque de synchronisme circadien du type travail posté est encore aggravé par une durée de sommeil insuffisante, des demandes sociales et familiales et des perturbations de l'environnement (p. ex., téléphone, bruit de la circulation) pendant les heures de sommeil souhaitées.



Type non spécifié

Ce type de trouble du sommeil lié au rythme circadien doit être indiqué si un autre modèle de perturbation du sommeil lié au rythme circadien (p. ex., avec avance de phase, alternance veille-sommeil différente de 24 heures, alternance veille-sommeil irrégulière) est présent. Un modèle avec « avance de phase » est l'analogue inversé du type avec retard de phase : les individus se plaignent d'une incapacité à se maintenir éveillés dans la soirée et de précoces réveils matinaux spontanés. L'« alternance veille-sommeil différente de 24 heures » indique une perte de la synchronisation du cycle : l'alternance veille-sommeil s'effectue selon une période légèrement supérieure à 24 heures du rythme circadien endogène et cela malgré la présence, dans l'environnement, de repères temporels évoquant une périodicité de 24 heures. Au contraire des types avec retard ou avance de phase dans lesquelles l'alternance veille-sommeil est stable, ici l'alternance veille-sommeil se décalera progressivement par rapport à la journée de 24 heures entraînant, de jour en jour, un changement de l'horaire veille-sommeil (p. ex., des périodes de plusieurs jours d'insomnie à l'endormissement alternant avec des périodes de somnolence diurne et avec des périodes de difficultés du maintien de l'éveil dans la soirée). L'« alternance veille-sommeil irrégulière » indique l'absence d'un modèle identifiable d'alternance veille-sommeil.

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Caractéristiques et troubles mentaux associés

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Fréquemment, pendant les week-ends ou les vacances, les individus présentant un type avec retard de phase se mettent plus tard au lit et se lèvent plus tard le matin, ce qui permet une réduction des difficultés d'endormissement et de réveil. Ils souffrent habituellement de nombreux exemples de difficultés scolaires, professionnelles, et sociales provenant de leur incapacité à se réveiller à des heures conventionnelles. S'ils sont réveillés plus tôt que l'heure prévue par leur système de contrôle circadien, les individus présentant un type avec retard de phase peuvent présenter une ivresse du sommeil (c.-à-cl. une difficulté extrême à se réveiller comportant de la confusion et un comportement inadéquat). Souvent, les capacités fonctionnelles sont aussi décalées durant la journée, avec un maximum d'efficience dans les dernières heures de la soirée.

Le jet-lag peut se rencontrer plus fréquemment chez les individus « du matin ». Il s'accompagne souvent d'autres symptômes comme des perturbations de la concentration et de la mémoire, des troubles de la coordination, de la faiblesse musculaire, des céphalées, de la fatigue, des malaises, une diminution de l'appétit et des troubles digestifs. Ces symptômes sont en relation non seulement avec le décalage horaire, mais aussi avec les conditions de voyage comme la privation de sommeil, la consommation de caféine ou d'alcool et la dépressurisation dans les avions. Une altération des performances est souvent présente, suivant un modèle lié au rythme circadien endogène sous-jacent. Le type travail posté peut également se rencontrer plus fréquemment chez les individus « du matin ». Des troubles de la concentration, de l'attention, de la vigilance et une altération des performances sont souvent observés durant la période des veilles souhaitées, ceci en suivant un modèle lié au rythme circadien endogène sous-jacent. Une diminution de la qualité de vie et un dysfonctionnement dans l'accomplissement des rôles professionnels, familiaux ou sociaux sont souvent observés chez les travailleurs postés, particulièrement chez ceux qui présentent des perturbations du sommeil. Le travail posté est un facteur de risque pour les accidents du travail et de conduite automobile liés à la somnolence.

L'alternance veille-sommeil différente de 24 heures a été décrite principalement chez les individus non voyants, particulièrement en l'absence de perception de la lumière (p. ex., suite à une fibrose rétrolenticulaire ou à une énucluation chirurgicale), et contrairement aux individus présentant un certain degré de perception lumineuse. Les endormissements diurnes et les insomnies récurrentes surviennent lorsque le rythme circadien endogène de l'individu, qui est légèrement plus long que 24 heures, est en décalage de phase avec le cycle lumière-obscurité et les horaires veille-sommeil socialement appropriés.

Les individus présentant un trouble du sommeil lié au rythme circadien peuvent consommer de l'alcool, des hypnotiques, des sédatifs ou des stimulants afin de corriger les phases veille/sommeil inappropriées. L'utilisation de ces substances peut à son tour aggraver le trouble du sommeil lié au rythme circadien.

