Trouble dépressif majeur

Synonyme de "trouble dépressif récurrent" ou "dépression récurrente" employé fréquemment dans la littérature, ou "dépression chronique", ce dernier étant souvent utilisé abusivement.

Texte intégral.

Caractéristiques diagnostiques

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Critère A

Le trouble dépressif majeur se caractérise essentiellement par une évolution clinique consistant en un ou plusieurs épisodes dépressifs majeurs.

Critère B

Les épisodes de trouble de l'humeur induit par une substance (dû aux effets physiologiques directs d'une drogue donnant lieu à abus, d'un médicament, ou de l'exposition à une substance toxique) ou de trouble de l'humeur dû à une affection médicale générale ne sont pas pris en compte pour un diagnostic de trouble dépressif majeur.
De plus, les épisodes ne doivent pas être mieux expliqués par un trouble schizo-affectif et ne sont par surajoutés à une schizophrénie, un trouble schizophréniforme, un trouble délirant, ou à un trouble psychotique non spécifié.

Critère C

Il n'y a pas d'antécédent d'épisode maniaque, mixte ou hypomaniaque.

Si au cours de l'évolution du trouble dépressif majeur surviennent des épisodes maniaques, mixtes ou hypomaniaques, le diagnostic est modifié en celui de trouble bipolaire.

Cependant, si la survenue des symptômes maniaques ou hypomaniaques est due à l'effet direct d'un traitement antidépresseur, de l'utilisation d'autres médicaments ou d'une substance, ou de l'exposition à une substance toxique, le diagnostic de trouble dépressif majeur reste approprié, et un diagnostic additionnel de trouble de l'humeur induit par une substance, avec caractéristiques maniaques (ou avec caractéristiques mixtes) doit être noté.
De même, si la survenue des symptômes maniaques ou hypomaniaques est due à l'effet direct d'une affection médicale générale, le diagnostic de trouble dépressif majeur reste approprié, et un diagnostic additionnel de trouble de l'humeur dû à une affection médicale générale, avec caractéristiques maniaques (ou avec caractéristiques mixtes) doit être noté.

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Qualification complémentaire

Le 4ème chiffre du code diagnostique pour le trouble dépressif majeur indique s'il s'agit d'un épisode isolé (utilisé seulement pour les 1ers épisodes) ou récurrent.

Il est parfois difficile de faire la distinction entre un épisode isolé avec des symptômes fluctuants et inconstants et 2 épisodes distincts.

Dans le cadre de ce manuel, un épisode est considéré comme étant terminé lorsque l'ensemble des critères pour l'épisode dépressif majeur n'ont pas été réunis pendant au moins 2 mois consécutifs. Durant cette période de 2 mois, on observe ou bien une résolution complète des symptômes, ou bien la présence de symptômes dépressifs qui ne répondent plus à l'ensemble des critères pour un épisode dépressif majeur (en rémission partielle).

Si les critères pour un épisode dépressif majeur ne sont pas atteints actuellement, le 4ème caractère est utilisé pour indiquer si le trouble est en rémission partielle ou en rémission complète.

Le 5ème chiffre du code diagnostique pour le trouble dépressif majeur indique l'état actuel de la perturbation.

Si les critères pour l'épisode dépressif majeur sont atteints, la sévérité de l'épisode est notée en termes de :
• moyenne,
  
• sévère sans caractéristiques psychotiques,
  
• ou sévère avec caractéristiques psychotiques.

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Spécifications

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Si tous les critères sont actuellement remplis pour un
épisode dépressif majeur, les spécifications qui suivent peuvent être utilisées pour préciser le statut clinique actuel de l'épisode et pour préciser les caractéristiques de l'épisode actuel :

• Léger,
  
• Moyen,
  
• Sévère sans caractéristiques psychotiques,
  
• Sévère avec caractéristiques psychotiques,
  
• En rémission partielle,
  
• En rémission complète,
  
• Chronique,
  
• Avec caractéristiques catatoniques,
  
• Avec caractéristiques mélancoliques,
  
• Avec caractéristiques atypiques,
  
• Avec début lors du post-partum.

Si tous les critères ne sont pas remplis actuellement pour un épisode dépressif majeur, les spécifications qui suivent peuvent être utilisées pour préciser le statut clinique actuel du trouble dépressif majeur et pour préciser les caractéristiques de l'épisode le plus récent :

• En rémission partielle,
  
• En rémission complète,
  
• Chronique,
  
• Avec caractéristiques catatoniques ,
  
• Avec caractéristiques mélancoliques,
  
• Avec caractéristiques atypiques,
  
• Avec début lors du post-partum.

