I.1 Les résultats contrôlés des approches antérieures

I.2 La thérapie d’exposition basale (d)

I.3 Les objectifs de l'étude

1. à la fin du traitement par TEB, les patients montrent des niveaux de symptômes plus faibles par rapport au début du traitement, ainsi que des niveaux de fonctionnement supérieurs ;
2. l’utilisation par les patients de psychotropes diminue tout au long du traitement, sans augmentation “compensatoire” de l’emploi de l’alcool et des drogues ;
3. l’anxiété existentielle est réduite au cours du traitement, en même temps qu’une amélioration des symptômes et du fonctionnement ;
4. l’amélioration des symptômes et du fonctionnement est fonction du degré de réalisation de la partie « exposition » de la TEB ;
5. les patients avec le niveau de symptômes le plus faible et le niveau de fonctionnement le plus élevé à la sortie tendent à être ceux qui montrent les niveaux de dissociation et d’évitement expérientiel les plus faibles ;
6. de plus, nous avons examiné l’influence du temps passé en TEB sur l’amélioration des symptômes et du fonctionnement.

II. Outils et méthodes

II.1 Les participants

1. des niveaux chroniquement bas, en chute, ou grandement fluctuants de fonctionnement psychosocial, caractérisés par un score à l’Echelle d’Evaluation Globale de Fonctionnement (GAF) en-dessous de 35 ;
2. un diagnostic de trouble du spectre de la schizophrénie, de trouble bipolaire, d’Etat de Stress Post-Traumatique (ESPT), de trouble dissociatif, ou de trouble composite de la personnalité ;
3. un historique préalable de traitement en interne et en externe, avec des traitements appropriés mais sans amélioration durable.

II.2 Le programme TEB

• Le régime REC fondamental est la sous-régulation, laquelle se caractérise par une normalisation générale de toute interaction. Les exemples sont que les patients d’un côté sont libres de faire ce qu’ils veulent, par exemple aller au parc lorsqu’ils ont envie d’aller se promener, et d’un autre côté, qu’on attend d’eux une responsabilité lorsqu’il est question d’honorer leurs rendez-vous et d’informer l’équipe s’ils changent leurs plans. Dans le régime de sous-régulation, la validation et les interventions orientées sur les solutions sont employées pour optimiser et consolider le fonctionnement autonome (37, 38).
  
• Le régime de sauvegarde, la sur-régulation, est une pause de remotivation où l’on se concentre strictement sur la sécurité. La sur-régulation est utilisée seulement si les patients échouent de manière répétée dans l’auto-régulation et lorsque leur santé et leur vie sont en jeu. Cependant, ce régime n’est pas caractérisé par l’usage de la force mais par un soin validant et une concentration sur les actions et options situationnelles du patient. L’équipe de traitement attend une initiative du patient à établir un “dialogue de coping”. Lorsque lui ou elle a décrit les stratégies de coping qui pourraient être des alternatives fonctionnelles à l’acting out ou au comportement destructeur, et a exprimé sa motivation et sa volonté d’essayer ces stratégies, le régime est réassigné à la sous-régulation.

II.3 Mesures et procédures

• Nous avons employé la version divisée de l’échelle GAF pour évaluer le fonctionnement général et les symptômes. La GAF constitue l’Axe V dans le DSM-IV-TR (42) et concerne des caractéristiques globales psychologiques, sociales et occupationnelles. La fiabilité de la GAF est considérée comme améliorée lorsque plusieurs testeurs sont utilisés (43). La GAF a été déterminée en tant que scores de consensus entre deux ou trois cliniciens entraînés, basés sur des observations cliniques dans le service lors de la semaine écoulée. Tous les testeurs ont été formés selon les procédures nationales (44).
  
  
• Les patients ont évalué leurs propres symptômes avec le Bref Inventaire des Symptômes (BSI) lequel consiste en 53 items évalués sur des échelles de Likert de 5 points. Le BSI inclut neuf sous-échelles : somatisation, compulsivité, sensibilité interpersonnelle, dépression, anxiété, hostilité, pensées paranoïaques, et psychoses. Pendant l’analyse, nous avons employé l’Index Global de Sévérité (GSI), défini en tant que score médian pour les 53 items. Le BSI (et le GSI) ont de bonnes propriétés psychométriques, avec l’alpha de Cronbach entre 0,71 et 0,85 (45).
  