Le type avec retard de phase a été associé à des traits de personnalité schizoïde, schizotypique et évitante, particulièrement chez l'adolescent, ainsi qu'à des symptômes dépressifs et des troubles dépressifs. L'alternance veille-sommeil différente de 24 heures et l'alternance veille-sommeil irrégulière ont aussi été associées à ces mêmes particularités. Les types jet-lag et travail posté peuvent précipiter ou aggraver un épisode maniaque, un dépression majeure ou un trouble psychotiques. Le travail posté a aussi été associé à des symptômes dépressifs.

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Examens complémentaires

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L'étude du sommeil fournit des résultats différents selon le moment de la journée où elle est pratiquée.

Chez les individus présentant le type avec retard de phase, les investigations réalisées pendant les heures de sommeil préférées seront, dans les grandes lignes, normales pour l'âge. Néanmoins, pendant les heures de sommeil conventionnelles, ces individus peuvent montrer une augmentation de la latence d'endormissement, un réveil spontané survenant tardivement par rapport aux normes sociales conventionnelles, une diminution de l'efficience du sommeil (principalement en présence de difficultés à l'endormissement), une réduction du temps de sommeil, et, chez certains individus, un raccourcissement modéré de la latence du sommeil paradoxal. La continuité du sommeil est normale pour l'âge. Les techniques destinées à évaluer la phase du pacemaker circadien endogène (p. ex., la température corporelle centrale, les taux de mélatonine plasmatique) révèlent le retard de phase par l'heure de survenue de l'acrophase et du nadir lorsque les individus sont étudiés lors de leurs horaires veille-sommeil habituels. De plus, l'heure du réveil peut être décalée en comparaison avec d'autres rythmes circadiens.

Pendant la semaine et durant les heures habituelles de sommeil, les investigations du sommeil d'un individu présentant un type travail posté montrent habituellement une latence d'endormissement normale ou raccourcie, une diminution de la durée du sommeil et des troubles de la continuité du sommeil plus fréquents que chez l'individu apparié pour l'âge et ayant un mode de sommeil nocturne « normal ». ll peut y avoir une réduction spécifique des stades 2, 3 et 4 et du sommeil paradoxal dans de nombreux cas. Ces anomalies polysomnographiques se sont avérées stables lors d'examens répétés à un intervalle de 2 ans, ce qui suggère l'absence d'adaptation ou d'aggravation. Les mesures de la somnolence physiologique, comme le test itératif de latence d'endormissement, montre une importante somnolence pendant la période d'éveil souhaitée (p. ex., durant la nuit postée). Après une période d'adaptation aux conditions normales d'horaires veille-sommeil, ces individus montrent un sommeil nocturne normal et un niveau de somnolence diurne normal. Dans leur environnement habituel et avec leurs horaires habituels de travail, les travailleurs postés montrent des changements dans le timing de leur rythme circadien. Toutefois, ces changements présentent rarement ou jamais une orientation complètement nocturne. L'exposition à la lumière peut décaler le rythme circadien endogène pour qu'il soit en phase avec le travail de nuit, mais ceci n'améliore pas nécessairement les plaintes subjectives ou les performances. Le travail à temps posté peut aussi être associé à une augmentation des taux de triglycérides et du cholestérol.

Des études en laboratoire simulant un jet-lag de 6 heures provoquent une augmentation de la latence d'endormissement, une altération de l'efficacité du sommeil, une diminution du sommeil paradoxal et une diminution légère du sommeil à ondes lentes. Ces anomalies reviennent à la normale après environ 1 à 2 semaines et sont plus sévères lors de la simulation d'un voyage vers l'Est (c.-à-d. avancement des heures de sommeil) que lors d'un voyage simulé vers l'Ouest (c.-à-d. retard des heures de sommeil). D'autres investigations en laboratoire ont montré que le rythme circadien de la mélatonine, de la température corporelle centrale, du niveau de vigilance et de performance, ne s'adaptent aux jets-tags simulés qu'après plusieurs jours ou semaines. L'alternance veille-sommeil différente de 24 heures observée chez les individus non voyants est souvent caractérisée par des rythmes circadiens non entraînés, comme celui de la température corporelle centrale, de la sécrétion de mélatonine et de la propension au sommeil. Autrement dit, ces rythmes ont une période légèrement plus longue que 24 heures, similaire à celle d'individus placés dans des situations expérimentales d'isolation et privés de tous repères temporels.

Les individus présentant une avance de phase du sommeil ont un rythme circadien dont le timing est plus précoce et dont la période est raccourcie.