Les spécifications suivantes peuvent être utilisées pour préciser le type d'évolution des épisodes et la présence d'une symptomatologie intercurrente pour le trouble dépressif majeur, récurrent :

Spécification de l'évolution longitudinale :

• avec ou sans guérison intercurrente,
  
• avec caractère saisonnier.

Procédures d'enregistrement

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Les codes diagnostiques pour le trouble dépressif majeur sont choisis comme suit :
1. Les 3 premiers caractères sont F3x.
2. Le 4ème caractère est ou bien 2 (s'il existe seulement un épisode dépressif majeur isolé), soit 3 (en présence d'épisodes dépressifs majeurs récurrents).
3. Le 5ème chiffre précise, si tous les critères de l'épisode dépressif majeur sont remplis, le niveau de sévérité comme suit :

• - 1 pour sévérité légère,
  
• - 2 pour Sévérité moyenne,
  
• - 3 pour Sévère sans caractéristiques psychotiques,
  
• - 4 pour Sévère avec caractéristiques psychotiques.

Si tous les critères pour un épisode dépressif majeur ne sont pas actuellement remplis, le 5ème chiffre indique le statut clinique actuel du trouble dépressif majeur comme suit :

• - 5 pour En rémission partielle,
  
• - 6 pour En rémission complète.

Si le niveau de sévérité ou le statut clinique actuel n'est pas spécifié, on code :

• - 0 pour le 5ème chiffre.

D'autres spécifications pour un trouble dépressif majeur ne peuvent être codées.

Lorsque l'on enregistre le nom d'un diagnostic, les termes doivent être présentés dans l'ordre suivant :

• trouble dépressif majeur,
  
• Spécifications codées par le 4ème caractère (ex. : Récurrent),
  
• Spécifications codées par le 5ème caractère (ex. : Léger, Sévère avec caractéristiques psychotiques, En rémission partielle),
  
• Autant de spécifications que nécessaires (sans codes) pour l'épisode actuel ou l'épisode le plus récent (ex. : Avec caractéristiques mélancoliques, Avec début lors du post-partum),
  
• Autant de spécifications que nécessaires (sans code) pour l'évolution des épisodes (ex. : Avec guérison intercurrente complète). Exemple : F33.1 trouble dépressif majeur, Récurrent, Sévérité moyenne, Avec caractéristiques atypiques, Avec caractère saisonnier, Avec guérison intercurrente complète.

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Caractéristiques et troubles associés

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• Le trouble dépressif majeur est associé à une mortalité élevée. Jusqu'à 15 % des sujets présentant un trouble dépressif majeur sévère meurent de suicide. Des résultats épidémiologiques montrent également que le taux de mortalité est 4 fois plus élevé chez les sujets âgés de plus de 55 ans ayant un trouble dépressif majeur.
  
  
• Les sujets présentant un trouble dépressif majeur admis dans des maisons de retraite auraient un risque sensiblement accru de mourir au cours de la 1ère année.
  
  
• En médecine générale, les patients ayant un trouble dépressif majeur ont plus de douleurs et de maladies somatiques que les autres, et présentent une diminution de leur fonctionnement, tant sur le plan physique et social, qu'occupationnel.
  
  
• Le trouble dépressif majeur peut être précédé par un trouble dysthymique (10 % dans les échantillons épidémiologiques, 15 à 25 % dans les échantillons cliniques). On estime également que chaque année, 10 % des sujets présentant un trouble dysthymique vont développer un premier trouble dépressif majeur.
  
  
• D'autres troubles mentaux surviennent fréquemment avec un trouble dépressif majeur (ex. : troubles liés à une substance, trouble panique, trouble obsessionnel-compulsif, anorexie mentale, boulimie, personnalité borderline).

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Examens complémentaires

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Les anomalies associées au trouble dépressif majeur sont les mêmes que celles associées à l'épisode dépressif majeur.

Aucun de ces examens complémentaires ne permet le diagnostic de trouble dépressif majeur, mais on a constaté des anomalies dans des groupes de sujets ayant un trouble dépressif majeur comparativement à des sujets contrôles.

Des anomalies neurobiologiques comme une augmentation des taux de glucocorticoïdes et des perturbations des EEG de sommeil ont une prévalence plus importante chez les sujets "Avec caractéristiques psychotiques et ceux présentant des épisodes plus sévères ou "Avec des caractéristiques mélancoliques.

La plupart des anomalies sont dépendantes de l'état (c'est-à-dire qu'elles ne sont observées qu'en présence de symptômes dépressifs). Cependant, des résultats montrent que certaines anomalies des EEG de sommeil persistent durant les périodes de rémission clinique ou précèdent le début de l'épisode dépressif majeur.

