Episode dépressif majeur - définition DSM-IV

Épisode dépressif majeur

Définition, symptômes précis de la "dépression sévère" qu'il faut évaluer avec précision : du diagnostic correct (voir "diagnostic différentiel", et "troubles bipolaires") et de la sévérité dépendent en effet la nécessité ou non, et la nature d'un traitement pharmacologique. Les autres formes de thérapie et le rôle des proches restent, selon nous et nombre d'auteurs, primordiaux dans tous les cas.

On remarquera que le DSM-IV ne donne pas de critères précis pour qualifier la sévérité de la dépression, sauf à indiquer que les symptômes psychotiques, catatoniques ou mélancoliques font de l'épisode un épisode automatiquement sévère. En dehors de ce point, il faudra éventuellement recourir à des tests normalisés pour éviter tout diagnostic approximatif (ex. : test de Golberg).

L'épisode dépressif majeur n'est pas un trouble au sens du DSM-IV, mais un syndrôme (ensemble de symptômes) commun à plusieurs troubles de l'humeur : trouble dépressif majeur, trouble bipolaire I, trouble bipolaire II, trouble de l'humeur causé par une substance, par une maladie, décrites dans ces chapitres.

Texte intégral.

Caractéristiques

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La caractéristique essentielle de l'épisode dépressif majeur est une humeur dépressive ou une perte d'intérêt ou de plaisir pour presque toutes les activités, persistant au moins 2 semaines.

Chez l'enfant ou l'adolescent, l'humeur peut être plutôt irritable que triste.
Le sujet doit de surcroît présenter au moins 4 symptômes supplémentaires compris dans la liste suivante :

• changement de l'appétit ou du poids, du sommeil et de l'activité psychomotrice ;
  
• réduction de l'énergie ;
  
• idées de dévalorisation ou de culpabilité ;
  
• difficultés à penser, à se concentrer ou à prendre des décisions ;
  
• idées de mort récurrentes, idées suicidaires, plans ou tentatives de suicide.
  

Pour être pris en compte pour un épisode dépressif majeur, un symptôme doit être nouveau ou avoir subi une aggravation évidente par rapport à la situation du sujet avant l'épisode.

Les symptômes doivent être présents pratiquement toute la journée, presque tous les jours pendant au moins 2 semaines consécutives.

L'épisode doit être accompagné d'une souffrance cliniquement significative ou d'une altération du fonctionnement social, professionnel ou dans d'autres domaines importants.

Lors d'épisodes moins sévères, le fonctionnement de certains sujets peut paraître normal au prix d'efforts notablement accrus.

Critère A1

Au cours d'un épisode dépressif majeur, l'humeur est souvent décrite par le sujet comme triste, déprimée, sans espoir, sans courage ou "au 36ème dessous".
Dans certains cas, la tristesse peut être niée au premier abord mais être secondairement mise en évidence lors de l'entretien (ex. : en faisant remarquer qu'il/elle paraît être sur le point de pleurer). Chez les sujets se plaignant d'un sentiment de "vide", de ne rien ressentir ou de se sentir anxieux, la présence d'une humeur dépressive peut être déduite à partir de l'expression faciale et du comportement.
Certains sujets mettent l'accent sur des plaintes somatiques (ex. : souffrance et douleurs corporelles) plutôt que sur leur sentiment de tristesse.
Nombreux sont ceux qui présentent ou rapportent une irritabilité accrue (ex. : colère persistante, tendance à répondre aux événements par une crise de colère ou en blâmant les autres ou encore sentiments de frustration démesurés pour des problèmes mineurs).

Chez les enfants et adolescents, une humeur irritable, grincheuse peut se développer plutôt qu'une humeur triste ou découragée. On doit faire la différence entre ce tableau clinique et un mode de réaction irritable à la frustration de type "enfant gâté".

Critère A2

La perte d'intérêt et de plaisir est pratiquement toujours présente, au moins à un certain degré. Certains sujets rapportent une diminution de leur intérêt pour les loisirs "qui ne leur disent plus rien", ou n'éprouvent plus aucun plaisir pour des activités antérieurement considérées comme agréables. Les membres de la famille remarquent souvent un retrait social ou une désaffection pour des distractions agréables (ex. : un joueur de golf fanatique qui arrête de jouer ; un enfant qui avait l'habitude de prendre plaisir à jouer au football trouve des excuses pour ne plus jouer). Chez certaines personnes, on retrouve une diminution marquée des intérêts ou du désir sexuel par rapport au niveau antérieur.

