Benzodiazépines - anxiolytiques, hypnotiques : effets secondaires, ou indésirables

Chapitre II - Les effets indésirables, ou secondaires, des benzodiazépines

Source : Méthode Ashton, traduite, adaptée et actualisée par Neptune

Liste des effets indésirables d'une prise de benzodiazépines sur plus de 2 mois

 

• La sursédation
  
• La tolérance
  
• La dépendance
  
• Les interactions avec les autres produits psychoactifs
  
• Les troubles de mémoire
  
• Les effets stimulants paradoxaux
  
• Les dépressions et les émotions émoussées
  
• Apparition ou aggravation d'apnées obstructives du sommeil
  
• Augmentation du risque de maladies neuro-dégénératives : démence d'Alzheimer
  

Auxquels il faut ajouter, pour certaines personnes :

• Les effets indésirables chez les personnes âgées
  
• Les effets indésirables durant la grossesse
  
• L'abus récréatif des benzodiazépines
  

La sursédation

La sursédation est conséquente aux effets sédatifs et hypnotiques des benzodiazépines, et elle est liée à la dose.

Les symptômes incluent :

• de la somnolence,
  
• des troubles de concentration,
  
• un manque de coordination,
  
• une faiblesse musculaire,
  
• des étourdissements,
  
• de la confusion mentale.
  

Quand on absorbe des benzodiazépines le soir en tant que somnifères, l'effet sédatif peut durer jusqu'au lendemain et provoquer des symptômes de "gueule de bois", surtout dans le cas des préparations à élimination lente (Tableau 1). Cependant, la tolérance aux effets sédatifs se développe généralement au bout d'une semaine ou deux et les patients qui absorbent des benzodiazépines durant le jour se plaignent rarement de somnolence, bien que leur jugement et leur mémoire puissent être perturbés.

La sursédation persiste plus longtemps et se révèle plus importante chez les personnes âgées lesquelles sont sujettes à des chutes et à des fractures. Des états de confusion mentale aiguë sont apparus chez les personnes âgées même après l'absorption de faibles doses de benzodiazépines.

La sursédation de benzodiazépines contribue aux accidents survenus à la maison et au travail. Plusieurs études effectuées dans différents pays ont démontré qu'il existe un rapport significatif entre l'usage des benzodiazépines et les risques sérieux d'accident de la circulation. Les personnes qui absorbent des benzodiazépines devraient être prévenues des risques encourus lors de la conduite d'une automobile ou de l'opération d'une machine requérant de la vigilance.

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La tolérance

La tolérance aux multiples effets des benzodiazépines se développe lors de l'absorption régulière: la dose prescrite à l'origine produit progressivement moins d'effet et une plus forte dose est nécessaire pour obtenir à nouveau cet effet initial. C'est cette tolérance qui a souvent mené les médecins à augmenter la dose ou à ajouter une autre benzodiazépine, ce qui fait que certains patients consomment deux benzodiazépines à la fois.

Cependant, la tolérance à ces effets se manifeste à des différentes vitesses ainsi qu'à divers degrés.

La tolérance aux effets hypnotiques se développe rapidement et les enregistrements du sommeil ont prouvé que les phases du sommeil, y compris le sommeil profond (phase lente du sommeil) et le rêve (lequel est supprimé dès le début par les benzodiazépines), reviennent au niveau précédent le traitement au bout de quelques semaines d'absorption régulière de la benzodiazépine. Les consommateurs qui l'absorbent durant la journée pour traiter leur anxiété ne ressentent plus l'effet de somnolence au bout de quelques jours.

La tolérance aux effets anxiolytiques se développe plus lentement ; il y a peu de preuves que les benzodiazépines conservent leur efficacité au bout de quelques mois. En réalité, l'absorption à long terme d'une benzodiazépine peut même aggraver les troubles de l'anxiété. De nombreux patients estiment qu'au fil des années, les symptômes anxiolytiques augmentent graduellement malgré l'absorption régulière d'une benzodiazépine. Ainsi, des attaques de panique et une forme d'agoraphobie peuvent apparaître pour la première fois après des années d'absorption chronique.

Une telle aggravation des symptômes lors de l'absorption sur une longue période d'une benzodiazépine est certainement due à la tolérance aux effets anxiolytiques. Les symptômes de "sevrage" apparaissent donc même en cas de présence continuelle du médicament.