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Examen physique et affections médicales générales associées

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L'examen physique ne montre pas d'anomalies spécifiques dans le trouble du sommeil lié au rythme circadien. L'individu en travail posté peut apparaître comme hagard ou endormi et peut présenter des troubles cardio-vasculaires ou gastro-intestinaux, y compris de la gastrite et des ulcères peptiques. Dans ces cas, le rôle de la consommation de caféine et d'alcool et les perturbations du mode d'alimentation n'ont pas été complètement évalués. Le travail posté a été associé à des facteurs de risques pour les maladies cardio-vasculaires comme l'hypertension, l'absence de la baisse physiologique de la pression artérielle sur 24 heures, une augmentation de lipides favorisant l'athéromatose, et des anomalies electrocardiographiques (intervalle QTc prolongé). Le travail posté peut aussi être associé à une légère augmentation du risque de survenue de maladies cardio-vasculaires, mais toutes les études n'ont pas conclu de la sorte. L'alternance veille/sommeil différente de 24 heures survient fréquemment chez les individus non voyants, en particulier chez ceux n'ayant aucune perception lumineuse. Le trouble du sommeil lié au rythme circadien petit aggraver des affections médicales générales préexistantes.

Caractéristiques liées à l'âge

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Les types avec retard de phase surviennent plus souvent entre la fin de l'enfance et le début de l'âge adulte.

Les symptômes du travail posté et du jet-lag sont souvent considérés comme plus sévères ou comme plus rapidement induits dans des conditions de laboratoire chez l'individu âgé ou d'âge moyen que chez le jeune adulte. Les individus âgés ont des anomalies polysomnographiques plus sévères après un jet-lag simulé en laboratoire, mais leur rythme circadien s'adapte à la même vitesse que ceux d'individus plus jeunes.

Le type avec avance de phase est aussi plus fréquent avec l'âge. Cela peut résulter d'une détérioration du sommeil nocturne et d'un raccourcissement de la période circadienne endogène liés à l'âge.

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Prévalence

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La prévalence pour n'importe quel type de trouble du sommeil lié au rythme circadien n'est pas bien établie. Des études de prévalence dans la population générale du type avec retard de phase montrent des résultats variables allant de 0,1 à 4 % chez l'adulte et jusqu'à 7 % chez l'adolescent.

Jusqu'à 60 % des individus effectuant un travail posté peuvent présenter le trouble du sommeil, type travail posté.

Évolution

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Le type par retard de phase débute typiquement à l'adolescence et peut faire suite à un stress psychosocial. Sans intervention, le type avec retard de phase peut évoluer sur des années ou des dizaines d'années mais il peut disparaître spontanément en raison d'une tendance à un avancement de phase des rythmes circadiens endogènes liée à l'âge. Souvent, le traitement par le décalage progressif de l'horaire veille-sommeil peut normaliser le sommeil, au moins temporairement, mais il existe une vulnérabilité persistante à reprendre des heures de sommeil tardives et à présenter d'autres symptômes.

Le type travail posté perdure typiquement tant que l'individu continue à travailler selon ces horaires. La disparition des symptômes survient généralement clans les deux semaines après la reprise d'un horaire veille-sommeil normal.

Des données expérimentales et empiriques concernant le jet-lag montrent que le temps de resynchronisation du système circadien sur le temps local est d'environ un jour par fuseau horaire traversé. La rapidité de réajustement des différents rythmes circadiens (comme la température corporelle centrale, les sécrétions hormonales, la vigilance et le sommeil) est variable d'un rythme à l'autre.

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Aspects familiaux

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Jusqu'à 40 % des individus présentant un type par retard de phase peuvent présenter des antécédents familiaux. Une forme familiale du type par avance de phase se transmettant en temps que trait plus ou moins dominant avec haute pénétrance a été identifiée.

Diagnostic différentiel

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Variantes et ajustements normaux

Le trouble du sommeil lié au rythme circadien doit être distingué des variantes du sommeil normal et des ajustements normaux survenant après un changement d'horaire. Cette distinction repose principalement sur la persistance du trouble et sur l'importance des répercussions sociales ou professionnelles qu'il provoque. Par exemple de nombreux adolescents et de jeunes adultes ont un horaire veille-sommeil décalé mais sans en souffrir ou sans interférence avec la routine scolaire ou professionnelle. De même, beaucoup d'individus s'identifient comme « couche tôt » ou « couche tard » en raison de leur préférence, ou de leurs horaires de sommeil. Ces tendances ne nécessitent pas un diagnostic de type par retard de phase ou de type par avance de phase. Un diagnostic doit être posé seulement chez les individus éprouvant de façon persistante une souffrance cliniquement significative ou une altération du fonctionnement et qui montrent des difficultés à changer leurs horaires veille-sommeil. Un voyage comportant le passage de fuseaux horaires provoque chez quasiment tout le monde une discontinuité transitoire du sommeil. Le diagnostic de type changement de fuseaux horaires (jet-lag) doit être réservé à des individus effectuant fréquemment de tels voyages s'ils présentent de sévères perturbations du sommeil et des arrêts de travail.