Critère A3

L'appétit est habituellement diminué et nombreux sont ceux qui rapportent avoir l'impression d'être obligés de se forcer pour manger. D'autres, en particulier parmi les patients ambulatoires, peuvent présenter une augmentation de l'appétit et ressentir un désir intense pour certains aliments (ex. : sucreries et autres hydrates de carbone). Quand les changements d'appétit sont très importants (dans un sens ou dans un autre), il peut exister une perte ou un gain de poids significatif, ou, chez l'enfant, l'impossibilité d'atteindre le poids normal pour l'âge.

Critère A4

Le trouble du sommeil le plus fréquemment associé à l'épisode dépressif majeur est l'insomnie. L'insomnie du milieu de la nuit (c'est-à-dire réveil durant la nuit et difficulté à se rendormir) ou l'insomnie du matin (c'est-à-dire réveil précoce et impossibilité de se rendormir) sont typiques. Une insomnie d'endormissement (c'est-à-dire difficulté à s'endormir) peut également se produire. Plus rarement, certaines personnes présentent une hypersomnie sous la forme d'un sommeil nocturne prolongé ou d'une augmentation du sommeil diurne. Les troubles du sommeil sont parfois la raison de la demande de soins.

Critère A5

Les modifications psychomotrices comprennent une agitation (ex. : impossibilité de rester assis, déambulation, tortillement des mains, manipulation et friction de la peau, des vêtements ou d'autres objets) ou un ralentissement ( ex. : lenteur du discours, de la pensée, des mouvements, augmentation du temps de pose avant de répondre, diminution du volume, de la modulation vocale, de la quantité ou de la variété du contenu du discours ou mutisme). L'agitation psychomotrice ou le ralentissement doit être assez sévère pour être observable par les autres et ne pas représenter seulement un sentiment subjectif.

Critère A6

Une diminution de l'énergie, une lassitude et une fatigue sont fréquentes. Une fatigue continue, sans rapport avec un effort physique, peut être rapportée. Les tâches les plus simples exigent un effort substantiel. L'efficience dans l'accomplissement des tâches peut être réduite, un individu peut se plaindre que sa toilette et l'habillage du matin sont épuisants et prennent 2 fois plus longtemps que d'habitude.

Critère A7

Le sentiment de dévalorisation ou la culpabilité attachées à un épisode dépressif majeur peuvent s'exprimer par une évaluation négative irréaliste  qu'a la personne de sa propre valeur ou des sentiments excessifs de culpabilité ou des ruminations sur des erreurs passées mineures. Fréquemment, ces personnes interprètent à tort des événements neutres ou triviaux comme la preuve d'une déficience personnelle et ont un sentiment exagéré de responsabilité par rapport à des événements fâcheux. Ainsi, un agent immobilier peut développer des idées d'auto-accusation parce qu'il ne réalise pas de vente alors qu'il existe une dépression générale du marché et que d'autres agents sont eux aussi incapables de réaliser des ventes. Le sentiment de dévalorisation et la culpabilité peuvent atteindre une dimension délirante (ex. : une personne convaincue qu'elle est responsable de la pauvreté dans le monde). A moins d'être délirant, le fait de se reprocher d'être malade ou de ne pas assumer ses responsabilités professionnelles ou interpersonnelles, à cause de la dépression très fréquente, n'est pas considérée comme suffisant pour remplir ce critère.

Critère A8

Beaucoup rapportent une altération de leur capacité à penser, à se concentrer ou à prendre des décisions. Ils peuvent être aisément distractibles ou se plaindre de troubles de la mémoire. Des difficultés de concentration même légères peuvent empêcher ceux qui font des études ou une activité professionnelle très exigeante sur le plan intellectuel d'assurer leur travail de façon adéquate (ex. : un programmeur informatique ne peut plus réaliser des tâches complexes qu'il assurait auparavant). Chez l'enfant, une chute rapide des notes peut refléter une concentration difficile.