Cependant, la tolérance n'est pas toujours une réalité pour tous, car certains consommateurs chroniques déclarent parfois une efficacité persistante qui peut être due à la suppression des réactions au sevrage.

Quoiqu'il en soit, dans la plupart des cas, ces symptômes disparaissent progressivement suite à une réduction et à un sevrage réussis des benzodiazépines.

Parmi les 50 premiers patients qui ont participé à mon programme, 10 d'entre eux devinrent agoraphobes pour la première fois alors qu'ils absorbaient des benzodiazépines. Les symptômes d'agoraphobie ont diminué radicalement dans l'année du sevrage, même chez les patients qui étaient confinés chez eux, et aucun ne fut dans l'incapacité de poursuivre une activité du fait d'une l'agoraphobie au moment des visites de contrôle, soit sur une période qui s'étendit entre 10 mois et 3 ans et demi après le sevrage.

La tolérance aux effets anti-convulsifs des benzodiazépines les rend en général inadéquats pour contrôler  l'épilepsie sur une base régulière et permanente. La tolérance aux effets moteurs des benzodiazépines peut se développer à un degré remarquable au point que des personnes auxquelles on aura prescrit de fortes doses seront capables de se déplacer à bicyclette et de jouer à des jeux de ballon. Cependant, une tolérance complète aux effets sur la mémoire et la cognition ne semblent pas se produire. De nombreuses études indiquent qu'après le sevrage, ces fonctions restent troublées chez les consommateurs chroniques, subissant des rétablissements lents, bien que parfois incomplets.

La tolérance aux substances est un phénomène qui se développe avec l'usage chronique de beaucoup de drogues telles que l'alcool, l'héroïne, la morphine et le cannabis.

L'organisme répond à la présence continuelle de ces drogues par une série d'ajustements qui ont tendance à annuler les effets de celles-ci. Dans le cas des benzodiazépines, les changements compensatoires ont lieu dans les récepteurs GABA et de benzodiazépine, lesquels deviennent moins nombreux, ce qui fait que les actions inhibitrices du GABA et des benzodiazépines diminuent.

En même temps, il y a des changements dans les systèmes secondaires contrôlés par le GABA de manière à ce que l'activité des neurotransmetteurs excitables ait tendance à se restaurer. La tolérance aux différents effets des benzodiazépines varie entre individus - ceci étant probablement l'effet des différences de format neurologique et chimique intrinsèque, lesquels se reflètent dans les caractéristiques de la personnalité et de la susceptibilité au stress. Le développement de la tolérance est l'une des raisons pour laquelle les gens deviennent dépendants des benzodiazépines, et de développement du syndrome de sevrage décrit dans le chapitre suivant.

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La dépendance

Les benzodiazépines sont des drogues potentiellement intoxicantes: une dépendance psychologique et physique peut se développer à la suite d'une utilisation régulière et répétée, en quelques semaines ou en quelques mois. Il existe plusieurs types de dépendances, liés étroitement à la benzodiazépine.

La dépendance d'une dose thérapeutique prescrite

Les individus qui sont devenus dépendants de doses thérapeutiques de benzodiazépines ont habituellement plusieurs des caractéristiques suivantes :

• Ils ont absorbé des benzodiazépines prescrites en doses "thérapeutiques" (généralement faibles) pendant des mois ou des années.
  
• Ils ont éprouvé graduellement "le besoin" d'absorber des benzodiazépines afin de poursuivre des activités quotidiennes normales.
  
• Ils ont continué d'absorber des benzodiazépines bien que le but à l'origine de la prescription ait disparu.
  
• Ils éprouvent de la difficulté à arrêter l'absorption de la drogue ou d'en réduire le dosage à cause des symptômes de sevrage.
  
• S'ils utilisent une benzodiazépine à action-courte, ils développent des symptômes d'anxiété entre les doses ou éprouvent une envie pressante pour la dose suivante.
  
• Ils contactent leur médecin afin d'obtenir des ordonnances répétées.
  
• Ils deviennent anxieux si l'ordonnance renouvelée n'est pas préparée assez rapidement. Ils peuvent transporter leurs cachets sur eux tout le temps et prendre une dose supplémentaire au besoin, avant un événement troublant anticipé ou une nuit passée dans un lit étranger.
  