  
• La dissociation a été mesurée avec l’Echelle d’Expérience Dissociative (DES) (46). La DES est un formulaire d’auto-évaluation mesurant le degré de dissociation expérimenté et consistant en 28 items. Chaque item est mesuré relativement à la proportion de temps pendant lequel le symptôme dissociatif est expérimenté, allant de 0% (jamais) à 100% (toujours). La DES dispose d’une fiabilité de test-retest de 0.84-0.96 et d’un alpha de Cronbach à 0.95 (46, 47).
  
  
• L’évitement expérientiel est évalué avec le Questionnaire d’Acceptation et d’Action (AAQ). L’AAQ est un formulaire d’auto-évaluation conçu à l’origine afin de mesurer l’évitement expérientiel en termes de flexibilité et d’inflexibilité psychologique (24). Un faible évitement expérientiel est associé à l’usage de stratégies de coping de second ordre, ce qui est un concept central et le but principal du traitement dans la TEB (33). Nous avons employé la version d’origine de l’AAQ à neuf items, qui offre une validité adéquate concernant les critères, son degré de prédiction et sa convergence. Nous avons traduit le AAQ en norvégien en employant les procédures standard.
  
  
• Les patients ont mesuré leur propre usage d’alcool et de drogues avec le Test d’Identification des Troubles d’Usage de l’Alcool (AUDIT) (48) et le Test d’Identification des Troubles d’Usage des Drogues (DUDIT) (49). L’AUDIT inclut 10 questions concernant les schémas risqués et nocifs d’usage et de dépendance liés à l’alcool. Le DUDIT inclut 11 questions sur l’usage nocif ou l’abus d’une liste de drogues. Ces deux instruments ont des propriétés psychométriques satisfaisantes dans les échantillons cliniques et non cliniques, avec une fiabilité globale supérieure à 0.80 et une validité et sensibilité convergentes, et une spécificité supérieure à 85% (50-53).
  
  
• L’information sur l’usage des médicaments a été tirée des données des patients tirées de leurs dossiers médicaux électroniques. Nous nous sommes concentrés sur les médicaments réguliers (et les doses) au début de la TEB et à la fin pour les cinq catégories suivantes définies par l’OMS : N03A antiépileptiques, N05A antipsychotiques, N05B anxiolytiques, N05C hypnotiques, et N06A antidépresseurs. Nous avons transformé la dose de chaque médicament administré à chaque patient en doses quotidiennes moyennes (DDD), suivant les directives de l’OMS (http://www.whocc.no/atc_ddd_index/), et regroupé les DDDs de différents médicaments appartenant à la même catégorie.
  
  
• L’exposition à des pensées et sensations stressantes et aversives est un composant thérapeutique central des TEB. Malgré cela, le degré auquel les patients ont achevé l’exposition est variable, en fonction du degré d’établissement d’une alliance de travail efficace, autrement dit dans quelle mesure le patient est réticent ou s’il s’engage activement dans la thérapie d’exposition.
  
  Nous avons quantifié le composant d’exposition de la TEB sur une échelle de 0 à 3, 0 représentant une exposition nulle, 1 un faible degré d’exposition/une exposition intermittente, 2 un travail systématique avec l’exposition échelonnée, et 3 le flooding (essais d’exposition complète). Deux cliniciens, qui connaissaient bien les patients ainsi que leurs processus thérapeutiques, ont utilisés l’échelle d’exposition indépendamment pour évaluer chaque patient. Pour 29 des 38 patients (76%), les deux testeurs ont donné le même score. Pour les neuf patients avec des scores déviants, les testeurs ont en conséquence pris une décision consensuelle. Pour l’analyse statistique, nous avons dichotomisé la variable et classé les patients dotés d’un score de 0 ou 1 dans le groupe “basse exposition” et ceux dotés d’un score de 2 ou 3 dans le groupe “haute exposition”. Sur cette variable dichotomisée, les deux testeurs se sont initialement mis d’accord sur le score d’exposition pour 37 patients sur 38 (97%).
  
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II.4 Analyses statistiques

Déclaration d'éthique