Examen physique et affections médicales générales associées

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Les sujets présentant une affection médicale générale grave ou chronique ont un risque accru de développer un trouble dépressif majeur.

Jusqu'à 20 à 25 % des sujets présentant certaines affections médicales générales (ex. :
• diabète,
  
• infarctus du myocarde,
  
• carcinomes,
  
• accident vasculaire cérébral
développeront un trouble dépressif majeur au cours de l'évolution de leur affection médicale générale.

La prise en charge de l'affection médicale générale est plus complexe et le pronostic moins favorable en présence d'un trouble dépressif majeur.  De plus, il a été constaté que le pronostic d'un trouble dépressif majeur était affecté défavorablement (ex. : épisodes plus longs ou moins bonnes réponses au traitement) par des affections médicales générales chroniques concomitantes.

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Caractéristiques liées à la culture, à l'âge et au sexe

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Des spécificités culturelles sont discutées dans le paragraphe consacré à l'épisode dépressif majeur.

Des études épidémiologiques mettent en évidence un effet cohorte significatif concernant le risque de dépression. Par exemple, des sujets nés entre 1940 et 1950 ont un âge de début plus précoce et un risque accru de développer, au cours de leur vie, une dépression par rapport à ceux nés avant 1940.

Il semble que les caractéristiques atypiques soient plus fréquentes chez des sujets jeunes et les caractéristiques mélancoliques le soient plus chez les sujets âgés.

Il a été montré chez des sujets âgés ayant une dépression à début tardif qu'il existait une hyperdensité de la substance blanche sous-corticale associée à des maladies cérébrovasculaires. Ces dépressions "vasculaires" sont associées à des troubles neuropsychologiques plus importants et à de moins bonnes réponses aux thérapies courantes.

Le trouble dépressif majeur (épisode isolé ou récurrent) est 2 fois plus fréquent chez les adolescents et adultes de sexe féminin que chez les adolescents et adultes de sexe masculin.

Chez l'enfant prépubère, garçons et filles sont également affectés.

Prévalence

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La proportion de la population adulte présentant un trouble dépressif majeur varie considérablement d'une étude à l'autre.

Le risque de présenter un trouble dépressif majeur sur la vie varie en population générale de 10 à 25 % pour les femmes et de 5 à 12 % pour les hommes.

La prévalence ponctuelle du trouble dépressif majeur dans la population adulte varie de 5 à 9 % pour les femmes et de 2 à 3 % pour les hommes.

Les taux de prévalence du trouble dépressif majeur ne paraissent pas être liés à l'ethnie, à l'éducation, aux revenus ou au statut marital.

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Évolution

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Le trouble dépressif majeur peut débuter à tout âge, l'âge moyen de début se situant au milieu de la 3ème décennie.

D'après les données épidémiologiques, l'âge de début diminuerait chez les individus nés récemment.

L'évolution du trouble dépressif majeur, récurrent, est variable. Certaines personnes peuvent présenter des épisodes isolés, séparés par plusieurs années durant lesquelles elles ne présentent aucun symptôme dépressif, alors que d'autres présentent des épisodes regroupés, et d'autres encore, des épisodes de plus en plus fréquents à mesure qu'elles vieillissent.

Les périodes de rémission semblent être généralement plus longues au tout début de l'évolution du trouble.

Le nombre d'épisodes antérieurs prédit la survenue d'épisodes dépressifs majeurs ultérieurs.

Au moins 60 % des sujets ayant un trouble dépressif majeur, épisode unique, vont développer un 2ème épisode.

Les sujets ayant déjà présenté 2 épisodes ont un risque de 70 % d'en présenter un 3ème, et ceux ayant eu 3 épisodes, un risque de 90 % d'en présenter un 4ème.

Environ 5 à 10 % des sujets présentant un trouble dépressif majeur, épisode isolé, développeront par la suite un épisode maniaque (c'est-à-dire développeront un trouble bipolaire I).

Les épisodes dépressifs majeurs peuvent se terminer complètement (dans environ 2/3 des cas), ou seulement partiellement, voire pas du tout (dans environ 1/3 des cas).

Chez les sujets qui ne présentent qu'une rémission partielle, la probabilité de développer d'autres épisodes avec guérisons intercurrentes partielles est augmentée.

Les spécifications de l'évolution longitudinale : avec guérison intercurrente complète ou sans guérison intercurrente complète, peuvent donc avoir une valeur pronostique.

