Trouble dissociatif de l'identité

Symptômes et critères précis de diagnostic du trouble dissociatif de l'identité, ex "trouble des personnalités multiples". Texte intégral

Caractéristiques diagnostiques

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Critère A

La caractéristique essentielle du trouble dissociatif de l'identité est la présence de deux ou plusieurs identités ou « états de personnalité » distincts...

Critère B

... qui prennent tour à tour le contrôle du comportement.

Critère C

Il y a une incapacité à évoquer des souvenirs personnels importants, dont l'ampleur est trop grande pour qu'elle s'explique par une simple « mauvaise mémoire ».

Critère D

La perturbation n'est pas due aux effets physiologiques directs d'une substance ou d'une affection médicale générale.

Chez l'enfant, les symptômes ne peuvent pas être attribués à des jeux d'imagination ou à l'évocation de camarades imaginaires.

Le trouble dissociatif de l'identité reflète un échec de l'intégration de différents aspects de l'identité, de la mémoire et de la conscience. Chaque état de personnalité peut avoir sa propre histoire personnelle, son image de soi et son identité, notamment un nom particulier. Habituellement, une sorte d'identité première porte le nom de baptême du sujet ; elle est passive, dépendante, dépressive et éprouve un sentiment de culpabilité. Les identités qui alternent avec celle-ci ont fréquemment des caractéristiques et des noms différents, qui contrastent avec l'identité première (p. ex., elles sont hostiles, autoritaires, autodestructrices). Certaines identités particulières ne surgissent que dans des circonstances qui leur sont spécifiques ; elles peuvent différer par l'âge et le sexe qu'elles déclarent, par le vocabulaire, la culture générale ou par l'état affectif prédominant. Tout se passe comme si les différentes identités prenaient le contrôle l'une après l'autre, aux dépens l'une de l'autre. Elles peuvent prétendre ne pas avoir connaissance les unes des autres, ou alors se critiquer voire apparaître en conflit ouvert. Quelquefois, une ou plusieurs identités fortes « accordent du temps » aux autres. Des identités agressives ou hostiles peuvent à certains moments interrompre les activités d'autres identités ou les mettre dans des situations inconfortables.

Les sujets présentant ce trouble ont fréquemment des trous de mémoire à propos de leur histoire personnelle, tant ancienne que récente. L'amnésie est souvent « asymétrique ». Les identités plus passives ont tendance à avoir des souvenirs plus restreints, alors que les identités plus hostiles, plus autoritaires, ou « protectrices » ont des souvenirs plus complets. Une identité qui n'a pas le contrôle peut néanmoins accéder à la conscience en produisant des hallucinations auditives ou visuelles (sous la forme d'une voix donnant des instructions).

La présence d'une amnésie peut être mise en évidence soit par les témoignages de personnes qui ont assisté à des comportements que le sujet désavoue, soit par les découvertes du sujet lui-même (p. ex., s'il trouve chez lui des vêtements qu'il ne se rappelle pas avoir achetés). La perte de mémoire peut concerner non seulement plusieurs périodes de temps distinctes, mais on peut rencontrer aussi une perte complète de la mémoire autobiographique pour une longue période de l'enfance, de l'adolescence ou même de l'âge adulte. Le passage d'une identité à une autre est souvent déclenché par un stress psychosocial. Le temps nécessaire pour passer d'une identité à l'autre est habituellement de quelques secondes ; plus rarement, la transition est progressive. Les comportements pouvant être fréquemment associés au passage d'une identité à une autre sont un rapide clignement d'yeux, des modifications du visage, des changements de voix ou d'attitude, ou une rupture dans le fil de la pensée.

Le nombre d'identités varie de 2 à plus de 100. La moitié des cas rapportés dans la littérature comportent 10 identités ou moins.

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Caractéristiques descriptives et troubles mentaux associés

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Les sujets ayant un trouble dissociatif de l'identité déclarent fréquemment avoir subi de graves sévices corporels et abus sexuels, en particulier pendant l'enfance. L'exactitude de tels récits est controversée, d'une part parce que les souvenirs d'enfance peuvent être déformés et que certains sujets atteints de ce trouble ont tendance à être facilement hypnotisables et particulièrement sensibles à la suggestion. Pourtant, les antécédents d'abus sexuels ou de sévices corporels rapportés par les sujets souffrant d'un trouble dissociatif de l'identité sont souvent confirmés par des preuves objectives.

Les individus ayant un trouble dissociatif de l'identité peuvent présenter des symptômes post-traumatiques (p. ex., des cauchemars, des flash-backs, des réactions de sursaut) ou un état de stress post-traumatique. On peut observer des automutilations, des comportements suicidaires et agressifs. Certains individus ont des relations avec autrui impliquant de façon répétitive violence physique et abus sexuel.

Certaines des identités peuvent présenter des symptômes de conversion (p. ex., des pseudo-crises d'épilepsie) ou faire preuve d'une capacité peu ordinaire à contrôler la douleur ou d'autres symptômes physiques.

Les individus ayant ce trouble peuvent avoir également des symptômes qui répondent aux critères diagnostiques d'un trouble de l'humeur, d'un trouble lié à une substance, d'un trouble sexuel, d'un trouble de l'alimentation, ou d'un trouble du sommeil. Un comportement automutilatoire, une impulsivité, des changements soudains et excessifs d'attitude dans les relations interpersonnelles peuvent justifier un diagnostic concomitant de personnalité borderline.

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Examens complémentaires

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Les scores aux mesures d'hypnotisabilité et de capacité dissociative des individus ayant un trouble dissociatif de l'identité se situent à l'extrémité supérieure de la distribution. Certains indices physiologiques ou physiopathologiques pourraient varier d'une identité à l'autre (p. ex., l'acuité visuelle, la tolérance à la douleur, les symptômes d'asthme, la sensibilité aux allergènes et la réponse du glucose sanguin à l'insuline).