Chez les sujets âgés présentant un épisode dépressif majeur, les troubles de la mémoire peuvent être la plainte principale et ne doivent pas être confondus avec des signes d'entrée dans la démence ("pseudo-démence"). Quand l'épisode dépressif majeur est traité avec succès, les difficultés de mémoire disparaissent souvent complètement. Cependant, chez certains sujets âgés, un épisode dépressif majeur peut parfois correspondre au tableau initial d'une démence irréversible.

Critère A9

Les idées de mort, l'idéation suicidaire ou les tentatives de suicide sont fréquentes. Ces idées vont de la croyance que les autres seraient mieux si l'on était mort aux idées de suicide transitoires mais récurrentes, à de véritables plans spécifiques sur la façon de se suicider. La fréquence, l'intensité, la létalité potentielle de ces pensées peuvent être très variables.

Les personnes les moins suicidaires peuvent rapporter des idées transitoires (1 à 2 minutes) et récurrentes (1 ou 2 fois par semaine). Les personnes plus gravement suicidaires peuvent s'être procuré de quoi commettre l'acte suicidaire (ex. : une corde ou une arme) et peuvent avoir identifié le lieu et le moment ou ils seront isolés des autres afin d'accomplir leur suicide. Bien que ces comportements soient statistiquement associés aux tentatives de suicide et qu'ils permettent de repérer un groupe à haut risque, de nombreuses études ont montré qu'il n'était pas possible de prédire avec précision si et quand une tentative de suicide allait être commise par un sujet déprimé. Les motivations pour se suicider peuvent être associées à un désir de "laisser tomber" devant des obstacles considérés comme insurmontables ou à une intense envie de mettre fin à un état émotionnel atrocement douloureux perçu par la personne comme ne pouvant avoir de fin.

Critère B

On ne fait pas le diagnostic d'épisode dépressif majeur si les symptômes répondent aux critères d'un épisode mixte. L'épisode mixte est caractérisé par la présence presque tous les jours pendant une durée d'au moins une semaine des symptômes d'un épisode maniaque et d'un épisode dépressif majeur.

Critère C

Le niveau d'altération fonctionnelle associée à l'épisode dépressif majeur est variable, mais même en cas de sévérité légère, il doit exister une souffrance cliniquement significative ou une altération du fonctionnement social, professionnel ou dans d'autres domaines importants.

Si l'altération est sévère le sujet peut perdre toute possibilité de fonctionnement social ou professionnel. Dans des cas extrêmes le sujet peut être incapable de prendre soin de lui-même (ex. : se nourrir ou s'habiller seul) ou de conserver un minimum d'hygiène personnelle.

Un interrogatoire soigneux est essentiel pour mettre en évidence les symptômes d'un épisode dépressif majeur. Les réponses du sujet peuvent être altérées par des difficultés de concentration, des troubles de la mémoire, une tendance à nier, à sous-estimer ou à expliquer autrement les symptômes. D'autres sources d'information peuvent être extrêmement utiles pour éclaircir l'évolution d'un épisode dépressif majeur actuel ou passé et pour évaluer l'existence d'épisodes maniaques, ou hypomaniaques antérieurs.
Les épisodes dépressifs majeurs pouvant se développer progressivement, une évaluation centrée sur la période la plus sévère de l'épisode actuel permet de détecter plus facilement l'existence des symptômes.

Critère D

Évaluer la présence des symptômes d'un épisode dépressif majeur est particulièrement difficile lorsqu'ils surviennent chez un sujet souffrant d'une affection médicale générale (ex. : cancer, accident cardio-vasculaire, infarctus du myocarde, diabète). Parmi les critères d'un épisode dépressif majeur, certains symptômes sont identiques à ceux d'une affection médicale générale (ex. : perte de poids chez un diabétique non traité ou fatigue chez un patient atteint d'un cancer). De tels symptômes doivent être pris en compte pour le diagnostic d'épisode dépressif majeur sauf s'ils sont, à l'évidence, complètement expliqués par l'affection médicale générale. Ainsi on ne doit pas prendre en compte pour le diagnostic d'épisode dépressif majeur une perte de poids chez un patient souffrant de colite ulcéreuse qui a des selles nombreuses et une alimentation restreinte. A l'inverse, en cas d'infarctus du myocarde récent, si une tristesse, une culpabilité, une insomnie ou une perte de poids sont présentes, ces symptômes seront pris en compte dans le cadre d'un épisode dépressif majeur car ils ne sont pas clairement et entièrement expliqués par les conséquences physiologique d'un infarctus du myocarde.