Certains sujets présentent un trouble dysthymique antérieur au début du trouble dépressif majeur, épisode isolé. D'après certaines données, ces sujets auraient plus de risques de présenter d'autres épisodes dépressifs, avec moins de guérisons intercurrentes ; un traitement complémentaire des phases aiguës, ainsi qu'un prolongement du traitement pendant de plus longues périodes, seraient nécessaires pour pouvoir atteindre et maintenir un état euthymique plus complet et durant plus longtemps.

D'après des études de suivi naturalistes, un an après le diagnostic d'épisode dépressif majeur,


• 40 % des sujets présentent encore des symptômes suffisamment sévères pour répondre aux critères d'un épisode dépressif majeur complet ;
  
• approximativement 20 % continuent à présenter quelques symptômes mais qui ne répondent plus à l'ensemble des critères d'un épisode dépressif majeur,
  
• 40 % n'ont plus de trouble de l'humeur.


La sévérité de l'épisode dépressif majeur initial semble être un élément prédictif de sa persistance. Des affections médicales générales chroniques sont également un facteur de risque pour des épisodes plus persistants.

Il arrive souvent que les épisodes d'un trouble dépressif majeur surviennent à la suite d'un facteur de stress psychosocial intense, tel que la mort d'un être cher ou un divorce. Des études ont montré que de tels événements psychosociaux (facteurs de stress) pourraient jouer un rôle important dans le déclenchement du 1er ou du 2ème épisode d'un trouble dépressif majeur, et auraient un rôle moins important dans le déclenchement des épisodes suivants.

Des affections médicales générales chroniques et une dépendance à une substance (en particulier une dépendance à l'alcool ou à la cocaïne) pourraient contribuer au déclenchement ou à l'exacerbation du trouble dépressif majeur.

Il est difficile de prédire si un 1er épisode d'un trouble dépressif majeur chez une personne jeune évoluera par la suite vers un trouble bipolaire. D'après certaines données, une dépression sévère, en particulier avec caractéristiques psychotiques et ralentissement psychomoteur, débutant de façon aiguë chez une personne jeune sans psychopathologie prépubertère, serait plutôt en faveur d'une évolution bipolaire. Des antécédents familiaux de trouble bipolaire peuvent également suggérer le développement ultérieur d'un trouble bipolaire.

Aspects familiaux

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Le trouble dépressif majeur est 1,5 fois plus fréquent chez les patents biologiques de 1er degré des sujets ayant ce trouble que dans la population générale.

Le risque de dépendance à l'alcool chez les parents biologiques du 1er degré adultes est augmenté, et il y aurait une incidence accrue de troubles anxieux (ex. : trouble panique, phobie sociale) ou du trouble de déficit de l'attention/hyperactivité chez les enfants d'adultes ayant un trouble dépressif majeur.

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Diagnostic différentiel

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Voir aussi la section "Diagnostic différentiel" de l'épisode dépressif majeur.



• Troubles bipolaires

  Des antécédents d'épisode maniaque, mixte ou hypomaniaque excluent un diagnostic de trouble dépressif majeur.
  
  
  • La présence d'épisodes hypomaniaques (sans antécédents d'épisodes maniaques) conduit à un diagnostic de trouble bipolaire II.
    
  • La présence d'épisodes maniaques ou mixtes (avec ou sans épisode hypomaniaques) indique un diagnostic de trouble bipolaire I.
  
  

• Trouble de l'humeur dû à une affection médicale générale

  Les épisodes dépressifs majeurs d'un trouble dépressif majeur doivent être différenciés d'un trouble de l'humeur dû à une affection générale. Le diagnostic de trouble de l'humeur dû à une affection médicale générale est porté lorsque la perturbation de l'humeur est considérée comme la conséquence physiologique directe d'une affection médicale générale spécifique (ex. : sclérose en plaques, accident vasculaire cérébral, hypothyroïdie). Cette évaluation repose sur les antécédents, l'examen physique ou les examens complémentaires.
  
  Si l'on considère que les symptômes dépressifs ne sont pas la conséquence physiologique directe de l'affection médicale générale, le trouble de l'humeur primaire est alors enregistré sur l'Axe I (ex. : trouble dépressif majeur) et l'affection médicale générale est enregistrée sur l'Axe III (ex. : infarctus du myocarde). Cela est le cas lorsque l'épisode dépressif majeur est considéré comme étant la conséquence psychologique d'une affection médicale générale ou lorsqu'il n'existe pas de relation étiologique entre l'épisode dépressif majeur et l'affection médicale générale.
  