• Ils peuvent avoir augmenté leur dose depuis leur première ordonnance médicale.
  
• Ils peuvent présenter des symptômes d'anxiété, de panique, d'agoraphobie, d'insomnie et une augmentation des symptômes physiques malgré l'absorption continuelle de benzodiazépines.
  

Le nombre de personnes dans le monde entier qui consomment des benzodiazépines est innombrable.
Par exemple, près de 11% de la population américaine actuelle lors d'un sondage de 1990, a déclaré avoir absorbé des benzodiazépines l'année précédente. En France, 13 % de la population a consommé au moins une fois une benzodiazépine pendant l'année.

Environ 2% de la population adulte américaine, soit 4 millions, semblent avoir absorbé des benzodiazépines hypnotiques ou des tranquillisants régulièrement pendant 5 ou 10 ans et même plus.

Des statistiques semblables se retrouvent aussi en Grande-Bretagne, dans presque toute l'Europe et dans certains pays asiatiques. Une portion élevée de ces usagers à long terme doit être au moins dépendante à un certain degré. Combien le sont exactement n'est pas facile à déterminer ! Cela dépend jusqu'à un certain point de la manière dont on définit la dépendance. Cependant, beaucoup d'études ont indiqué qu'entre 50 et 100 pour cent des consommateurs à usage prolongé ont de la difficulté à arrêter les benzodiazépines, à cause précisément des symptômes de sevrage.

En France, tous les records sont battus et la prévention est la dernière à s'être mise en route : 30 % des femmes de plus de 65 ans sont dépendantes au benzodiazépines, et les autres classes d'âge ne sont pas en reste. Nous avons établi en 2017 des statistiques pour la France, montrant que malgré une légère diminution globale, la consommation reste 5 fois plus élevée qu'au Royaume-Uni, et n'a pas diminué pour les benzodiazépines à demi-vie courte.

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La dépendance d'une dose prescrite élevée

Une minorité de patients qui ont commencé à absorber des benzodiazépines prescrites commence à réclamer des doses de plus en plus élevées.

Au début, ils peuvent persuader leur médecin d'augmenter le nombre des ordonnances mais ayant atteint les limites prescrites, ils peuvent contacter plusieurs médecins ou hôpitaux afin d'en obtenir une réserve.
Parfois ce groupe cumule l'usage abusif ou impropre d'une benzodiazépine avec la consommation excessive d'alcool. Les patients qui se classent dans cette catégorie ont tendance à être très anxieux, déprimés et peuvent éprouver des difficultés en ce qui concerne leur personnalité. Ils peuvent avoir aussi un passé avec un usage abusif d'un autre sédatif ou d'alcool. Ils n'utilisent pas spécialement des drogues illégales mais peuvent obtenir des benzodiazépines dites de 'rue' si les autres ressources échouent.

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Les interactions avec les autres médicaments

Les benzodiazépines créent une dépendance aux autres médicaments à action sédative incluant les hypnotiques, quelques antidépresseurs, ex: l'amitriptyline [Elavil], la doxépine [Adapine, Sinéquan], les tranquillisants principaux ou les neuroleptiques, ex: la prochlorpérazine [Compazine], la trifluopérazine [Stélazine], les anticonvulsifs, ex: le phénobarbital, la phénytoïne [Dilantin], la carbamazépine [Atrétol, Tégrétol], les sédatifs antihistaminiques, ex: la diphénhydramine [Bénadryl], la prométhazine [Phénergan], les opiacés, ex: l'héroïne, la morphine, la mépéridine et surtout l'alcool. Les patients qui consomment des benzodiazépines devraient être prévenus de ces interactions. Si une surdose de sédatifs est absorbée, les benzodiazépines peuvent augmenter le risque de mortalité.

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Les troubles de mémoire

Les benzodiazépines ont longtemps été reconnues comme étant la cause d'amnésie, un effet qui se produit lorsqu'on absorbe ces médicaments pour une prémédication avant une opération chirurgicale majeure ou lors de procédures chirurgicales mineures. La perte de mémoire des événements désagréables est un effet bienvenu dans ce cas. Dans ce but on administrera par voie intraveineuse une assez importante dose unique et une benzodiazépine à effet de courte durée, comme le midazolam.