De même, on ne prend pas en compte pour le diagnostic d'épisode dépressif majeur les symptômes clairement dus à des idées délirantes ou à des hallucinations non congruentes à l'humeur (ex. : une perte de poids de 30 kg chez un sujet qui ne mange pas dans le cadre d'un délire d'empoisonnement).

Par définition, un épisode dépressif majeur n'est pas dû aux effets physiologiques directs d'une substance donnant lieu à abus (ex. : en cas d'intoxication par l'alcool ou de sevrage à l'alcool), aux effets secondaires de médicaments ou de traitements (ex. : stéroïdes) ou à l'exposition à une substance toxique. De même l'épisode n'est pas dû aux effets physiologiques directs d'une affection médicale générale (ex. : hypothyroïdie).

Critère E

Enfin, lorsque les symptômes débutent au cours des 2 mois suivant la perte d'un être cher et ne persistent pas après ces 2 mois on considère en général qu'ils font partie du deuil sauf s'ils sont associés à une altération fonctionnelle marquée ou s'ils comprennent des préoccupations morbides de dévalorisation, des idées suicidaires, des symptômes psychotiques ou un ralentissement psychomoteur.

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Caractéristiques et troubles associés

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En cas d'épisode dépressif majeur les sujets présentent souvent une tendance à pleurer, à broyer du noir, une irritabilité, des ruminations obsessionnelles, une anxiété, des phobies, des préoccupations excessives sur leur santé physique et des douleurs (ex. : céphalées, douleurs dans les articulations, l'abdomen ou autres).

Certains sujets présentent au cours d'un épisode dépressif majeur des attaques de panique dont l'allure clinique répond aux critères du trouble panique.

Chez l'enfant, une anxiété de séparation peut apparaître.

Certains éprouvent des difficultés dans leurs relations intimes, des relations sociales moins satisfaisantes ou des difficultés sexuelles (ex. : orgasme chez la femme, difficultés d'érection chez l'homme).

Il peut exister des difficultés conjugales (ex. : divorce), des difficultés professionnelles (ex. : perte du travail), des difficultés scolaires (ex. : absentéisme, échec scolaire), un abus d'alcool ou d'autres substances ou une augmentation de l'utilisation des services de santé.

Les conséquences les plus graves d'un épisode dépressif majeur sont la tentative de suicide ou le suicide. Le risque suicidaire est particulièrement élevé chez les sujets présentant des caractéristiques psychotiques, des antécédents suicidaires, des antécédents familiaux de suicide ou une utilisation simultanée d'une substance. On peut observer une surmortalité associée aux affections médicales générales. Un événement psychosocial traumatisant précède souvent l'épisode dépressif majeur (ex. : la mort d'un être cher, une séparation conjugale, un divorce).

Une naissance peut précipiter la survenue d'un épisode dépressif majeur. Dans ce cas la spécification "avec début lors du post-partum" est notée.

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Examens complémentaires

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Aucun examen complémentaire permettant le diagnostic d'épisode dépressif majeur n'a été identifié.
Cependant de nombreux examens complémentaires ne sont pas normaux chez les sujets présentant un épisode dépressif majeur par rapport à des sujets contrôles. Les mêmes anomalies ont été apparemment retrouvées chez les sujets présentant un épisode dépressif majeur, que leur trouble soit dépressif majeur, bipolaire I ou bipolaire II. La plupart des anomalies dépendent de l'état du sujet (c'est-à-dire sont modifiées par la présence ou l'absence de symptômes dépressifs) ; certaines peuvent cependant précéder le début de l'épisode ou persister après sa rémission.

La probabilité d'examens complémentaires anormaux est plus élevée chez les sujets les plus gravement déprimés et chez ceux présentant un épisode avec mélancolie ou avec caractéristiques psychotiques.

