Fugue dissociative
Auparavant : "fugue psychogène". Texte intégral.
Caractéristiques diagnostiques
Critère A
- La caractéristique essentielle de la fugue dissociative est un départ soudain et inattendu du domicile ou du lieu habituel des activités quotidiennes, s'accompagnant d'une incapacité à se souvenir de son passé, en totalité ou partiellement.
Critère B
- Y est associée une confusion concernant l'identité personnelle voire l'adoption d'une nouvelle identité.
Critère C
- La perturbation ne survient pas exclusivement au cours de l'évolution d'un trouble dissociatif de l'identité et n'est pas due aux effets physiologiques directs d'une substance ou d'une affection médicale générale.
Critère D
- Les symptômes sont à l'origine d'une souffrance cliniquement significative ou d'une altération du fonctionnement social, professionnel ou dans d'autres domaines importants.
La fugue peut aller de voyages brefs, durant quelques heures ou quelques jours, à des errances compliquées, pendant lesquelles le sujet passe d'ailleurs inaperçu pendant des périodes plus longues (des semaines ou des mois) ; certains individus traverseraient même de nombreuses frontières nationales et pourraient parcourir des milliers de kilomètres. Pendant une fugue, les individus peuvent apparaître indemnes de troubles psychopathologiques et ils n'attirent généralement pas l'attention. A un certain moment pourtant, ils sont amenés à être examinés par un médecin, habituellement en raison d'une amnésie des événements récents ou bien de l'ignorance de leur propre identité. Lorsque le sujet revient à l'état dans lequel il était avant la fugue, il peut n'avoir aucun souvenir des événements qui se sont déroulés pendant la fugue.
Dans la plupart des fugues, le sujet n'adopte pas une nouvelle identité. S'il le fait, la nouvelle identité est généralement caractérisée par une plus grande sociabilité et un certain degré de désinhibition par rapport à l'identité antérieure. Le sujet peut adopter un nouveau nom, élire un nouveau domicile et déployer une activité sociale complexe, bien intégrée, ne laissant en rien soupçonner l'existence d'un trouble mental.
Caractéristiques descriptives et Troubles mentaux associés
Lorsque le sujet est revenu à l'état dans lequel il était avant la fugue, on observe parfois une amnésie pour des événements traumatisants de son histoire personnelle (p. ex., après la fin d'une longue fugue, un soldat peut garder une amnésie d'événements survenus plusieurs années auparavant, au cours d'une guerre pendant laquelle son meilleur ami a été tué).
Une dépression, une dysphorie, de l'anxiété, du chagrin, un sentiment de honte, une culpabilité, une tension psychologique, un état de conflit, des impulsions suicidaires et agressives peuvent se rencontrer. Le sujet peut donner des réponses approximatives et inexactes aux questions posées (p. ex., « 2 plus 2 égalent 5 ») comme dans le syndrome de Ganser. L'ampleur de certaines conséquences de ce trouble, comme la perte d'emploi ou la survenue de graves perturbations des relations personnelles ou familiales, varie selon l'importance et la durée de la fugue. Les individus avant fait une fugue dissociative peuvent présenter un trouble de l'humeur, un état de stress post-traumatique ou un trouble lié à une substance.
Caractéristiques liées à la culture
Dans divers syndromes culturellement déterminés, les sujets atteints sont comme forcés de « courir » (p. ex., le pibloktoq dans les populations natives de l'Arctique, le grisi siknis chez les Miskito du Honduras et du Nicaragua, la sorcellerie "frénétique" des Navajo et certaines formes d'amok dans les cultures de l'Ouest du Pacifique). Les personnes ayant ces syndromes peuvent présenter des symptômes qui répondent aux critères diagnostiques de la fugue dissociative. Ces syndromes sont caractérisés par l'apparition soudaine d'un niveau élevé d'activité, par un état de type transe, un comportement potentiellement dangereux à type de course ou de fuite, suivi d'un état d'épuisement, de sommeil et d'une amnésie de l'épisode (voir aussi l'État de transe dissociatif à l'Annexe B).
Prévalence
La fugue dissociative aurait une prévalence de 0,2 % dans la population générale. La prévalence pourrait augmenter au cours de périodes marquées par des événements extrêmement stressants comme les guerres et les catastrophes naturelles.