Examens physiques et affection médicales générales

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Il peut y avoir des cicatrices de lésions d'automutilation ou bien des traces de sévices corporels. Les sujets peuvent souffrir de migraines ou d'autres types de maux de tête, d'un syndrome du colon irritable et d'asthme.

Caractéristiques liées à la culture, à l'âge et au sexe

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Le trouble dissociatif de l'identité a été retrouvé dans de nombreuses cultures dans le monde. Le diagnostic doit être porté avec précaution chez les enfants préadolescents car les manifestations peuvent être moins caractéristiques que chez l'adolescent et l'adulte.

Le diagnostic de trouble dissociatif de l'identité est fait trois à neuf fois plus fréquemment chez la femme adulte que chez l'homme adulte ; chez l'enfant, la répartition entre les sexes serait plus égale mais les données sont insuffisantes. Avec en moyenne 15 identités ou plus, les femmes ont tendance à avoir davantage d'identités que les hommes pour lesquels la moyenne est d'environ 8.

Prévalence

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La soudaine augmentation du nombre de cas de troubles dissociatifs de l'identité rapportés aux États-Unis ces dernières années a donné lieu à des interprétations très différentes. Pour certains, une meilleure connaissance de ce diagnostic parmi les professionnels de la santé mentale a permis l'identification de cas qui étaient ignorés jusqu'alors. Inversement, d'autres pensent que le diagnostic a été porté de façon excessive chez des individus hautement suggestibles.

Évolution

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Le trouble dissociatif de l'identité semble avoir une évolution fluctuante mais qui tend à être chronique et récurrente. Il se passe en moyenne 6 à 7 années entre l'apparition du premier symptôme et le diagnostic. Des évolutions épisodiques aussi bien que chroniques ont été décrites. Le trouble peut devenir moins visible vers la cinquantaine mais il peut resurgir lors de stress, de traumatismes ou d'abus d'une substance.

Aspects familiaux

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Plusieurs études laissent penser que le trouble dissociatif de l'identité est plus fréquent chez les parents biologiques de premier degré de personnes qui ont le trouble que dans la population générale.

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Diagnostic différentiel

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Le trouble dissociatif de l'identité doit être distingué des symptômes provoqués par les effets physiologiques directs d'une affection médicale générale (p. ex., l'épilepsie). Cette distinction est fondée sur l'histoire de la maladie, les examens complémentaires ou l'examen physique. Le trouble dissociatif de l'identité doit être distingué des symptômes dissociatifs dus à des crises partielles complexes, bien que les deux troubles puissent coexister. Les crises comitiales sont en général brèves (30 secondes à 5 minutes) et n'impliquent pas cette structure complexe et persistante d'identités et de comportements caractéristiques du trouble dissociatif de l'identité. De même, les antécédents de sévices corporels et d'abus sexuels sont plus rares dans les crises partielles complexes. Les explorations electroencéphalographiques, en particulier avec privation de sommeil et sonde nasopharyngée peuvent contribuer au diagnostic différentiel.

Les symptômes provoqués par les effets physiologiques directs d'une substance peuvent être distingués du trouble dissociatif de l'identité parce qu'une substance (p. ex., une substance donnant lieu à abus, un médicament) est considérée comme liée étiologiquement à la perturbation.

Le diagnostic de trouble dissociatif de l'identité prend le pas sur celui d'amnésie dissociative, de fugue dissociative et du trouble de dépersonnalisation. Le trouble dissociatif de l'identité peut être distingué des symptômes de transe et de possession — pour lesquels le diagnostic serait trouble dissociatif non spécifié —, par le fait que dans les états de transe et de possession, les sujets racontent typiquement que des esprits ou des entités extérieures sont entrés dans leur corps et en ont pris le contrôle.

Le diagnostic différentiel entre le trouble dissociatif de l'identité et bon nombre d'autres troubles mentaux (dont la schizophrénie et les autres troubles psychotiques, le trouble bipolaire à cycles rapides, les troubles anxieux, le trouble somatisation et les troubles de la personnalité est compliqué par d'apparents chevauchements symptomatiques. Ainsi, la présence de plusieurs personnalités peut être interprétée comme une idée délirante ou la communication entre différentes identités prise pour des hallucinations auditives, ce qui fait porter à tort le diagnostic de trouble psychotique ; les changements d'identité sont confondus avec des fluctuations cycliques de l'humeur, ce qui conduit au diagnostic erroné de trouble bipolaire. Les arguments en faveur du diagnostic de trouble dissociatif de l'identité sont la présence d'une symptomatologie dissociative nette avec des changements soudains d'identité, la persistance et la stabilité dans le temps d'attitudes et de comportements propres à des identités spécifiques, une amnésie réversible, les preuves d'un comportement dissociatif antérieurement à l'examen clinique ou médico-légal (p. ex., rapportés par la famille ou des collègues de travail) et des scores élevés aux mesures d'hypnotisabilité et de dissociation chez des sujets qui n'ont pas les symptômes caractéristiques d'autres troubles mentaux.

Le trouble dissociatif de l'identité doit être distingué de la simulation dans des situations où il peut exister un bénéfice financier ou médico-légal, et des troubles factices où l'on peut repérer un comportement général de demande d'assistance.

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Correspondance avec les Critères diagnostiques pour la CIM-10

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Le trouble dissociatif de l'identité (Personnalité multiple) figure dans la CIM-10 comme un exemple d'autres troubles dissociatifs. Les critères diagnostiques pour la recherche de la CIM-10 et les critères diagnostiques du DSM-IV sont presque identiques.