Parmi les sujets présentant un épisode dépressif majeur on peut trouver des anomalies de l'EEG de sommeil chez 40-60 % des patients ambulatoires et jusqu'à 90 % des patients hospitalisés. Les résultats polysomnographiques les plus fréquemment associés comprennent :


• des troubles de la continuité du sommeil tels qu'une latence d'endormissement prolongée, une augmentation de l'éveil intermittent, un réveil matinal précoce ;
  
• une réduction des stades 3 et 4 du sommeil non paradoxal avec un décalage de l'activité lente de la première période non paradoxale vers les périodes suivantes ;
  
• une diminution de la latence d'apparition du sommeil paradoxal (donc un raccourcissement de la première période de sommeil non paradoxale) ;
  
• une augmentation de l'activité phasique des mouvements oculaires rapides (c'est-à-dire le nombre de mouvements oculaires pendant le sommeil paradoxal) ;
  
• l'augmentation de la durée du sommeil paradoxal en début de nuit.
  

Certains résultats montrent que ces anomalies persistent parfois après la rémission clinique ou peuvent précéder le début du premier épisode dépressif majeur chez ceux qui ont un risque élevé de développer un trouble de l'humeur (ex. : apparentés de 1er degré à des personnes présentant un trouble dépressif majeur).

La pathophysiologie d'un épisode dépressif majeur peut impliquer un dérèglement de plusieurs systèmes de neurotransmetteurs et plus particulièrement les systèmes sérotoninergiques, noradrénergiques, dopaminergiques, cholinergiques et GABAergiques.

Il existe aussi des altérations de certains neuropeptides comme les hormones libératrices de corticostimuline (CRH). Chez certains déprimés, des troubles hormonaux ont été observé à type d'augmentation de la sécrétion de glucocorticoïdes (ex. : augmentation des taux de cortisol libre urinaire ou freinage du cortisol plasmatique lors du test à la déxaméthasone) et d'émoussement de la réponse de l'hormone de croissance, de l'hormone thyréotrope (TSH) et de la prolactine à différents tests de stimulation.

Les études d'imagerie fonctionnelle montrent des altérations du flux sanguin cérébral et du métabolisme chez certains sujets, avec une augmentation du flux dans les régions limbiques et paralimbiques et une diminution dans le cortex préfrontal latéral. Les dépressions à début tardif, chez le sujet âgé, sont associées à des altérations de la structure cérébrale telles que des modifications vasculaires péri-ventriculaires. Aucune de ces modifications n'est présente chez toutes les personnes ayant un épisode dépressif majeur de même qu'aucune de ces anomalies n'est spécifique de la dépression.

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Caractéristiques liées à la culture, à l'âge et au sexe

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La culture peut influencer l'éprouvé et l'expression des symptômes dépressifs. On peut réduire les erreurs diagnostiques si l'on est attentif au spécificités ethniques et culturelles des plaintes exprimées au cours d'un épisode dépressif majeur. La dépression peut ainsi être vécue plutôt en termes somatiques qu'en terme de tristesse ou de culpabilité dans certaines cultures.

L'éprouvé dépressif peut être exprimé principalement à travers :


• des plaintes somatiques, plutôt qu'à travers la tristesse et la culpabilité, concernant les "nerfs" et les céphalées (culture latine et méditerranéenne),
  
• une faiblesse, une fatigue, un "déséquilibre" (culture chinoise et asiatique),
  
• des problèmes avec le "cœur" (culture moyen orientale) ou le "cœur brisé" (chez les Hopi).
  

Ces types de présentation mêlent les caractéristiques des troubles dépressifs, anxieux et somatoformes. La culture peut aussi influencer les appréciations concernant la gravité de l'éprouvé dysphorique ou son expres​sion(ex. : on peut accorder plus d'importance à l'irritabilité qu'à la tristesse ou au retrait). Il ne faut pas confondre des expériences culturelles spécifiques (ex. : peur d'attirer la malchance ou d'être ensorcelé, sensations de "chaleur dans la tête", sensations de grouillement de vers ou de fourmis ou sentiment intense d'être visité par les morts) avec des idées délirantes ou des hallucinations qui peuvent faire partie d'un épisode dépressif majeur avec caractéristiques psychotiques. Il est aussi capital que le clinicien n'invalide pas systématiquement un symptôme simplement parce qu'il le considère comme "normal" dans une culture donnée.