Évolution
Le début d'une fugue dissociative est habituellement lié à des événements de vie traumatisants, stressants, accablants. La plupart des cas sont décrits chez l'adulte. Les épisodes rapportés sont le plus souvent uniques et durent quelques heures à quelques mois. La guérison est habituellement rapide, mais dans certains cas il persiste une amnésie dissociative réfractaire.
Diagnostic différentiel
La fugue dissociative doit être distinguée des symptômes qui sont la conséquence physiologique directe d'une affection médicale générale spécifique (p. ex., un traumatisme crânien). Cette distinction est fondée sur l'histoire de la maladie, les examens complémentaires ou l'examen physique.
On sait que les individus souffrant de crises comitiales partielles complexes (ndlr : comitiale, synonyme d'épileptique) peuvent présenter des errances ou des comportements semi-automatiques au cours des crises ou bien au cours des phases postcritiques, comportements dont ils ne gardent aucun souvenir. Cependant, une fugue épileptique peut être habituellement reconnue par l'existence d'une aura, de manifestations motrices, d'un comportement stéréotypé, d'altérations des perceptions, d'un état postcritique et d'anomalies sur des électroencéphalogrammes répétés. Il faut porter le diagnostic de trouble mental dû à une affection médicale générale devant des symptômes dissociatifs que l'on considère comme la conséquence physiologique directe d'une affection médicale générale.
La fugue dissociative doit également être distinguée des symptômes dus aux effets physiologiques directs d'une substance.
Si les symptômes de fugue surviennent seulement au cours d'un trouble dissociatif de l'identité, il ne faut pas porter un diagnostic séparé de fugue dissociative. De même, on ne doit pas porter les diagnostics séparés d'amnésie dissociative ou de trouble de dépersonnalisation si les symptômes d'amnésie ou de dépersonnalisation surviennent uniquement au cours d'une fugue dissociative.
Il peut y avoir au cours des épisodes maniaques des errances ou bien des voyages effectués dans un but précis qu'il faut distinguer d'une fugue dissociative. Comme une fugue dissociative, un épisode maniaque peut comporter une amnésie pour une certaine période de la vie, en particulier pour les périodes de dépression ou d'euthymie. Cependant, au cours d'un épisode maniaque, le voyage est lié à des idées de grandeur et à d'autres symptômes maniaques et ces sujets attirent l'attention par leur comportement inapproprié. En outre, ils n'adoptent pas une autre identité.
On peut aussi observer un comportement de déambulation clans la schizophrénie. La mémoire des événements survenus pendant un épisode d'errance peut être difficile à évaluer chez un individu atteint de schizophrénie en raison de la désorganisation du discours. En revanche, les individus ayant fait une fugue dissociative ne présentent généralement aucun des symptômes psychopathologiques de la schizophrénie (p. ex., idées délirantes, symptômes négatifs).
Les individus faisant une fugue dissociative ont habituellement des scores élevés aux mesures courantes d'hypnotisabilité et de capacités dissociatives. Néanmoins, il n'existe aucun test ni aucune batterie d'examens qui permette de distinguer dans tous les cas les véritables symptômes dissociatifs de ceux qui résultent d'une simulation. La simulation d'une fugue peut s'observer chez des individus qui tentent de se soustraire à une situation qui comporte des difficultés juridiques, financières ou personnelles, et aussi chez des soldats qui essaient d'échapper au combat ou à des obligations militaires pénibles (bien qu'une véritable fugue dissociative puisse être liée à ces mêmes facteurs de stress). La simulation de symptômes dissociatifs peut résister à l'hypnose ou aux barbituriques administrés pour faciliter l'entretien. En cas d'expertise psychiatrique suite à une fugue, il ne faut envisager la possibilité d'une simulation qu'avec beaucoup de réserves. Une conduite criminelle bizarre ou bien sans réel mobile est plus vraisemblablement en rapport avec une véritable perturbation dissociative.
Correspondance avec les Critères diagnostiques pour la CIM-10
À la différence du DSM-IV, les Critères diagnostiques pour la recherche de la fugue dissociative précisent qu'il y a « amnésie concernant le voyage ». En outre, à la différence du DSM-IV, l'incapacité à se souvenir de son passé au cours de la fugue et la confusion concernant l'identité personnelle ne figurent pas parmi les critères de la CIM-10.
