Trouble réactionnel de l'attachement de la première ou de la deuxième enfance - définition DSM-IV

Trouble réactionnel de l'attachement de la première ou de la deuxième enfance

Caractéristiques diagnostiques

Critère A

La caractéristique essentielle du trouble réactionnel de l'attachement est un mode de relation sociale gravement perturbé et inapproprié au stade du développement, présent dans la plupart des situations, qui a débuté avant l'âge de 5 ans et est associé à une carence de soins manifeste.

Il existe deux types de présentation du trouble :


• Critère A1
  Dans le type inhibé, l'enfant montre une incapacité persistante, dans la plupart des situations, à engager des interactions sociales ou à y répondre d'une manière appropriée à son développement. Il a un mode de réponse excessivement inhibé, hypervigilant ou nettement ambivalent (ex. : vigilance glacée refus de se laisser consoler, alternance de mouvements d'approche et de réactions de fuite).
  
  
• Critère A2
  Dans le type désinhibé, on observe un mode d'attachement diffus. L'enfant manifeste une sociabilité indifférenciée ou un manque de sélectivité dans le choix des figures d'attachement.

Critère B

La perturbation n'est pas uniquement imputable à un retard du développement (ex. : comme dans le retard mental) et ne répond pas aux critères d'un trouble envahissant du développement.

Critère A

Par définition, le trouble est associé à une carence de soins manifeste, qui peut prendre la forme :


• Critère C1
  d'une négligence persistante des besoins émotionnels élémentaires de l'enfant concernant le confort, la stimulation et l'affection ;
  
  
• Critère C2
  d'une négligence persistante des besoins physiques élémentaires de l'enfant ;
  
  
• Critère C3
  ou de changements répétés des personnes prenant soin de l'enfant, empêchant l'établissement de liens d'attachement stables (ex. : changements fréquents de nourrice ou de parents adoptifs).

Critère D

On présume que la carence de soins est responsable du manque de réactivité dans le comportement social.

Sous-types

• Type inhibé
  Dans ce sous-type, le trouble du comportement social prédominant est l'incapacité persistante, clans la plupart des situations, à engager des interactions sociales ou à y répondre d'une manière appropriée au stade du développement.
  
  
• Type désinhibé
  On utilise ce sous-type lorsque le principal trouble du comportement social est une sociabilité indifférenciée ou un manque de sélectivité dans le choix des figures d'attachement.

Caractéristiques et troubles associés

Certaines situations (ex. : hospitalisation prolongée de l'enfant, pauvreté extrême ou inexpérience parentale) peuvent favoriser une carence de soins. Pourtant, une carence de soins sévère n'entraîne pas nécessairement un trouble réactionnel de l'attachement ; certains enfants établissent des liens d'attachement stables et ont des comportements sociaux adaptés, même dans des situations de carence de soins ou de mauvais traitements évidents.
Une situation de carence extrême — en particulier lors de prises en charge institutionnelles au cours desquelles les opportunités de développer des liens d'attachement sélectifs sont limitées — augmente le risque de survenue du trouble.

Le trouble réactionnel de l'attachement peut être associé à un retard du développement, à un trouble de l'alimentation de la première ou de la deuxième enfance, à un Pica ou à un mérycisme.

Examens complémentaires

Des résultats anormaux peuvent être le signe d'une malnutrition.

Examen physique et affections médicales générales associées

L'examen physique peut mettre en évidence des affections médicales générales associées qui accompagnent les carences extrêmes (ex. : retard de croissance, marques de sévices, malnutrition, déficits vitaminiques ou maladies infectieuses).

Prévalence

Les données épidémiologiques sont limitées, mais le trouble réactionnel de l'attachement semble très rare.

Évolution

Le début du trouble survient généralement pendant les premières années de la vie et, par définition, avant l'âge de 5 ans. L'évolution apparaît variable en fonction de facteurs individuels touchant aussi bien l'enfant que les personnes qui s'en occupent, la sévérité et la durée des carences psychosociales associées, et la nature des interventions mises en œuvre. Une amélioration considérable ou une disparition des troubles peut survenir si on place l'enfant dans un environnement procurant un soutien approprié. Dans le cas inverse, le trouble aura une évolution durable. L'enfant peut continuer à présenter une sociabilité indifférenciée même après l'établissement de liens d'attachement sélectifs.