Les symptômes nucléaires de l'épisode dépressif majeur sont les mêmes chez l'enfant et l'adolescent, bien que certaines données suggèrent que les symptômes caractéristiques les plus marquants puissent changer en fonction de l'âge.
Certains symptômes comme les plaintes somatiques, l'irritabilité ou le retrait social sont particulièrement courants chez l'enfant alors que le ralentissement psychomoteur, l'hypersomnie, les idées délirantes sont moins courants avant la puberté que chez l'adolescent ou l'adulte.
Chez l'enfant prépubère, les épisodes dépressifs majeurs sont plus fréquemment associés à d'autres troubles mentaux (en particulier les comportements perturbateurs, le déficit de l'attention/hyperactivité et les troubles anxieux) qu'isolés.

Chez l'adolescent, les épisodes dépressifs majeurs sont fréquemment associés aux comportements perturbateurs, au déficit de l'attention/hyperactivité, aux troubles anxieux, aux troubles liés à une substance et aux troubles des conduites alimentaires.

Chez les sujets âgés, les symptômes cognitifs (ex. : désorientation, troubles de la mémoire et troubles de l'attention) peuvent être particulièrement marqués.

Les femmes ont un risque significativement plus important que les hommes de développer un épisode dépressif majeur à un moment quelconque de leur vie, avec de grandes différences entre les études réalisées aux États-Unis et celles réalisées en Europe.

L'augmentation différentielle du risque apparaît au cours de l'adolescence et peut coïncider avec le début de la puberté. Par la suite, une proportion significative de femmes rapporte une aggravation des symptômes d'un épisode dépressif majeur plusieurs jours avant le début de leurs règles. Des études indiquent que des épisodes dépressifs surviennent 2 fois plus souvent chez les femmes que chez les hommes. Voir à ce sujet le trouble dépressif majeur, bipolaire I et bipolaire II pour des informations spécifiques sur le sexe.

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Évolution

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Les symptômes d'un épisode dépressif majeur complet se développent habituellement en quelques jours ou en quelques semaines.
Parfois, une période prodromique avec des symptômes anxieux et/ou dépressifs légers peut durer plusieurs semaines voire plusieurs mois avant le début d'un épisode dépressif majeur remplissant tous les critères.

La durée de l'épisode est elle-même variable.

Un épisode non traité dure habituellement 4 mois ou plus, sans relation avec l'âge au début.

Dans la majorité des cas, on observe une rémission complète des symptômes avec retour au fonctionnement prémorbide.

Dans une proportion significative de cas (environ 20 à 30 %) certains symptômes dépressifs qui ne répondent pas aux critères d'épisode dépressif majeur peuvent persister pendant des mois voire des années et être associés à un certain degré d'incapacité ou de souffrance (la spécification "en rémission partielle" est alors notée). Un rémission partielle après un épisode semble prédire la même évolution après les épisodes ultérieurs.

Chez certains sujets (5-10 %) l'ensemble des critères pour un épisode dépressif majeur sont présents pendant 2 ans ou plus (dans ce cas la spécification "chronique" doit être notée).

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Diagnostic différentiel

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• Trouble de l'humeur dû à une affection médicale générale

  Un épisode dépressif majeur doit être distingué d'un trouble de l'humeur dû à une affection médicale générale. Le diagnostic de trouble de l'humeur dû à une affection médicale générale est approprié si l'on juge que la perturbation thymique est la conséquence physiologique directe d'une affection médicale générale particulière (ex. : sclérose en plaques, accident vasculaire cérébral, hyperthyroïdie). Ce jugement est fondé sur les antécédents, l'examen physique ou les examens complémentaires.
  Lorsque l'épisode dépressif majeur et l'affection médicale générale coexistent mais que les symptômes dépressifs ne sont pas considérés comme la conséquence physiologique directe de l'affection médicale générale, le trouble de l'humeur primaire est codé sur l'Axe I (ex. : trouble dépressif majeur) et l'affection médicale générale est codée sur l'Axe III (ex. : infarctus du myocarde). A titre d'exemple, il en est ainsi lorsque l'on considère que l'affection médicale générale a eu pour conséquence physiologique la survenue d'un épisode dépressif majeur ou qu'il n'existe pas de relation étiologique entre l'épisode dépressif majeur et l'affection médicale générale.
  