Décalage volontaire

Le type avec retard de phase doit être différencié du décalage volontaire des heures de sommeil. Certains individus décalant volontairement leur sommeil afin de pouvoir participer à des activités sociales ou professionnelles peuvent se plaindre de difficultés à se réveiller. Lorsqu'on les y autorise, ces individus s'endorment facilement plus tôt, et, après une période de récupération de sommeil, n'ont plus de difficultés significatives à se réveiller le matin. Dans ces cas, le problème primaire est une privation de sommeil plutôt qu'un trouble du sommeil lié au rythme circadien. D'autres individus (en particulier, les enfants et les adolescents) peuvent volontairement décaler leur heures de sommeil pour éviter les exigences scolaires ou familiales. Ce type de difficultés au réveil disparaît lorsque des activités désirées sont programmées pendant les heures matinales. De même, les jeunes enfants impliqués dans des conflits avec leurs parents concernant la mise en place de limites peuvent se présenter comme un type avec retard de phase.

Autres troubles du sommeil

Les types travail posté et changement de fuseaux horaires (jet-tag) doivent être distingués principalement d'autres troubles primaires du sommeil comme l'insomnie primaire et l'hypersomnie primaire. Les notions de jet-lag ou de travail posté et de sommeil non perturbé sous d'autres conditions sont souvent suffisantes pour exclure ces deux autres troubles. Dans certains cas, d'autres troubles primaires du sommeil, comme le trouble du sommeil lié à la respiration ou le syndrome des mouvements périodiques des membres, peuvent compliquer les types travail posté et changement de fuseaux horaires (jet-lag). Cette possibilité doit être suspectée lorsque le retour à un horaire veille-sommeil normal ne provoque pas de soulagement des symptômes en rapport avec le sommeil. D'autres types de trouble du sommeil lié au rythme circadien comme l'« alternance veille-sommeil différente de 24 heures », et l'« alternance veille-sommeil irrégulière » se distinguent du type avec retard de phase par le décalage stable de l'horaire veille-sommeil caractéristique de ce dernier.

Autres troubles mentaux

Le type de sommeil avancé ou retardé survenant exclusivement au cours d'un autre trouble mental ne fait pas l'objet d'un diagnostic séparé. Par exemple, un individu présentant un trouble dépressif majeur peut avoir des horaires de sommeil retardés comme les individus présentant un type par retard de phase. Mais il n'est pas nécessaire de porter un diagnostic additionnel de trouble du sommeil lié au rythme circadien si l'individu présente ce type d'horaires de sommeil uniquement pendant les
épisode dépressif majeur. De la même façon, un individu présentant une exacerbation aiguë d'une schizophrénie peut présenter un horaire veille-sommeil très irrégulier et on ne portera pas de diagnostic additionnel de trouble du sommeil lié au rythme circadien si cet horaire de sommeil survient exclusivement pendant l'exacerbation.

Substances

Les substances (y compris les médicaments) peuvent retarder l'endormissement ou le réveil matinal. Par exemple, la consommation de caféine ou de nicotine dans la soirée peut retarder l'endormissement et l'utilisation d'hypnotiques au milieu de la nuit peut retarder l'heure du réveil. Un diagnostic de trouble du sommeil induit par une substance peut être envisagé si la perturbation du sommeil est jugée comme étant la conséquence physiologique directe de l'utilisation régulière d'une substance et justifie par elle-même un examen clinique.

Affection médicale générale

Une affection médicale générale cause rarement de façon constante un retard ou une avance de l'horaire veille-sommeil et ne pose habituellement pas de difficultés de diagnostic différentiel.

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Correspondance avec les critères diagnostiques pour la recherche de la CIM-10

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Les critères diagnostiques pour la recherche de la CIM-10 et ceux du DSM-IV sont quasi identiques excepté que, dans la CIM-10, le problème doit survenir presque tous les jours pendant au moins un mois (ou pendant des périodes récurrentes de plus courte durée). Dans la CIM-10, cette catégorie est dénommée Trouble non organique du rythme veille-sommeil.

Correspondance avec la Classification Internationale des Troubles du sommeil

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La Classification Internationale des Troubles du Sommeil (CITS) comprend des catégories pour le Syndrome de retard de phase, le Trouble du sommeil lié au travail posté, le Syndrome du changement de fuseaux horaires (jet-lag) et des catégories spécifiques pour trois autres Troubles du sommeil liés au rythme circadien (Alternance veille-sommeil irrégulière, Syndrome d'avance de phase et Syndrome d'alternance veille-sommeil différente de 24 heures).


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