Diagnostic différentiel

Dans le retard mental, des liens d'attachement stables, appropriés au niveau général du développement, se développent habituellement entre l'enfant et les personnes qui s'occupent de lui, ces liens étant présents de façon évidente lorsque l'enfant atteint un âge mental de 10 mois. Cependant, certains nourrissons et jeunes enfants ayant un retard mental sévère peuvent poser des problèmes particuliers aux personnes qui s'occupent d'eux, et présenter des symptômes caractéristiques du trouble réactionnel de l'attachement. Il ne faut faire le diagnostic de trouble réactionnel de l'attachement que s'il apparaît clairement que les difficultés caractéristiques dans l'établissement de liens d'attachement sélectifs ne sont pas fonction du degré du retard de développement.

Le trouble réactionnel de l'attachement doit être distingué du trouble autistique et des autres troubles envahissants du développement. Dans les troubles envahissants du développement, les liens d'attachement sélectifs ne se développent pas ou sont nettement déviants, mais cela survient dans un environnement qui procure un soutien psychosocial suffisant. Le trouble autistique et les autres troubles envahissants du développement se caractérisent également par la présence d'une altération qualitative de la communication et par des modes de comportement restreints, répétitifs et stéréotypés. On ne doit pas faire le diagnostic de trouble réactionnel de l'attachement si les critères d'un trouble envahissant du développement sont réunis.

Il faut distinguer le type désinhibé du trouble réactionnel de l'attachement de la phobie sociale. Dans la phobie sociale, l'inhibition sociale apparaît en situation sociale ou lors de l'anticipation de rencontres sociales, mais ne survient pas en présence des personnes familières qui s'occupent de l'enfant dans des situations familières. Le comportement socialement déviant, comme l'inhibition, est manifeste, dans le trouble réactionnel de l'attachement, quel que soit le contexte social.

Il faut distinguer le type désinhibé du trouble réactionnel de l'attachement des comportements impulsifs ou hyperactifs du déficit de l'attention/hyperactivité. A la différence du déficit de l'attention/hyperactivité, le type désinhibé du trouble réactionnel de l'attachement s'accompagne typiquement d'une trop grande familiarité ou d'une recherche de réconfort trop facile auprès d'un adulte non familier amené à s'occuper de l'enfant, plutôt que d'un comportement généralement impulsif.

Il faut aussi distinguer le trouble réactionnel de l'attachement de comportements perturbateurs comme le trouble des conduites et le trouble oppositionnel avec provocation. Le terme « psychopathe sans affection » a été utilisé pour décrire des enfants élevés dans des conditions où les opportunités d'établir des liens d'attachement sélectifs étaient réduites (ex. : dans des institutions), qui présentaient un ensemble de conduites antisociales et agressives, une incapacité à établir des relations durables avec des adultes et des symptômes variés comme une énurésie et des stéréotypies. Cependant, aucun lien direct entre le trouble réactionnel de l'attachement et la « psychopathie sans affection » n'a été établi. Les perturbations des liens d'attachement au cours des premières années peuvent augmenter le risque d'apparition de conduites antisociales à la fin de l'enfance ou à l'adolescence, mais les conduites antisociales ne sont pas forcément un signe de trouble réactionnel de l'attachement.

Une carence de soins sévère est l'une des caractéristiques qui définit le trouble réactionnel de l'attachement. Une notation supplémentaire de sévices à enfant, de négligence envers un enfant ou de problème relationnel parent-enfant peut se justifier. Lorsqu'une carence de soins sévère n'entraîne pas de perturbation marquée de la sociabilité, il faut noter "négligence envers un enfant" ou "problème relationnel parent-enfant" plutôt que trouble réactionnel de l'attachement.

Correspondance avec les Critères diagnostiques pour la recherche de la CIM-10

Le trouble réactionnel de l'attachement de la première ou de la deuxième enfance du DSM-IV a deux sous-types (type inhibé et type désinhibé), qui correspondent grossièrement aux deux catégories de la CIM-10 : "Trouble réactionnel de l'attachement de l'enfance", et "Trouble de l'attachement de l'enfance, avec désinhibition". Les catégories de la CIM-10 sont probablement beaucoup plus larges, parce qu'elles ne spécifient pas que la perturbation du comportement résulte de la carence de soins.
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