  

• Trouble de l'humeur induit par une substance

  On distingue un trouble de l'humeur induit par une substance d'un épisode dépressif majeur du fait que l'on établit une relation étiologique entre la substance (ex. : une substance donnant lieu à abus, un médicament, une substance toxique) et la perturbation thymique : une humeur dépressive ne se manifestant qu'au cours d'un sevrage à la cocaïne sera diagnostiquée comme trouble de l'humeur induit par la cocaïne, avec caractéristiques dépressives, avec début au cours du sevrage.
  
  

• Démence

  Chez les personnes âgées, il est souvent difficile de déterminer si les symptômes cognitifs (ex. : désorientation, apathie, difficultés de concentration, perte de mémoire) sont mieux expliqués par une démence ou par un épisode dépressif majeur. Pour faire cette distinction, un examen médical soigneux, une exploration du début des troubles, l'évaluation de la séquence d'apparition des symptômes dépressifs et cognitifs, l'évolution de la maladie et la réponse au traitement. L'état prémorbide du sujet peut aider à différencier un épisode dépressif majeur d'une démence. Au cours d'une démence, on note habituellement un déclin progressif des fonctions cognitives alors que les sujets présentant un épisode dépressif majeur ont beaucoup plus souvent un état prémorbide relativement normal, un déclin brutal des fonctions cognitives étant associé à l'état dépressif.
  
  

• Épisodes maniaques avec humeur irritable, épisodes mixtes

  Il peut être difficile de distinguer les épisodes dépressifs majeurs avec humeur irritable au premier plan des épisodes maniaques avec humeur irritable ou des épisodes mixtes. Cette distinction nécessite une exploration soigneuse de la présence de symptômes maniaques. Si les critères d'un épisode dépressif à l'exception des 2 semaines habituellement exigées et ceux d'un épisode maniaque sont présents conjointement presque tous les jours, pendant au moins une semaine, il s'agit d'un épisode mixte.
  
  

• Déficit de l'attention/hyperactivité

  Une distractibilité et un seuil de tolérance à la frustration bas peuvent survenir à la fois au cours d'un trouble du déficit de l'attention/hyperactivité et d'un épisode dépressif majeur. Si les critères des 2 troubles sont remplis, un déficit de l'attention/hyperactivité doit être diagnostiqué en plus du trouble de l'humeur. Le clinicien doit cependant faire attention à ne pas diagnostiquer abusivement un épisode dépressif majeur chez des enfants présentant un déficit de l'attention/hyperactivité dont l'humeur est caractérisée par une irritabilité plutôt que par une tristesse ou une perte d'intérêt.
  
  

• Trouble de l'adaptation avec humeur dépressive

  On distingue un épisode dépressif majeur survenant en réponse à un traumatisme psychosocial d'un trouble de l'adaptation avec humeur dépressive car les troubles de l'adaptation ne répondent pas aux critères de l'épisode dépressif majeur.
  
  

• Deuil

  A la suite de la perte d'un être cher on doit porter un diagnostic de deuil plutôt que celui d'épisode dépressif majeur même si le nombre et la durée des symptômes répondent aux critères, sauf s'ils persistent pendant plus de 2 mois ou s'il existe une altération fonctionnelle marquée, des préoccupations morbides de dévalorisation, des symptômes psychotiques ou un ralentissement psychomoteur.
  
  

• Périodes de tristesse

  Enfin l'existence de périodes de tristesse fait partie intégrante de l'espèce humaine. On ne doit pas porter le diagnostic d'épisode dépressif majeur pour ces périodes si elles ne remplissent pas les critères de sévérité (c'est-à-dire 5 parmi les 9 symptômes), de durée (c'est-à-dire pratiquement toute la journée, presque tous les jours pendant au moins 2 semaines) et de souffrance ou d'altération fonctionnelles cliniquement significatives. Le diagnostic de trouble dépressif non spécifié est approprié pour les cas où l'humeur dépressive entraîne une altération fonctionnelle cliniquement significative mais sans répondre aux critères de durée ou de sévérité.
  
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