Les quantités orales prescrites des benzodiazépines en cas d'insomnie ou d'anxiété peuvent aussi causer des troubles de mémoire. L'acquisition d'information récente est déficiente, à cause, en partie, du manque de concentration et d'attention. En plus, ces produits causent un déficit spécifique de la mémoire "épisodique", c'est-à-dire le souvenir d'événements récents, les circonstances dans lesquelles ils sont survenus et leur séquence dans le temps. Au contraire, les autres fonctions de la mémoire comme la mémorisation des mots, l'habilité à se souvenir d'un numéro de téléphone pendant quelques secondes ainsi que les souvenirs lointains ne sont pas touchés. Les troubles de mémoire épisodiques peuvent à l'occasion causer des trous de mémoire ou des pertes complètes de mémoire, mieux connus sous le nom de "black-out". Certains pensent que dans certaines situations, de tels trous de mémoire sont responsables d'attitudes atypiques comme le vol à l'étalage.

Les benzodiazépines sont souvent prescrites en cas de crises aiguës liées à des graves traumatismes. Sur le moment, elles peuvent apporter un soulagement immédiat aux gens lors d'une catastrophe, mais si elles sont utilisées pendant plus de quelques jours, elles peuvent empêcher l'ajustement psychologique normal à de tels traumatismes. Dans le cas d'une grande perte ou d'un deuil, elles peuvent entraver le processus normal de guérison lequel peut rester irrésolu durant des années. Dans d'autres cas d'anxiété, dont le trouble panique et d'agoraphobie, les benzodiazépines peuvent entraver l'apprentissage de stratégies alternatives, incluant le traitement du comportement cognitif.

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Les effets stimulants paradoxaux

Parfois, les benzodiazépines causent à l'approche du sommeil une excitation paradoxale accompagnée d'un accroissement d'anxiété, d'insomnie, de cauchemars, d'hallucinations et d'une augmentation de crises chez les épileptiques.

Des crises de rage et de comportements violents y compris des agressions, voire même des homicides, ont été enregistrés principalement après l'administration par voie intraveineuse, mais parfois aussi orale.

À moindre échelle, des états d'irritabilité et querelleurs sont beaucoup plus fréquents et sont souvent rapportés par les patients ou par leurs proches. De telles réactions sont similaires à celles provoquées quelquefois par l'alcool. Elles sont plus fréquentes chez les individus anxieux et agressifs, les enfants et les personnes âgées. Elles sont peut-être dues à la libération ou à l'inhibition des tendances comportementales normalement supprimées par les normes sociales. Des cas de "bébés battus", de "femmes battues" et "de coups portés sur des grands-mères" ont été attribués à l'usage des benzodiazépines.

De nombreux exemples dramatiques sont donnés dans l'ouvrage Psychotropes, l'enquête - La face cachée des antidépresseurs, tranquilisants, somnifères - Guy Hugnet , de 2012. Dans ces exemples, des personnes sous l'emprise de benzodiazépines commettent des crimes "inexplicables" et parfois n'ont même plus le souvenir de leurs actes dès le lendemain.

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Les dépressions et les émotions émoussées

Les consommateurs à long terme d'une benzodiazépine tels que les alcooliques et les patients dépendants des barbituriques, sont souvent déprimés et leur dépression peut seulement apparaître pour la première fois que lors d'une absorption prolongée. Les benzodiazépines peuvent à la fois causer ou aggraver la dépression, possiblement en réduisant la production cérébrale des neurotransmetteurs telles que la sérotonine et la norépinéphrine. Cependant, l'anxiété et la dépression sont souvent associées et les benzodiazépines sont fréquemment prescrites pour traiter l'anxiété et la dépression en même temps.

Quelquefois, chez de tels patients, les drogues semblent précipiter leur tendance au suicide. Parmi les 50 premiers patients qui ont participé à mon programme de sevrage (Rapport en 1987), dix d'entre eux avaient absorbé des surdoses de médicaments réclamant une hospitalisation, alors qu'ils suivaient un traitement chronique d'une benzodiazépine. Seulement deux avaient eu un passé lié à une maladie dépressive avant qu'on leur prescrive des benzodiazépines. La dépression s'estompa chez ces patients après le sevrage et aucun ne prit d'éventuelles surdoses durant la période de 10 mois à 3½ ans qui suivit la période de sevrage. En 1988, le Committee on Safety of Medicines de la Grande-Bretagne recommanda que "les benzodiazépines ne soient pas absorbées seules pour traiter la dépression ou l'anxiété associée à la dépression. Chez de tels patients cela pourrait précipiter leur tendance au suicide."