  

• Trouble de l'humeur induit par une substance

  Un trouble de l'humeur induit par une substance se différencie des épisodes dépressifs majeurs d'un trouble dépressif majeur par le fait qu'une substance (ex. : une drogue donnant lieu à abus, un médicament, l'exposition à une substance toxique) est considérée comme liée étiologiquement à la perturbation de l'humeur.
  Une humeur dépressive ne survenant qu'au cours d'un sevrage à la cocaïne serait diagnostiquée comme trouble de l'humeur induit par la cocaïne, avec caractéristiques dépressives, avec début pendant le sevrage.
  
  

• Trouble dysthymique

  La distinction entre trouble dysthymique et trouble dépressif majeur est fondée sur la sévérité, la chronicité et la persistance.
  
  
  • Dans le trouble dépressif majeur, l'humeur dépressive doit être présente la plupart du temps au cours de la journée, presque tous les jours, durant une période d'au moins 2 semaines, alors que le trouble dysthymique doit être présent plus d'1 jour sur 2 durant une périodes d'au moins 2 ans.
    
  • Le diagnostic différentiel entre trouble dysthymique et trouble dépressif majeur est rendu particulièrement difficile par le fait que les 2 troubles ont en commun des symptômes similaires et par le fait que les différences qu'ils présentent dans leur déclenchement, leur durée, leur persistance et leur sévérité ne sont pas faciles à évaluer rétrospectivement.
    
  • Habituellement, le trouble dépressif majeur consiste en un ou plusieurs épisode(s) dépressif(s) majeurs(s) distincts qui tranchent avec le fonctionnement habituel du sujet, alors que le trouble dysthymique est caractérisé par des symptômes dépressifs chroniques, moins sévères, persistant pendant plusieurs années.
    
  • Si les symptômes dépressifs chroniques présents initialement sont suffisamment nombreux et sévères pour répondre aux critères d'un épisode dépressif majeur, le diagnostic est un trouble dépressif majeur, chronique (si les critères sont encore remplis), ou un trouble dépressif majeur en rémission partielle (si les critères ne sont plus remplis).
    
  • Le diagnostic de trouble dysthymique n'est porté à la suite d'un trouble dépressif majeur que si le diagnostic de trouble dysthymique a été porté avant le 1er épisode dépressif majeur (c'est-à-dire pas d'épisode dépressif majeur au cours des 2 premières années de symptômes dysthymiques) ou si une rémission complète d'un épisode dépressif majeur a été observé (c'est-à-dire pendant au moins 2 mois) avant le début du trouble dysthymique.
  
  

• Trouble schizo-affectif

  Le trouble schizo-affectif se différencie du trouble dépressif, avec caractéristiques psychotiques, par le fait que dans le trouble schizo-affectif, des idées délirantes ou des hallucinations doivent avoir été présentes en l'absence de symptômes thymiques marquants pendant au moins 2 semaines.
  
  

• Schizophrénie, trouble délirant, trouble psychotique non spécifié

  Des symptômes dépressifs peuvent être présents au cours d'une schizophrénie, d'un trouble délirant et d'un trouble psychotique non spécifié.
  
  
  • Généralement, de tels symptômes dépressifs peuvent être considérés comme des caractéristiques associées à ces troubles et ne nécessitent pas de diagnostic indépendant.
    
  • Cependant, lorsque les symptômes dépressifs remplissent l'ensemble des critères pour un épisode dépressif majeur (ou ont une importance clinique particulière), un diagnostic de trouble dépressif non spécifié peut être porté en plus du diagnostic de schizophrénie, de trouble délirant et de trouble psychotique sans précision.
    
  • La schizophrénie de type catatonique peut être difficile à différencier d'un trouble dépressif majeur, avec caractéristiques catatoniques. Les antécédents personnels ou familiaux peuvent aider à faire cette distinction.
  
  

• Sujets âgés, démences

  Chez les sujets âgés, il est souvent difficile de déterminer si les symptômes cognitifs (ex. : désorientation, apathie, difficultés de concentration, pertes de mémoire) sont attribuables à une démence ou à un épisode dépressif majeur d'un trouble dépressif majeur.
  
  
  • Une évaluation médicale approfondie, ainsi que la prise en considération du début de la perturbation, de la séquence temporelle des symptômes dépressifs et cognitifs, de l'évolution de la maladie et de la réponse au traitement, peuvent aider au diagnostic différentiel.
    
  • L'état prémorbide du sujet peut aider à différencier un trouble dépressif majeur d'une démence.
    
  • Dans la démence, il existe habituellement un déclin prémorbide de la fonction cognitive, alors qu'il est plus probable relativement normal et un déclin cognitif brutal associé à la dépression.
  
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