"L'anesthésie émotionnelle", l'incapacité de ressentir du plaisir ou de la peine est une des plaintes les plus communes chez les consommateurs d'une benzodiazépine sur une longue période . De tels coups émotionnels sont liés probablement à l'effet inhibiteur des benzodiazépines sur l'activité des centres émotionnels au niveau du cerveau. Souvent, ces mêmes anciens consommateurs d'une benzodiazépine sur une longue période regrettent amèrement leur manque de réactions émotionnelles face aux membres de leur famille - enfants et époux ou conjoints - durant la période pendant laquelle ils absorbaient les médicaments. L'usage chronique d'une benzodiazépine peut briser l'harmonie domestique voire même briser des mariages.

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Apparition ou aggravation d'apnées obstructives du sommeil

Cet effet n'était pas encore découvert dans la méthode Ashton. Les personnes prenant des benzodiazépines se plaignent souvent d'un réveil difficile malgré un endormissement brutal dans le cas des hypnotiques. Fatigue et somnolence pendant la journée, témoignent aussi d'une qualité de sommeil perturbée. Outre l'absence du sommeil paradoxal, le sommeil de type I et le sommeil profond sont perturbés par l'apparition ou l'aggravation des apnées obstructives : le relâchement du tonus musculaire qu'imposent les benzodiazépines, favorise l'obstruction du pharynx, surtout lorsque l'on dort sur le dos. Un ronfleur léger devient, sous benzodiazépines, comme lors de la prise d'alcool le soir, un ronfleur important, avec interruptions aggravées de la respirations.

De ce fait, le médicament censé aider le sommeil, le perturbe et diminue son efficacité.
Sources :  Syndrome d'apnée du sommeil de l'adulte, S.H. Onen

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Augmentation significative du risque de démence d'Alzheimer

L'Agence Nationale de Sécurité des Médicaments et produits de Santé (ANSM, France) relève depuis fin 2012 l'augmentation claire du risque de démence d'Alzheimer, qui a motivé, enfin, sa tardive prise de position sur les benzodiazépines.
"L’étude « Benzodem », dirigée par le Pr. Bernard Bégaud, récemment publiée, ainsi que des résultats préliminaires des travaux réalisés par le Pr. Christophe Tzourio issus des sujets participant à l’étude des Trois-Cités. L’étude « Benzodem » confirme l’existence, dans la population française vivant à domicile, d’une association entre la prise de benzodiazépines et le risque de démence chez les personnes âgées de plus de 65 ans. Ces résultats sont cohérents et convergents avec les données préliminaires de l’étude des « 3C ». Ces données restent à finaliser mais suggèrent un signal qui englobe non seulement les benzodiazépines mais plus largement l’ensemble des médicaments psychotropes. Les données disponibles ne permettent pas d’établir une relation entre la dose, la durée et l’effet."

Source : Avis 2012 de l'ANSM sur les benzodiazépines ; Etude Benzodem, 2012, Sophie Billioti de Gage, interne, Pr Bernard Bégaud, Fabienne Bazin, , Pr Hélène Verdoux,  Pr Jean-François Dartigues, Karine Pérès, Tobias Kurth, Dr de recherche, Pr Antoine Pariente.
En l'occurence, le risque est augmenté de 50 à 60 % environ. Les prévalences moyennes d'Alzheimer dépendent de l'âge, et sont données dans l'article spécialisé "démence d'Alzheimer".

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Les effets indésirables chez les personnes âgées

Le système nerveux central des gens plus âgés est plus affecté par les effets dépressants des benzodiazépines que celui des personnes plus jeunes. Les benzodiazépines peuvent causer de la confusion, de l'amnésie, de l'ataxie (perte d'équilibre), des maux de cœur et de la pseudo-démence (souvent attribué par erreur à la maladie d'Alzheimer) chez les personnes âgées et devraient être évités le plus possible. Ceci est du principalement au fait qu'elles métabolisent les médicaments d'une façon moins efficace que les personnes plus jeunes. L'effet de ces médicaments dure donc plus longtemps formant une accumulation résiduelle plus importante à l'utilisation régulière. Cependant, avec la même concentration sanguine, les effets dépressifs des benzodiazépines augmentent chez les gens âgés; possiblement parce qu'ils ont moins de cellules au cerveau et moins de capacités cérébrales à les régénérer que les personnes plus jeunes.

Il est donc généralement conseillé d'utiliser chez les gens âgés la moitié de la dose prescrite généralement pour les adultes. L'utilisation doit aussi être de courte durée seulement 2 semaines à peine. De plus, les benzodiazépines sans métabolites actifs (i.e. oxazépam [Serax, Séresta], témazepam [Restoril]) sont mieux tolérées que les métabolites à élimination lente (i.e. chlordiazépoxide [Librium], nitrazépam [Mogadon]). Des concentrations équivalentes des différentes benzodiazépines sont approximativement les mêmes chez les personnes âgées et les plus jeunes (Tableau 1).

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Les effets indésirables durant la grossesse

Les benzodiazépines traversent le placenta et si elles sont absorbées régulièrement par la mère en fin de grossesse, même en dosages thérapeutiques, elles peuvent provoquer des complications néonatales. Le fœtus et le nouveau-né métabolisent très lentement les benzodiazépines et des quantités appréciables peuvent être détectées chez l'enfant jusqu'à deux semaines après sa naissance, se traduisant par "le syndrome de l'enfant flottant", dans le manque de tonus musculaire, une hypersédation et un échec à l'allaitement. Des symptômes de sevrage consistant en de l'hyperexcitabilité, des cris perçants et des difficultés d'allaitement ou d'alimentation peuvent se développer au bout de deux semaines.

En doses thérapeutiques, les benzodiazépines semblent causer peu de risque de malformations congénitales majeures. Cependant, l'usage chronique maternel peut entraver la croissance intra-utérine du fœtus et retarder le développement du cerveau. Plus tard, il existe une inquiétude grandissante chez ces enfants qu'ils soient prédisposés à des troubles d'attention, d'hyperactivité, à des difficultés d'apprentissage ainsi qu'à tout un spectre de troubles autistiques.

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L'abus récréatif des benzodiazépines

L'abus récréatif des benzodiazépines est un problème sans cesse grandissant. Une large proportion, entre 30 et 90 pour cent, de personnes qui abusent de l'usage des drogues multiples à travers le monde utilisent aussi des benzodiazépines. Celles-ci sont utilisées dans ce cas afin d'augmenter le "kick" obtenu par les drogues illicites, en particulier les opiacés et aussi afin d'alléger les symptômes de dépendance dus à l'abus d'autres drogues comme les opiacés, les barbituriques, la cocaïne, les amphétamines et l'alcool. Les personnes auxquelles on a administré des benzodiazépines lors d'une désintoxication à l'alcool peuvent en devenir dépendant et en abuser illicitement et elles peuvent sombrer à nouveau dans l'alcool. De temps en temps, on utilise de fortes doses de benzodiazépines pour obtenir un "high".

L'usage récréatif dans différents pays, du diazépam, de l'alprazolam, du lorazépam, du témazepam, du triazolam, du flunitrazépam et autres a été remarqué. Habituellement, ces drogues sont prises oralement, souvent par doses beaucoup plus élevées que celles administrées en thérapie, ex: 100mg de diazépam ou son équivalent par jour, mais certains patients s'injectent les benzodiazépines par voie intraveineuse. Ces consommateurs de fortes doses développent un degré de tolérance élevé aux benzodiazépines et, bien qu'ils puissent utiliser ces drogues de façon intermittente, ils en deviennent dépendants. La désintoxication de ces patients peut présenter des difficultés dues aux réactions sévères de dépendance et à la présence de convulsions.

L'usage prolongé des benzodiazépines touche quelques centaines de milliers de personnes aux États-Unis et en Europe de l'Ouest et semble s'accroître. Il est aberrant de constater qu'une ordonnance médicale très élevée en benzodiazépines conduit à leur omniprésence dans les foyers, les rendant trop abordables. De plus, sans aucun doute, cela facilite leur entrée sur la scène des drogues illégales; leurs sources d'approvisionnement sont présentement de fausses ordonnances médicales volées dans des pharmacies ou importées illégalement.

>> Chapitre suivant : 3. Le danger d'un sevrage brutal

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